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《宮腔粘連臨床診療中國專家共識.ppt》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、宮腔粘連臨床診療中國專家共識專家共識解讀由于國內(nèi)對IUA研究的資料有限，缺乏大樣本量隨機對照試驗的研究證據(jù)，本共識參考2010年美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的關(guān)于IUA的臨床指南，結(jié)合我國的具體臨床實踐，對目前學(xué)術(shù)界公認的治療方法進行歸納總結(jié)。隨著臨床診療方法的提高和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的完善，本共識也將不斷修訂更新。宮腔粘連（IUA）宮腔粘連（intrauterineadhesions，IUA）是婦科常見、對生育功能嚴重危害并且治療效果較差的宮腔疾病，嚴重影響女性生殖生理及身心健康。1894年Asherman將
2、其定義為“損傷性閉經(jīng)”目前發(fā)病率居高不下：多次人工流產(chǎn)、刮宮表現(xiàn)：月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕發(fā)生機制確切發(fā)病機制尚不清楚，發(fā)生于子宮內(nèi)膜基底層損傷后子宮肌壁間的相互粘附纖維細胞增生活躍學(xué)說神經(jīng)反射學(xué)說其他發(fā)病因素纖維細胞增生活躍學(xué)說任何原因使子宮內(nèi)膜基底層損傷造成的上皮細胞及間質(zhì)細胞再生障礙、新生血管形成受阻、成纖維細胞增生以及細胞外基質(zhì)過度沉積等，均可導(dǎo)致纖維結(jié)締組織增生，瘢痕形成。神經(jīng)反射學(xué)說認為子宮頸內(nèi)口是一特殊的神經(jīng)分布區(qū)宮腔手術(shù)或搔刮所引起的反射性神經(jīng)痙攣并且呈持續(xù)痙攣狀態(tài)，可能引起宮腔積血、閉經(jīng)、
3、月經(jīng)過少等臨床癥狀；同時，還可能使子宮內(nèi)膜失去對卵巢激素的反應(yīng)。其他與發(fā)病相關(guān)的因素包括（1）ER表達異常；（2）子宮內(nèi)膜干細胞增殖分化異常；（3）宮腔微環(huán)境改變與纖維化微環(huán)境增強；（4）信號通路調(diào)節(jié)異常（5）其他，如粘連性纖維母細胞誘發(fā)的炎癥反應(yīng)。診斷宮腔鏡檢查：首選方法能在直視下觀察宮腔形態(tài)特征，了解粘連的性質(zhì)、部位、程度和范圍并進行粘連評分，為預(yù)后評估提供參考依據(jù)。子宮輸卵管造影：假陽性率較高超聲及MRI檢查：三維超聲子宮輸卵管造影可同時了解宮腔形態(tài)及輸卵管通暢情況，與宮腔鏡診斷相比，其陽性預(yù)測值
4、僅約50%。由于子宮腔內(nèi)的氣泡、黏液及子宮內(nèi)膜碎片等均可造成影像學(xué)報告上充盈缺損的假陽性征象，因此，對于子宮腔內(nèi)病變?nèi)鏘UA、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤及子宮畸形等診斷的假陽性率高達74.4%。經(jīng)陰道超聲檢查簡單、無創(chuàng)傷、可多次重復(fù)實施。與宮腔鏡檢查相比，其對無積血形成的周邊型粘連（notcompleteIUA）診斷的敏感度僅為52%。與之相比，經(jīng)陰道三維超聲檢查則可以顯示子宮腔整體形態(tài)及子宮內(nèi)膜連續(xù)性，能夠測量子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜下血流。有研究認為，三維超聲診斷IUA的敏感度可達100%。MRI檢查可分層
5、評估子宮頸粘連時的宮腔上部情況，但由于其價格昂貴，應(yīng)用于IUA診斷的報道甚少，尚不能評價其應(yīng)用價值（證據(jù)等級IIb或IIc）。分級評分標準治療無臨床癥狀且無生育要求的IUA患者不需要手術(shù)治療雖有月經(jīng)過少，但無生育要求，且無痛經(jīng)或?qū)m腔積血表現(xiàn)者，也不需要手術(shù)治療不孕、反復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)過少且有生育要求的患者，宮腔粘連分離術(shù)可作為首選治療手段。治療目的恢復(fù)攻強解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積治療相關(guān)癥狀（不孕、疼痛等）預(yù)防再粘連形成促進子宮內(nèi)膜再生修復(fù)恢復(fù)生育能力TCRA治療IUA的標準術(shù)式TCRA的原則是分離、切除瘢痕組
6、織，恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)，有效保護殘留子宮內(nèi)膜。有效保護殘留子宮內(nèi)膜是IUA分離手術(shù)中須臾不可忽視的環(huán)節(jié)，殘留子宮內(nèi)膜的面積（取決于粘連的范圍、程度，即粘連分級評分）直接影響手術(shù)效果TCRA能量器械的選擇機械分離法能量介入分離法機械分離法是在宮腔鏡直視下通過非能量器械如微型剪刀、擴張棒進行的粘連分離操作。優(yōu)點是可以避免能量器械對瘢痕周圍正常子宮內(nèi)膜的電熱效應(yīng)及損傷、減少創(chuàng)面滲出、降低術(shù)后再粘連形成。此法不適用于中、重度IUA手術(shù)能量介入分離法宮腔鏡手術(shù)主要能源形式是高頻電，分為單極和雙極電路循環(huán)，通過能量
7、介入的作用電極（針狀、環(huán)形）進行粘連瘢痕組織的分離、切除，簡單易行，止血效果確切，是中、重度IUA治療，特別是周邊型肌性粘連的分離不可或缺的治療選擇。缺點當然，能量介入在分離、切除粘連瘢痕組織的同時，其組織熱效應(yīng)也不可避免地對周圍的正?；驓埩糇訉m內(nèi)膜造成損傷及破壞，甚至還有可能大片破壞殘留內(nèi)膜，進一步減少宮腔內(nèi)膜的余量；不僅如此，重度IUA時大面積手術(shù)創(chuàng)面還有可能增加炎性因子及粘連相關(guān)因子的滲出，增加術(shù)后再粘連及瘢痕形成風(fēng)險。提高IUA手術(shù)安全性的措施避免子宮穿孔警惕灌流液過量吸收-體液超負荷-低鈉血癥
8、其他影響IUA分離手術(shù)安全的因素避免子宮穿孔與其他宮腔手術(shù)一樣，沒有證據(jù)表明超聲監(jiān)護或聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)能夠防止子宮穿孔的發(fā)生。但是，聯(lián)合超聲和（或）腹腔鏡手術(shù)時能顯著降低子宮穿孔的發(fā)生率。流液過量吸收-體液超負荷-低鈉血癥IUA分離手術(shù)時難免損傷子宮肌層血管使之破裂、開放，由于膨?qū)m壓力的作用，短時間內(nèi)大量灌流介質(zhì)的吸收可能出現(xiàn)體液超負荷、左心功能衰竭、肺水腫等。當灌流介質(zhì)為非電解質(zhì)介質(zhì)液體時，大量吸收進入體循環(huán)可能導(dǎo)致電解質(zhì)平衡紊亂、稀釋性低
