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1、心電圖STT改變的臨床問題及心電圖講課目錄１.?。樱远魏停圆ǜ淖兊碾娚砘A(chǔ)2.ＳＴ段和Ｔ波改變的形態(tài)學(xué)3.正常變異的ＳＴ段和Ｔ波4. 缺血性ＳＴＴ改變5.非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的ＳＴ段及Ｔ波改變小結(jié)一、ＳＴ段和Ｔ波改變的電生理基礎(chǔ)（一）?。樱远胃淖兊碾娚砘A(chǔ)（二）?。圆ǜ淖兊碾娚砘A(chǔ)ＳＴ段的移位的機(jī)制可能與心內(nèi)膜和心外膜之間復(fù)極電位梯度有關(guān)（圖１）正常情況下，心外膜層心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位有明顯的切跡或稱“鋒電位和穹隆”。該切跡位于動(dòng)作電位１相，主要由ｌｔｏ介導(dǎo)的外向鉀電流形成。心外膜層心肌細(xì)胞的ｌｔｏ電流明顯強(qiáng)
2、于心內(nèi)膜層，右室心外膜層心肌細(xì)胞的ｌｔｏ電流明顯強(qiáng)于左室心外膜層。心內(nèi)膜層與心外膜層之間的這種電位差異產(chǎn)生跨壁電流梯度，典型表現(xiàn)為Ｊ點(diǎn)抬高。動(dòng)作電位１相外向電流凈增加的因素可降低心外膜層動(dòng)作電位的穹隆幅度，但心內(nèi)膜層不降低，結(jié)果形成電壓梯度。電壓梯度在心電圖則表現(xiàn)為ＳＴ段抬高。在動(dòng)作電位１相，增加的外向電流的因素包括通道開放劑和鈉通道阻滯劑心外膜層心肌細(xì)胞的ｌｔｏ電流較心內(nèi)膜層心肌細(xì)胞降低時(shí)，則在體表心電圖表現(xiàn)為Ｊ點(diǎn)和ＳＴ段抬高，其與緩慢心率時(shí)的早復(fù)極有關(guān)，形成凹面向下形ＳＴ段抬高。同理心內(nèi)膜層心肌細(xì)胞的ｌｔｏ電流較心外
3、膜層心肌細(xì)胞降低時(shí)，表現(xiàn)為ＳＴ段壓低。慢性冠狀動(dòng)脈供血不足使心肌缺血時(shí)，由于供氧受限，有氧分解過程受到限制，為了滿足心肌收縮的需要，必須增加糖原的無氧分解；但無氧分解過程中必然大量耗去心肌中的糖原儲(chǔ)備，因而心肌必將自細(xì)胞外液中攝取更多的糖作為代償。伴隨著葡萄糖的攝入，大量鉀離子也自細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)的鉀離子濃度升高，增加心肌細(xì)胞內(nèi)外液之間鉀離子濃度的差距。心肌細(xì)胞內(nèi)外鉀離子濃度是維持心肌細(xì)胞膜極化狀態(tài)的一個(gè)最重要因素，當(dāng)心肌細(xì)胞內(nèi)外鉀離子濃度的差距異常增高時(shí)，在心電圖上便表現(xiàn)為ＳＴ段壓低。其原理是當(dāng)心肌內(nèi)外鉀離
4、子差距異常升高時(shí)，胞膜出現(xiàn)“過度極化”狀態(tài)，輕度缺血的心肌部位于靜止時(shí)極化電位的升高，使等電位線（ＴＰ段）升至０線以上；當(dāng)心肌完全除極時(shí)，缺血部位與正常部位之間不再有電位差存在，等電位線（ＳＴ段）降回到０線水平，因而在一些導(dǎo)聯(lián)上便表現(xiàn)為ＳＴ段降低。當(dāng)冠狀動(dòng)脈痙攣引起心肌嚴(yán)重缺血時(shí)，心肌的胞膜損傷便與上述的情況不同。它不僅有代謝的改變，更重要的是部分胞膜喪失了維持細(xì)胞內(nèi)外鉀離子差距的能力，因而使鉀離子自細(xì)胞外逸。為了維持細(xì)胞內(nèi)外滲透壓的平衡，一方面有鉀離子自細(xì)胞外逸，另一方面相應(yīng)數(shù)量的鈉離子滲入細(xì)胞內(nèi)，其心電圖表現(xiàn)便與上
