最新舒張性心力衰竭幻燈片.ppt

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1、病例女性，81歲，高血壓病史40年，晚上在家看電視，忽然呼吸困難，呼叫120至現(xiàn)場急救，查血壓250/120mmHg,心率130次/分，靜點(diǎn)硝酸甘油，靜推西地蘭0.4mg等處理后急診入院。入科時(shí)，血壓200/100mmHg，大汗淋漓，口唇紫紺，呼吸急促，32次/分，心率126次/分，律齊，心界向左擴(kuò)大，心尖III/Ⅵ級(jí)收縮期雜音。兩肺滿布哮鳴音及濕性羅音，動(dòng)脈氧分壓60mmHg……急性肺水腫肺泡水腫期快速利尿:速尿40mg;西地蘭0.4mg+0.2mg;嗎啡;硝普鈉靜點(diǎn)，血壓降到100-120/70-80mmHg入院4小時(shí)后癥狀完全緩解。1周后在解大便時(shí)突然發(fā)生同樣癥狀，未用西地蘭

2、，其他治療同前，30分鐘癥狀完全緩解。舒張功能不全造成的急性肺水腫,用正性肌力藥應(yīng)屬禁忌1980年代以來，人們發(fā)現(xiàn)臨床診斷心力衰竭的病人，其中一部分左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是正常的。首先提出了“收縮功能正常性心力衰竭”的概念。此后20多年的基礎(chǔ)及臨床研究發(fā)現(xiàn)心臟固有的收縮功能和舒張功能相互依賴、相互影響、相對(duì)獨(dú)立，收縮或舒張功能出現(xiàn)障礙時(shí)均可導(dǎo)致心衰。有人對(duì)心室功能障礙作了如下劃分：（1）收縮功能障礙；（2）原發(fā)性舒張功能障礙：與收縮功能障礙無關(guān)；（3）繼發(fā)性舒張功能障礙：與收縮功能障礙有關(guān)，或伴隨長期收縮功能障礙而產(chǎn)生；（4）混合性心室功能障礙，收縮及舒張功能障礙同時(shí)存在，也

3、會(huì)以一種障礙為主。將以往籠統(tǒng)的“心力衰竭”從發(fā)病機(jī)理上分成了心臟“排血量減少”“充盈壓增高”由于兩者的發(fā)病機(jī)理及治療存在重要不同，1997年Braunwald在該書的第五版中明確地將其分為。“收縮性心力衰竭”“舒張性心力衰竭”取代“收縮功能正常性心力衰竭”2005年版的歐洲《慢性心力衰竭的診斷與治療指南》：PLVEF:Preservedleftventricularejectionfraction“代償性心衰”“保持左室射血分?jǐn)?shù)性心衰”把舒張性心力衰竭從籠統(tǒng)的心力衰竭概念中分出來,知道它能與收縮性心力衰竭同時(shí)存在,更重要的是我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)它可以獨(dú)立于收縮性心力衰竭,早于收

4、縮性心力衰竭而存在。舒張性心力衰竭概念是指在心室收縮功能正常（LVEF>40-50%）的情況下，心室松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，從而導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血的綜合征。研究表明，大約20-40%的心衰患者左室收縮功能正常（除外瓣膜病）而存在心室舒張功能受損。而其余則表現(xiàn)為收縮性心衰合并不同程度的舒張性心衰的混合性心衰。舒張性心衰的歷史舒張性心衰這種病理生理現(xiàn)象并不是20世紀(jì)末才發(fā)現(xiàn)的。早在100多年前，Hope于1832年就提出了“后向性心衰（backwardfailure）”的概念，與當(dāng)今的舒張性心衰相類似。后來，1913年，Mackenzie描述了“前向性心衰（

5、forwardfailure）”，類似于收縮性心衰，這是關(guān)于心衰病理生理機(jī)制的兩個(gè)顯然對(duì)立的假說，導(dǎo)致了本世紀(jì)前半葉的熱烈討論；這場討論以雙方握手言和而告終，結(jié)論是多數(shù)心衰病人兩者均存在血流動(dòng)力學(xué)收縮性心力衰竭是心肌纖維縮短和射血能力的降低，其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是左室容量增大和射血分?jǐn)?shù)降低舒張性心力衰竭是心肌纖維伸展和充盈能力的減低，其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是左室容量減小和舒張末壓增高流行病學(xué)（在全部心力衰竭中）單純舒張性心力衰竭的發(fā)病率文獻(xiàn)報(bào)告差別很大從13％到74％因?yàn)椋涸\斷標(biāo)準(zhǔn)不同，所依據(jù)的診斷手段不一致，調(diào)查對(duì)象不同?，F(xiàn)在總的趨勢(shì)是以往認(rèn)為“極少”現(xiàn)在的報(bào)道卻越來越多約1/3

6、-2/3隨人口老化和高血壓、冠心病、糖尿病發(fā)病率的增高舒張性心力衰竭的發(fā)病率會(huì)增高有人證實(shí)高血壓性心力衰竭患者中舒張功能不全的存在38名平均年齡67±13歲急性肺水腫（經(jīng)胸部X線證實(shí)）高血壓（收縮壓>160mmHg）患者發(fā)作時(shí)及癥狀緩解1-3天后超聲心動(dòng)圖左室射血分?jǐn)?shù)正常并類似舒張功能異常伴明顯高血壓的急性肺水腫不是收縮功能衰竭造成的一些社區(qū)流行病學(xué)研究提出近一半的充血性心力衰竭病人收縮功能正常其中包括了對(duì)老年病人的調(diào)查香港200名連續(xù)的心力衰竭病人66%LVEF正常舒張性心力衰竭比收縮性心力衰竭更普遍由于現(xiàn)在老年人和高血壓患者增多2003年發(fā)表在JAMA上

7、的一份來自美國的關(guān)于心室收縮和舒張功能障礙的人群調(diào)查報(bào)告研究了從1997年6月到2000年11月2042名45歲以上隨機(jī)人群有臨床診斷的心力衰竭病例占總?cè)丝?.2%(95%可信限1.6-2.8%)其中44%LVEF高于50%無臨床診斷但經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)的臨床前期舒張功能低下在調(diào)查人口中的檢出率分別是輕度20.8%中度6.6%28.1%重度0.7%調(diào)查人群中5.6%有中或重度舒張功能低下，但LVEF正常。調(diào)查人群中收縮功能低下(LVEF≤50%）檢出率是6.0