癲癇-碩士生課程

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癲癇Epilepsy溫州醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院徐惠琴 梵高 流行病學(xué)癲癎是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中僅次于腦血疾病的第二大頑癥患病率3-8‰年發(fā)病率：37/10萬我國約有900萬癲癇患者其中，有25%為難治性癲癇 全球抗癲癇運(yùn)動國際抗癲癇聯(lián)盟，InternationalLeagueAgainstEpilepsy，ILAE國際癲癇社，InternationalBureauforEpilepsy，IBE中國抗癲癇協(xié)會，CAAE，2005年6月成立，并在同時(shí)加入了ILAE和IBE6月28日：國際癲癇關(guān)愛日。2013年的主題：遵醫(yī)囑、記日記 一、定義癲癎發(fā)作（癎性發(fā)作）癲癎綜合征（?。?定義：腦神經(jīng)元過度同步放電所引起的短暫腦功能障礙，通常指一次發(fā)作過程，或指每次發(fā)作及每種發(fā)作的短暫過程，患者可同時(shí)有一種或幾種癎性發(fā)作指純感覺性、運(yùn)動性和精神運(yùn)動性發(fā)作，共有三十多種發(fā)作類型短暫性，發(fā)作性，刻板性，重復(fù)性單次癎性發(fā)作不能診斷為癲癎正常人也可有癎性發(fā)作癲癇發(fā)作（癇性發(fā)作） 癲癇綜合征（病）慢性、發(fā)作性短暫腦功能失調(diào)綜合征大腦皮層神經(jīng)元過度的同步放電是癲癇病各種癲癎發(fā)作的病理基礎(chǔ)一個癲癇病/綜合征患者：若干種發(fā)作類型、多次發(fā)作癲癎是一種綜合征 二、發(fā)病機(jī)制電生理異常： 興奮性遞質(zhì)（谷氨酸）和抑制性遞質(zhì)（GABA）的異常遺傳：基因異常----離子通道異常----發(fā)作的閾值下降異常神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的形成 三、影響發(fā)作的因素年齡：影響癲癎的外顯率，年齡不同，常見病因不同睡眠：大部分癲癎在睡眠中發(fā)作內(nèi)環(huán)境的改變內(nèi)分泌：經(jīng)期性癲癎、妊娠性癲癎缺睡、疲勞、饑餓、便秘、飲酒、過度換氣、過度飲水等都能激發(fā)發(fā)作 四、分類 部分性發(fā)作：局部開始單純性：無意識障礙復(fù)雜性：伴意識障礙繼發(fā)泛化（二）發(fā)作分類（1981年，IAEL）不能分類的癲癎發(fā)作全面性發(fā)作：6類1)失神發(fā)作和不典型失神發(fā)作2)失張力發(fā)作3)全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作（GTCS）4)肌陣攣發(fā)作5)陣攣發(fā)作6)強(qiáng)直發(fā)作 （二）發(fā)作分類（2001年，IAEL） （三）癲癇綜合征分類（1989年，IAEL）根據(jù)起病年齡、家族史、發(fā)作特征、其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)或其他系統(tǒng)的癥狀體征、EEG、影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分類。 West10years2years1monthOHTAHARANeonatalConvulsions特發(fā)性癥狀性部分性全面性JuvenileMyoclonicChildhoodAbsenceReadingEpilepsySevereMyoclonicAdolescenceAbsencePartialisContinuaRasmussenLandau–KleffnerC.S.W.S.MyoclonicAbsencesMyoclonic–AstaticLennox–GastautBenignMyoclonicProgressiveMyoclonicRolandicOccipitalFOCALLESIONALorMRI-NEGATIVEwww.ILAE-epilepsy.org 五、各種發(fā)作 單純部分性發(fā)作：部分運(yùn)動性發(fā)作：指肢體局部抽動，可見于一側(cè)口角、眼瞼、指端，或偏側(cè)肢體、面部，病灶在對側(cè)皮層運(yùn)動區(qū)（Jackson癲癎、Todd癱瘓）發(fā)作1（腦梗死后癲癇）、發(fā)作2（RasmussenSyn）體覺性發(fā)作：針刺、麻木等，病灶在對側(cè)皮層感覺區(qū) 杰克遜癲癎 特殊感覺性發(fā)作：視覺性—枕葉聽覺性—顳葉外側(cè)或島回嗅覺性—額葉眶部、杏仁核、島回眩暈性—頂葉、島回自主神經(jīng)發(fā)作：如腹型癲癎病灶—杏仁核、島回、扣帶回精神性發(fā)作：遺忘、情感障礙、錯覺 精神運(yùn)動性發(fā)作（因多有精神癥狀）顳葉癲癎（病灶多在顳葉）伴不同程度意識障礙的部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作：發(fā)作1（額葉來源的復(fù)雜部分性發(fā)作）、發(fā)作2（顳葉來源的復(fù)雜部分性發(fā)作）發(fā)作3（額葉來源的復(fù)雜部分性發(fā)作，過度運(yùn)動自動癥） 癲癎發(fā)作過程中或發(fā)作后意識狀態(tài)，出現(xiàn)一定程度上協(xié)調(diào)的，有適應(yīng)性的無意識活動，發(fā)作后不能回憶?？