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1、甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(解讀)前言原因近年來我國甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢非必要的甲狀腺結節(jié)的手術率也顯著升高甲狀腺癌的術式、放射性碘治療、TSH抑制療法和甲狀腺癌復發(fā)的監(jiān)測等方面均缺乏共識和規(guī)范。目的規(guī)范我國甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌的診斷和治療，提高臨床治愈率。FNAB凡直徑>1cm的甲狀腺結節(jié)，均可考慮FNAB檢查。但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：①經甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結節(jié)”；②超聲提示為純囊性的結節(jié)；③根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結節(jié)FNAB直徑<1cm的甲狀腺結節(jié)，不
2、推薦常規(guī)行FNAB。但如存在下述情況，可考慮超聲引導下FNAB：①超聲提示結節(jié)有惡性征象；②伴頸部淋巴結超聲影像異常；③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；⑤18F-FDGPET顯像陽性；⑥伴血清Ct水平異常升高。甲狀腺良性結節(jié)的治療多數(shù)良性甲狀腺結節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術治療、TSH抑制治療、放射性碘（radioiodine，RAI）治療，或者其他治療手段。推薦1-14：符合手術適應證的良性甲狀腺結節(jié)患者可選擇手術治療（推薦級別B）。推
3、薦1-15：手術治療良性甲狀腺結節(jié)后如發(fā)生甲減，應及時給予L-T4替代治療（推薦級別A）。推薦1-16：良性甲狀腺結節(jié)術后，不建議用TSH抑制治療來預防結節(jié)再發(fā)（推薦級別E）推薦1-17：不建議常規(guī)使用非手術方法治療良性甲狀腺結節(jié)，包括TSH抑制治療、131I治療、PEI、PLA和RFA（推薦級別E）。推薦1-18：131I主要用于治療具有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結節(jié)。妊娠和哺乳期禁忌131I手術治療的適應癥和術式手術適應癥①出現(xiàn)與結節(jié)明顯相關的局部壓迫癥狀；②合并甲狀腺功能亢進，內科治療無效者③腫物位于
4、胸骨后或縱隔內；④結節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術者，可作為手術的相對適應證。良性甲狀腺結節(jié)的手術原則在徹底切除甲狀腺結節(jié)的同時，盡量保留正常甲狀腺組織。建議慎重使用全/近全甲狀腺切除術式。全/近全甲狀腺切除的適應癥結節(jié)彌漫性分布于雙側甲狀腺，導致術中難以保留較多正常甲狀腺組織。對于有手術適應癥的甲狀腺良性結節(jié)，本人認為存在兩個主要問題：(一側病變除外）一是甲狀腺功能減退，終身服藥二是部分切除后結節(jié)復發(fā)最理想的手術是：既不甲減又不復發(fā)最失敗的手術
5、是：既甲減又復發(fā)分化型甲狀腺癌超過90%的甲狀腺癌為DTC。DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細胞主要包括甲狀腺乳頭狀癌PTC和甲狀腺濾泡狀癌FTC，少數(shù)為嗜酸性細胞腫瘤。低分化型甲狀腺癌也屬于DTC范疇。DTC的治療方法主要包括：手術治療術后131I治療TSH抑制治療其中，手術治療最為重要，直接影響本病的后續(xù)治療和隨訪，并與預后密切相關。手術治療甲狀腺的切除范圍頸部淋巴結的處理DTC的甲狀腺切除術式主要包括全/近全甲狀腺切除術甲狀腺腺葉+峽部切除術。保留病變側后部甲狀腺組織（＞1g）的次全切除術不適用于治療甲狀腺癌（AT
6、A)DTC的全/近全甲狀腺切除術適應證包括：①童年期有頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；②原發(fā)灶最大直徑>4cm；③多癌灶，尤其是雙側癌灶；④不良的病理亞型，低分化型甲狀腺癌；。⑤已有遠處轉移，需行術后131I治療；⑥伴有雙側頸部淋巴結轉移；⑦伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動脈或縱隔侵犯等）。全/近全甲狀腺切除術的相對適應證是：腫瘤最大直徑1～4cm，伴有甲狀腺癌高危因素或合并對側甲狀腺結節(jié)。甲狀腺腺葉+峽部切除術的適應證為：局限于一側腺葉內的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶≤1cm、復發(fā)危險度低、無童年期頭頸部放射
7、線接觸史、無頸部淋巴結轉移和遠處轉移、對側腺葉內無結節(jié)。甲狀腺腺葉+峽部切除術的相對適應證為：局限于一側腺葉內的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶≤4cm、復發(fā)危險度低、對側腺葉內無結節(jié)；微小浸潤型FTC。局限于一側腺葉的的微小乳頭狀癌伴同側頸側區(qū)轉移時該如何處理？我們該怎么做？1、至少要切一側腺葉2、對側腺葉全或無頸部淋巴結的處理20%～90%的DTC患者在確診時即存在頸部淋巴結轉移，多發(fā)生于頸部中央區(qū)。28%～33%的頸部淋巴結轉移在術前影像學和術中檢查時未被發(fā)現(xiàn)，而是在預防性中央區(qū)淋巴結清掃后得到診斷，并因此改變了D
8、TC的分期和術后處理方案。推薦2-2：DTC術中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經情況下，行病灶同側中央區(qū)淋巴結清掃術（推薦級別B）推薦2-3：對cN1b的DTC患者，行側頸區(qū)淋巴結清掃術（推薦級別B）。推薦2-4：對部分cN1a的DTC患者，行擇區(qū)性頸淋巴結清掃術（推薦級別C）。對cN1b的DTC患者，行側頸區(qū)淋巴結清掃術已達成共識，建議行功能性清掃，在保證徹底
