基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表

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1、西安市社會保險管理中心基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表(此表由申請人或代辦人填寫)編號：參保人員信息姓名性別年齡公民身份號碼聯(lián)系電話戶籍地址戶籍類型①□居民□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)原參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系地址郵政編碼原參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱原參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政區(qū)劃代碼②現(xiàn)就業(yè)地工作單位③現(xiàn)參加的醫(yī)療保險類型□職工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)保□其他（請說明）代辦人員信息（若本人辦理，則不需填寫）姓名與參保人關(guān)系聯(lián)系電話聯(lián)系地址郵政編碼單位（或申請人）：（蓋章、簽字）：申請時間：年月日注：①已進(jìn)行戶籍改革的地區(qū)，選填居民；尚未進(jìn)行戶籍改革的地區(qū)，選填農(nóng)業(yè)或非農(nóng)業(yè)。②根據(jù)人力資源社會保障部制定的各地行政區(qū)劃代碼表填寫。

2、③以個人身份參保的人員不填寫此項。