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1、慢性阻塞性肺疾病診治指南COPD的定義COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展。與肺部對有害顆?；蛴泻怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。定義強調(diào)：以氣流受限代替以往的氣道阻塞COPD患者氣道異常主要由炎癥反應(yīng)引起。除煙草外，其他多種微粒也可引起COPD。氣流受限的確定肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1<80%預(yù)計值，且FEV1/FVC<70%，表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多年存在；但不是所有咳嗽、咳痰癥狀者均會發(fā)展為COPD。少數(shù)患者僅有不可逆氣流受
2、限改變而無慢性咳嗽、咳痰癥狀。COPD發(fā)病機理（一）尚未完全明了。目前普遍認(rèn)為以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征。肺內(nèi)不同部位有肺巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（尤其是CD8+）和中性粒細(xì)胞增加。激活的炎癥細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，如LTB4、IL-8、TNF-α等破壞肺的結(jié)構(gòu)和/或促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。COPD發(fā)病機理（二）除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化與抗氧化失衡在COPD發(fā)病中也起重要作用。吸入有害顆?；驓怏w可導(dǎo)致肺部炎癥。吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損害肺臟。COPD病理學(xué)改變（一）COPD特征性的病理學(xué)改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實
3、質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)。在中央氣道-氣管、支氣管及內(nèi)徑大于2-4mm的細(xì)支氣管，炎癥細(xì)胞浸潤表層上皮；粘液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使粘液分泌增加。COPD病理學(xué)改變（二）在外周氣道——內(nèi)徑小于2mm的小支氣管和細(xì)支氣管內(nèi)，慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過程反復(fù)循環(huán)發(fā)生。修復(fù)過程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理改變造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞。COPD病理學(xué)改變（三）COPD典型的肺實質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張破壞。病情較輕時，這些破壞發(fā)生于肺的上部區(qū)域，病情發(fā)展，可彌漫分布于全肺，并有肺毛細(xì)
4、血管床的破壞。由于遺傳因素或炎癥細(xì)胞和介質(zhì)的作用，肺內(nèi)源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，是肺氣腫性肺破壞的主要機制，氧化作用和其它炎癥后果也起作用。COPD病理學(xué)改變（四）COPD肺血管的改變以血管壁的增厚為特征，這種增厚始于疾病的早期。內(nèi)膜增厚是最早的結(jié)構(gòu)改變，接著出現(xiàn)平滑肌增加和血管壁炎癥細(xì)胞浸潤。COPD加重時，平滑肌、蛋白多糖和膠原的增多進(jìn)一步使血管壁增厚。COPD病理生理炎癥→粘液高分泌→纖毛功能失調(diào)→氣流受限→肺過度充氣→氣體交換異?！蜛高壓→肺心病↓缺氧、CO2潴留→呼吸衰竭呼氣氣流受限是COPD病理生理改變的標(biāo)志，是疾病診斷的關(guān)
5、鍵。肺泡附著的破壞，使小氣道維持開放的能力受損，但這在氣流受限中所起的作用較小。COPD的危險因素一、個體因素1α1-抗胰蛋白酶缺乏2支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性二、環(huán)境因素1吸煙2職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)3空氣污染4感染5社會經(jīng)濟(jì)地位COPD的臨床表現(xiàn)一、癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難喘息和胸悶其他癥狀COPD的臨床表現(xiàn)二、病史吸煙史職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史家族史發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)慢性肺原性心臟病史COPD的臨床表現(xiàn)三、體征早期不明顯，隨著疾病進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸，呼吸淺快，輔助肌參與呼吸運動，縮唇呼吸，前傾坐位，紫紺，肝大，水腫等。肺叩診過清音，
6、心濁音界縮小，肝界降低。雙肺呼吸音減低、呼氣延長，平靜呼吸時可聞干羅，雙肺底或其他肺野可聞濕羅，心音遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。肺功能檢查（一）肺功能檢查對COPD的診斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。FEV1/FVC是COPD的一項敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。FEV1占預(yù)計值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，它變異性小，易于是操作，應(yīng)作為COPD肺功能檢查的基本項目。吸入支氣管舒張劑后FEV1<80%預(yù)計值且FEV1/FVC<70%者，可確定為不完全可逆的氣流受限。肺功能檢查（二）PEF及MEFV也有人作為氣
7、流受限的參考指標(biāo)，但COPD時PEF與FEV1的相關(guān)性不夠強，PEF有可能低估氣流阻塞的程度。氣流受限致肺過度充氣，使TLC、FRC和RV增高，VC降低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC增高。肺功能檢查（三）DLCO降低，DLCO/VA比單純DLCO更敏感。支氣管舒張試驗的價值：1有利于鑒別COPD與支氣管哮喘2可獲知患者能達(dá)到的最佳肺功能狀態(tài)3與預(yù)后有更好的相關(guān)性4可預(yù)測患者對支氣管舒張劑和吸入皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)胸部X線檢查對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾?。ㄈ绶伍g質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等）鑒別有重要意義。COPD早期限胸片可無明顯變
8、化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；主要X線征為肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理