5、述的輕度心肌缺血相反。因?yàn)?，?dāng)細(xì)胞內(nèi)外的鉀離子差距縮小時(shí)，該部分心肌的極化，即由于未受損部分心肌的極化程度較缺血部分心肌高，便產(chǎn)生了“損傷電流”，使ＳＴ段相對(duì)地升高。這些分析可闡明勞累型心絞痛與變異型心絞痛時(shí)心電圖上ＳＴ變化不同的發(fā)生機(jī)制。ＳＴ段在心電向量圖上，從ＱＲＳ環(huán)的終點(diǎn)（Ｊ點(diǎn)）到Ｔ環(huán)的起點(diǎn)，即為ＳＴ向量，多數(shù)成人的ＳＴ向量電位較小，表現(xiàn)為ＱＲＳ環(huán)的起點(diǎn)（０點(diǎn)）與Ｐ環(huán)的起點(diǎn)（Ｅ點(diǎn)）在同一點(diǎn)上，ＱＲＳ環(huán)完全閉合，顯示不出ＳＴ向量。但也有少數(shù)正常成人（特別是瘦高男性）可出現(xiàn)ＳＴ向量，表現(xiàn)為ＱＲＳ環(huán)不閉合。（二） Ｔ波改
6、變的電生理基礎(chǔ)在單個(gè)心肌細(xì)胞電活動(dòng)中，首先開始除極的部位，最先復(fù)極，這樣必然產(chǎn)生一個(gè)與ＱＲＳ波群相反的Ｔ波。然而心室肌的復(fù)極與單個(gè)心室肌細(xì)胞的復(fù)極進(jìn)展極不相同。心室肌復(fù)極與傳導(dǎo)系統(tǒng)無關(guān)，而與心肌的溫度差及心肌所承受的壓力差等因素有密切關(guān)系，故晚除極的心外膜下心肌先復(fù)極，然后按順序向心內(nèi)膜進(jìn)行。復(fù)極過程產(chǎn)生一系列電偶，即電穴在前，電源在后，電偶的方向由心內(nèi)膜指向心外膜，這便與心室肌除極時(shí)電偶方向相同，在心電圖上表現(xiàn)為在ＱＲＳ波群及以該波為主的導(dǎo)聯(lián)上，Ｔ波是直立的。Ｔ波為心室的復(fù)極波，相當(dāng)于心室動(dòng)作電位曲線中的“３”時(shí)相?！?/p>
7、３”時(shí)相（快速?gòu)?fù)極末期）是繼平臺(tái)期之后的晚期快速?gòu)?fù)極時(shí)相。該期膜電位復(fù)極快速直達(dá)靜息電位水平，完成復(fù)極過程，占時(shí)１００～１５０ｍｓ形成的機(jī)制為在平臺(tái)期后期Ｃａ２＋（及小部分Ｎａ＋）的慢通道失活關(guān)閉，Ｃａ２＋內(nèi)流停止，膜電位下降，Ｋ＋通過Ｋ＋通道（ｉｋ，ｉｘ通道）外流，ｉｋ通道的Ｋ＋外流比較恒定且較少，而ｉｘ通道的Ｋ＋外流隨著其內(nèi)向整流作用，即當(dāng)膜電位愈接近Ｋ＋平衡電位（－９０ｍＶ）時(shí)，就愈促使Ｋ＋外流，因而復(fù)極速度加快，直至恢復(fù)到靜息膜電位水平（－９０ｍＶ）心室肌的復(fù)極過程與除極過程不同，它不是一個(gè)快速的電激動(dòng)過程，與心
8、臟傳導(dǎo)系統(tǒng)無密切聯(lián)系，而是心室肌細(xì)胞內(nèi)外大量的帶電荷的離子進(jìn)行轉(zhuǎn)移的過程，這種帶電荷的離子轉(zhuǎn)移使心肌產(chǎn)生電位改變。，心肌在激動(dòng)過程中產(chǎn)生的電力在一個(gè)空間里變化著，因此復(fù)極和除極一樣，也可用一個(gè)空間心電向量環(huán)———Ｔ環(huán)來表示。這個(gè)Ｔ環(huán)經(jīng)過“兩次投影”，便形成了心電圖上的Ｔ波。除極是瞬間的極劇烈的電位變化，而復(fù)極是相對(duì)緩
