乳房假體重建術(shù)進(jìn)展.pptx

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1、乳房假體重建術(shù)進(jìn)展假體重建比例不斷增加AlbornozCRetal.PlastReconstrSurg.?2013Jan;131(1):15-23保留乳頭乳暈乳房切除術(shù)1962年，F(xiàn)reeman首先提出了保留乳頭乳暈復(fù)合體(nippleareolacomplex，NAC)乳房切除術(shù)(nipple-areolacomplexsparingmastectomy，NSM)的理念，治療對象主要為乳腺良性疾病。目前NSM已經(jīng)應(yīng)用于惡性腫瘤及其高危人群的手術(shù)治療。NSM是行乳房假體重建術(shù)的前提。NSM禁忌癥炎性乳腺癌，Paget病，體檢或者影像檢查發(fā)現(xiàn)有乳頭受累（乳頭凹陷、乳頭部位可以捫及腫塊）

2、，腫瘤伴血性溢液，切緣陽性。NSM適應(yīng)癥NCCN指南（2016V2）：乳頭累及率低和局部復(fù)發(fā)率低的早期、生物學(xué)行為良好的（如諾丁漢1或2級、淋巴結(jié)陰性、HER2/neu陰性、無脈管侵犯）、位于乳腺周邊的（距乳頭>2cm）浸潤性癌或?qū)Ч茉话?。（較嚴(yán)格）美國Georgetown大學(xué)：腫瘤病灶小于3cm，TND大于2cm，臨床腋淋巴結(jié)陰性，沒有腫瘤皮膚侵犯、炎性乳癌及Paget病等。歐洲腫瘤研究所米蘭中心：(1)腫瘤至乳暈≥1cm;(2)乳頭無凹陷或血性溢液;(3)乳暈后方無微小鈣化。補充術(shù)中放療。美國麻省總醫(yī)院:禁忌癥以外的患者(較寬松)。目前尚無統(tǒng)一的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)腫瘤可能累及NAC的高危

3、因素的討論—保留乳頭乳暈復(fù)合體乳房切除術(shù)的專家共識與爭議（中國2015）腫瘤大小及數(shù)目;腫瘤到乳頭的距離(tumor-to-nippledistance，TND)較小;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較多;廣泛脈管癌栓;HEＲ-2陽性;高病理分級等保留乳頭乳暈復(fù)合體乳房切除術(shù)的專家共識與爭議。[J]《中國癌癥雜志》2016年第26卷第6期。腫瘤到乳頭的距離(tumor-to-nippledistance，TND)：顯示TND越小，NAC存在癌累及的概率越高。64.9%認(rèn)為TND小于2cm,只要乳頭后方切緣病理檢查未發(fā)現(xiàn)惡性證據(jù)可行NSM。但也有研究認(rèn)為1cm也是安全的病灶大小:隨著腫瘤病灶大小的增長，N

4、AC癌累及率明顯增加。。60%認(rèn)為大于5cm的DCIS可行NSM，但是當(dāng)大于5cmIDC時，就只有36%的醫(yī)師愿意施行NSMMallon等發(fā)現(xiàn)，size≥5cm時，NAC累及率高達(dá)31.8%；。但也有研究認(rèn)為不論腫瘤大小如何，都能安全地進(jìn)行NSM淋巴結(jié)狀態(tài)：NAC的累及率很可能隨著陽性淋巴結(jié)數(shù)量的增多而升高。Mallon等發(fā)現(xiàn)，LN+乳腺癌乳頭侵犯的比例是24.4%，LN-則只有10%(P<0.05)，72.7%支持LN+乳癌進(jìn)行NSM。。不同個數(shù)：89.2%支持LN轉(zhuǎn)移個數(shù)為1~3個的患者可以接受NSM，28.6%支持LN≥4個能接受NSM。多灶性及多中心性腫瘤。研究發(fā)現(xiàn)與單病灶相比

5、，多灶性乳腺癌的NAC癌累及率沒有明顯的差別，而多中心性乳腺癌則高達(dá)29.6%。83.3%支持在多灶性乳腺癌患者中施行NSM65.9%支持在多中心乳癌行NSM。腫瘤組織學(xué)分級與免疫組織化學(xué)染色類型：組織學(xué)級別越高，越易出現(xiàn)NAC的累及。。文獻(xiàn)報道，組織學(xué)分級為3級者NAC的癌累及率為17.2%，而1級者僅為8.7%。60.4%認(rèn)為，3級的乳腺癌患者，也能接受NSMHER-2陽性的乳腺癌NAC累及率高于HER-2陰性的乳腺癌但是ER和PR的表達(dá)情況與NAC的累及率是否相關(guān)尚存爭議。93%支持激素受體陽性、HER-2陰性的乳腺癌接受NSM，其余類型支持率在80.5%-83.7%。乳頭乳暈復(fù)

6、合體的血供胸外側(cè)動脈胸廓內(nèi)動脈2套血供。乳房深部。皮下動脈網(wǎng)≥5mm乳暈下皮瓣＜5mm是一個獨立的危險因素高德宗等［J］．中國普通外科雜志，2005，14(4):269-272．切口的分類切口設(shè)計要符合三方面的要求:。腺體切除術(shù)野暴露，。乳頭乳暈的血供不受或少受影響，。同時還要顧及腫瘤位置及腋窩淋巴結(jié)清掃與否。ENDARAM,etal［J］.PlastReconstrSurg,2013,132(5):1043-1054手術(shù)切口的選擇能否全部切除所有腺體組織：。乳房側(cè)方切口及放射狀切口暴露較好。乳暈旁切口的手術(shù)視野相對較差乳房較小、Ⅰ度乳房下垂。適合下皺襞切口Ⅱ~Ⅲ度乳房下垂。應(yīng)避免乳房

7、下皺襞切口，而盡量選擇乳房側(cè)切口或乳房成形術(shù)切口NAC壞死的預(yù)防1、切口的選擇2、NAC后方的組織的處理切口的選擇環(huán)乳暈切口的長度超過乳暈周長的30%是NAC壞死的一個獨立危險因素切口類型放射狀切口環(huán)乳暈切口乳房下皺襞切口乳房成形術(shù)切口經(jīng)乳暈切口NAC壞死率8.83%17.81%9.09%4.76%81.82%EndaraMetal［J］．PlastＲeconstrSurg，2013，132(5):1043-1054GarwoodEＲ［J］．A