最新心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料.ppt

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1、最新心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料心臟外科危重癥監(jiān)護(hù)室主要收治心臟和大血管手術(shù)后的患者，這類患者在術(shù)中大多需要體外循環(huán)支持。由于心臟本身的病理改變，加之體外循環(huán)對(duì)機(jī)體的損害及手術(shù)本身的影響，患者在術(shù)后病情復(fù)雜、危重且變化迅速，需要進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和護(hù)理。一、體外循環(huán)3．CPB的灌注方法由于體溫每減低1℃，代謝率降低7％，所以在低溫下(溫度為25～32℃)可以用相對(duì)低一些的灌注流量以保障機(jī)體代謝的需要。近年研究發(fā)現(xiàn)，常溫灌注更符合人體生理?xiàng)l件，尤其用持續(xù)的含血灌注,心肌保護(hù)效果更好。(四)CPB對(duì)機(jī)體的影響施行心臟直視手術(shù)必須阻斷心臟循環(huán)才能提供無(wú)血手術(shù)野，

2、但由于CPB不符合正常生理要求，因此會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定的損害。有些因素會(huì)增加體外循環(huán)的損害，因素之一是體外循環(huán)的時(shí)間，大多數(shù)成人超過(guò)3h就可發(fā)生器官結(jié)構(gòu)和功能的損害，如果超過(guò)4h，則損害的程度明顯增加。另一因素是年齡，新生兒體外循環(huán)后器官功能更易受到損傷，而年老者特別是原有腎功能不全者也表現(xiàn)出對(duì)體外循環(huán)轉(zhuǎn)流很差的耐受性。1．對(duì)大腦的影響CPB引起的大腦損傷原因主要有：①體外循環(huán)中的氣栓或庫(kù)血中的微栓栓塞；②體外循環(huán)時(shí)長(zhǎng)時(shí)間灌注流量過(guò)低，長(zhǎng)時(shí)間低血壓造成腦組織灌注不足，腦供血供氧不足；③上腔靜脈回流受阻，致使腦靜脈壓增高，腦細(xì)胞壓迫受損；④有腦血管疾病、高齡、糖

3、尿病、高血壓等，為腦損害的易發(fā)因素，隨著灌注時(shí)間的延長(zhǎng)，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率增加，血液破壞增加，灌注中空氣和顆粒栓塞的可能性增大。并發(fā)腦組織損傷的主要表現(xiàn)為術(shù)后病人不清醒或延遲清醒，或清醒后又進(jìn)入昏迷，并有四肢頻繁的抽搐或偏癱。栓塞后可出現(xiàn)局部神經(jīng)的定位癥狀。中樞神經(jīng)功能不全的征象還包括情感方面的變化，記憶障礙，定向力障礙，譫妄、失眠、興奮、抑郁、兒童噩夢(mèng)等。2．CPB對(duì)心臟的影響CPB引起心臟損害的原因有：①在心臟停搏手術(shù)期間，心肌氧代謝，大量乳酸堆積，ATP減少，細(xì)胞內(nèi)酸中毒，細(xì)胞腫脹，因此心肌順應(yīng)性比術(shù)前差，明顯影響心肌收縮功能；②由于手術(shù)中體液成分的

4、改變及電解質(zhì)酸堿平衡的改變，術(shù)后可發(fā)生嚴(yán)重的心律失常；③有些病人與心肌再灌注損傷有關(guān)，缺血心肌恢復(fù)供血供氧后產(chǎn)生大量氧自由基，它可以破壞心肌細(xì)胞的細(xì)胞膜，促使蛋白變性并影響各種酶的活性。臨床主要表現(xiàn)為低心排血量綜合征(血壓低，末梢涼，尿量少)及嚴(yán)重的心律失常。3．CPB對(duì)肺的影響CPB引起肺損害的原因有：①CPB使血液稀釋，血液的膠體滲透壓明顯低于正常值，使組織疏松的肺容易發(fā)生肺間質(zhì)水腫，②CPB后全身炎癥反應(yīng)造成肺血管內(nèi)皮損傷，血管通透性增加，加重水腫；③來(lái)自CPB管路、手術(shù)臺(tái)和機(jī)體炎癥反應(yīng)等產(chǎn)生的各種微粒物質(zhì)均可以栓塞肺的毛細(xì)血管網(wǎng)，同時(shí)也造成肺血管內(nèi)皮

