人類輔助生殖技術(shù)

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1、人類輔助生殖技術(shù)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位主管部門申請(qǐng)日期年月日填寫說明一、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)在填寫申請(qǐng)書之前，應(yīng)仔細(xì)閱讀《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》、《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》。二、申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。對(duì)填寫不符合要求，資料不完備的申請(qǐng)書將予以退回，重新填寫申報(bào)。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實(shí)，則取消申請(qǐng)資格。三、本申請(qǐng)書一式兩份，用反尾夾夾好，無需裝訂。四、本申請(qǐng)書應(yīng)附如下資料：1、可行性報(bào)告2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)

2、倫理委員會(huì)成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）5、開展人類輔助生殖技術(shù)場所的建筑設(shè)計(jì)平面圖6、與人類精子庫的供精意向書7、輔助生殖技術(shù)操作手冊(cè)及各項(xiàng)規(guī)章制度（包括分工責(zé)任制度、材料管理制度、儀器管理制度、特殊藥品管理制度、保密制度、檔案管理制度、病員隨訪制度、自查制度、工作人員行為準(zhǔn)則等）申請(qǐng)單位名稱性質(zhì)綜合性醫(yī)院（）專科醫(yī)院（）其它：單位地址郵編聯(lián)系電話傳真法人代表聯(lián)系電話申請(qǐng)項(xiàng)目人工授精技術(shù)：丈夫精液人工受精（）人員情況項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格□專職□兼職電話何時(shí)何地開始從事生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)工

3、作：專業(yè)工作簡述：?人員情況臨床負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職□兼職□電話?何時(shí)何地開始從事生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)工作：專業(yè)工作簡述：實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)專業(yè)專長電話專職□兼職□專業(yè)工作簡述：其它人員姓名年齡學(xué)歷職稱專業(yè)執(zhí)業(yè)資格專業(yè)培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)???????????????????????????????????浙江省衛(wèi)生計(jì)生委信息中心維護(hù)　　聯(lián)系電話：0571-8888001888布局情況候診室________平方米診室________間________平方米檢查室_______間________平方米人工授

4、精實(shí)驗(yàn)室________平方米授精室_______平方米取精室_______平方米取卵室_______平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)________類IVF實(shí)驗(yàn)室_______平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)________類胚胎移植室________平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)________類B超室________平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)________類總面積________________平方米設(shè)備情況婦檢床________張B超儀________臺(tái)（配陰道探頭）生物顯微鏡________臺(tái)解剖顯微鏡________臺(tái)倒置顯微鏡________臺(tái)程序冷凍儀________套離心機(jī)________臺(tái)百

5、級(jí)超凈臺(tái)________臺(tái)二氧化碳恒溫箱________臺(tái)負(fù)壓吸引器________臺(tái)精液分析設(shè)備________套恒溫平臺(tái)________個(gè)保溫試管架________個(gè)純水制作裝置________個(gè)液氮保存灌________個(gè)液氮運(yùn)輸灌________個(gè)冰箱________臺(tái)其它設(shè)備其他檢查婦科內(nèi)分泌測(cè)定有□無□細(xì)胞/分子遺傳學(xué)檢查有□無□生殖免疫學(xué)檢查有□無□影像學(xué)檢查有□無□常規(guī)臨床檢查有□無□以往開展此項(xiàng)工作情況開展項(xiàng)目：開始時(shí)間：工作量：周期/年臨床妊娠率：出生率：工作流程圖：醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)意見：負(fù)責(zé)人：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見：負(fù)責(zé)人：公章

6、年月日所在自治區(qū)專家組意見：負(fù)責(zé)人：年月日所在省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政主管部門審核或?qū)徟庖姡贺?fù)責(zé)人：公章年月日人類輔助生殖技術(shù)申請(qǐng)書（示范文本）申請(qǐng)單位XXX主管部門XXX申請(qǐng)日期XX年XX月XX日申請(qǐng)單位名稱XXX性質(zhì)綜合性醫(yī)院（√）?？漆t(yī)院（）其他單位地址廣西南寧市桃源路35號(hào)郵編530021聯(lián)系電話1234567傳真7654321法人代表張三聯(lián)系電話2345678申請(qǐng)項(xiàng)目丈夫精液人工授精技術(shù)人員情況項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人姓名黃五性別女出生年月1969年12月學(xué)歷研究生學(xué)歷職稱主任醫(yī)師職務(wù)中心主任專業(yè)婦產(chǎn)科專長生殖醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格主任醫(yī)師■專職□兼職電

7、話0771-3689754何時(shí)何地開始從事生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)工作：1991年開始在XX醫(yī)院從事婦產(chǎn)科專業(yè)工作。2003年開始在XX計(jì)劃生育服務(wù)中心從事生殖醫(yī)學(xué)工作，獨(dú)立完成了數(shù)十個(gè)周期的人工授精和試管嬰兒的臨床工作，2005年至今在XX醫(yī)院生殖中心從事生殖醫(yī)學(xué)工作現(xiàn)擔(dān)任中心主任，主持中心全面工作。專業(yè)工作簡述：1991年開始在XX醫(yī)院從事婦產(chǎn)科專業(yè)工作。1995年～1996年在中山醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)修婦產(chǎn)科學(xué)。2001年至2002年在北京XX醫(yī)院進(jìn)修生殖醫(yī)學(xué)，此后一直從事生殖醫(yī)學(xué)相關(guān)工作。2006年在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院生殖中心進(jìn)修學(xué)習(xí)6個(gè)月并結(jié)業(yè)。曾主持

8、和參與兩項(xiàng)國家級(jí)科研課題，兩項(xiàng)省級(jí)科研課題，在國內(nèi)專業(yè)核心期刊和省級(jí)期刊發(fā)表多篇專業(yè)論文，曾以第一作者的身份