5、的損傷；臨床主要表現(xiàn)為氧分壓低，氧飽和度下降。4．CPB對(duì)腎臟的影響CPB非生理性灌注可改變腎血流分布，而微栓塞、血細(xì)胞破壞釋放血管活性物質(zhì)和低溫等，均可減少腎血流，增加腎血管阻力，減少腎小球?yàn)V過(guò)率和尿量。長(zhǎng)時(shí)間的低血壓、低流量、酸中毒和嚴(yán)重溶血釋放出大量游離血紅蛋白等諸因素，更加影響腎的排泄功能，甚至引起腎功能衰竭。臨床主要表現(xiàn)為少尿，血尿素氮和肌酐濃度增高。二、體外循環(huán)術(shù)后病人的接收（一）接受術(shù)后病人前的準(zhǔn)備1、備床（1）鋪好麻醉床，床上備齊氣囊、氧氣袋、注射泵、輸液桿。（2）床頭面罩與供氧管道連接，供氧濕化瓶?jī)?nèi)加適量注射用水。（3）床旁備齊止血鉗一把、

6、無(wú)菌敷料兩塊、約束帶、延長(zhǎng)管、儲(chǔ)尿瓶、手電筒、聽(tīng)診器、肛溫套膜等放在合適位置，用時(shí)易取。2、準(zhǔn)備呼吸機(jī)、監(jiān)測(cè)儀、除顫儀、負(fù)壓吸引裝置、血?dú)夥治鰞x。（1）備好合適類型的呼吸機(jī)，接通電源、氣源（氧和壓縮空氣），呼吸機(jī)濕化裝置加適量注射用水，檢試并設(shè)置各種參數(shù)及報(bào)警上下限，用模擬肺檢查呼吸機(jī)并確保運(yùn)轉(zhuǎn)正常無(wú)故障。（2）監(jiān)測(cè)儀檢查電源線，接通電源并檢試有無(wú)故障，調(diào)節(jié)好圖像，設(shè)定參數(shù)及報(bào)警上下限。心電監(jiān)測(cè)連接電極片，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)及中心靜脈監(jiān)測(cè)連接好已肝素水沖管的無(wú)菌換能器。（3）除顫儀接通電源，試行充電放電，檢試儀器內(nèi)直流電是否充足，連接好心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)線。（3）除顫儀接通電

7、源，試行充電放電，檢試儀器內(nèi)直流電是否充足，連接好心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)線。（4）負(fù)壓吸引裝置，接通電源檢試有無(wú)故障，調(diào)節(jié)合適的壓力參數(shù)，備好型號(hào)適宜的一次性吸痰管、無(wú)菌注射用水及無(wú)菌手套。（5）模擬好血?dú)夥治鰞x，檢查電量，準(zhǔn)備好血?dú)鉁y(cè)試片。3、藥品、液體準(zhǔn)備。（1）根據(jù)病情，必要時(shí)配好多巴胺、鹽酸腎上腺素等藥物備用。（2）準(zhǔn)備好可能使用的藥品、液體，包括各類血管活性藥物、鎮(zhèn)靜止痛藥物、止血藥物、抗心律失常藥物等。4、準(zhǔn)備好特護(hù)記錄單及收集血、尿標(biāo)本的容器。（二）接受術(shù)后病人的程序1、將氣管插管連接呼吸機(jī)，打開(kāi)濕化，觀察病人雙側(cè)胸廓起伏運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，聽(tīng)診雙側(cè)呼吸音有無(wú)異

8、常，察看氣管插管深度，檢查呼吸機(jī)預(yù)設(shè)參數(shù)與病人數(shù)據(jù)是