煞譃椋哼M(jìn)食樣自動癥模仿性自動癥手勢性自動癥詞語性自動癥過度運(yùn)動自動癥自動癥： 部分繼發(fā)為全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作EEG由局灶放電快速發(fā)展為彌漫異常事后可回憶起的部分發(fā)作即為先兆（常提示發(fā)病部位） 失神發(fā)作小發(fā)作petitmal表現(xiàn)為短暫的意識中斷，持續(xù)3-15秒鐘，自然恢復(fù)伴雙目凝視不動，持物跌落，“愣神”，可伴有自主性動作，事后對發(fā)作無法回憶。EEG表現(xiàn)為3HZ棘-慢波或多棘-慢波。 大發(fā)作（GTCS，Grandmal），可分為三期：強(qiáng)直期、陣攣期、驚厥后期強(qiáng)直期：突然意識喪失，跌倒在地，雙眼上竄，發(fā)出叫聲，全身肌肉呈持續(xù)性收縮，持續(xù)10-20秒，伴以震顫。陣攣期：肢體震顫幅度漸加大，并延及全身變?yōu)殚g歇性肌肉收縮，進(jìn)入陣攣期，并持續(xù)1分鐘左右。以上兩期可有自主神經(jīng)征象.驚厥后期：最后一次陣攣后，抽搐突然終止。從此后呼吸、心率、瞳孔、意識逐漸恢復(fù)，約經(jīng)歷5-10分鐘。全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作 肌陣攣發(fā)作1、2失張力發(fā)作痙攣發(fā)作 六、癲癇綜合征 癲癇綜合征癲癇綜合征是指具有同一類病因和相似臨床特征的特定的癲癇現(xiàn)象診斷癲癇綜合癥的主要依據(jù)包括起病年齡、病因和發(fā)作類型和EEG臨床上癲癇綜合征類型的具體診斷，有助于治療方案選擇和判斷預(yù)后 癲癇綜合征癲癇病或癲癇性疾病癲癇性腦病良性癲癇綜合征反射性癲癇綜合征特發(fā)性癲癇綜合征癥狀性癲癇綜合征可能的癥狀性癲癇綜合征(隱源性) 癲癇綜合征良性家族性新生兒驚厥（Benignfamilialneonatalconvulsion,BFNC）和良性新生兒驚厥（Benignneonatalconvulsion,BNC）早發(fā)性肌陣攣腦?。╡arlymyoclonicencephalopathy）大田原綜合征（Ohtahara綜合征）良性嬰兒肌陣攣癲癇（benignmyoclonicepilepsyininfancy）嬰兒嚴(yán)重肌陣攣癲癇（Dravet綜合征）嬰兒痙攣（West綜合征）Lennox-Gastaut綜合征（LGS）肌陣攣-站立不能性癲癇（epilepsywithmyoclonicastaticseizures） 癲癇綜合征失神癲癇(absenceepilepsy)，包括兒童失神癲癇和少年失神癲癇兒童良性癲癇伴有中央顳部棘波（benignchildhoodepilepsywithcentrotemporalspike）兒童良性枕葉癲癇（benignchildhoodoccipitalepilepsy）獲得性癲癇性失語(acquiredepilepticaphasia)慢波睡眠中持續(xù)棘慢復(fù)合波的癲癇（ECSWS/ESESS）Rasmussen綜合征青少年肌陣攣癲癇(juvenilemyoclonicepilepsy)覺醒期全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作的癲癇肌陣攣失神癲癇全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥 癲癇綜合征顳葉癲癇額葉癲癇頂葉癲癇枕葉癲癇常染色體顯性遺傳夜發(fā)性額葉癲癇家族性顳葉癲癇 特殊類型的綜合征進(jìn)行性肌陣攣癲癇（progressivemyoclonicepilepsies）反射性癲癇(reflexepilepsies)邊緣葉癲癇和新皮質(zhì)癲癇(limbicepilepsiesandneocorticalepilepsies)(新概念)熱性驚厥（febrileconvulsion）(不需要診斷為癲癇)癲癇性腦病(epilepticencephalopathies)(新概念) 顳葉癲癇（temporallobeepilepsies）指發(fā)作起源于顳葉的癲癇類型最常見的癲癇綜合征之一主要見于成年人和青少年約占成人癲癇的50%以上往往有熱性驚厥的病史分為內(nèi)側(cè)顳葉癲癇（medialtemporallobeepilepsy,MTLE）和外側(cè)顳葉癲癇（lateraltemporallobeepilepsy，LTLE），絕大多數(shù)癲癇均為前者。海馬硬化是最多見的病理改變。 顳葉內(nèi)側(cè)癲癇medialtemporallobeepilepsy，MTLE成人中最常見的部分性癲癇最常見也最具特異性的病因：海馬硬化難治性顳葉癲癇中70%為MTLE最主要的臨床表現(xiàn)：顳葉發(fā)作（即CPS）93%有發(fā)作先兆：具有自主神經(jīng)和(或)精神的癥狀以及某些特殊感覺(如嗅，聽)現(xiàn)象(包括錯覺在內(nèi)，如恐懼感、似曾相識感、陌生感)。最常見的是上腹部一股氣往上沖的感覺。顳葉性復(fù)雜部分性發(fā)作，常伴自動癥運(yùn)動性發(fā)作包括頭、眼偏轉(zhuǎn)，可繼發(fā)GTCS影象學(xué)檢查：一側(cè)或雙側(cè)海馬萎縮伴異常信號 顳葉癲癇左上圖：發(fā)作間期，右側(cè)前顳區(qū)尖波，在F8位相倒置右下圖：發(fā)作起始期，右顳區(qū)4～5Hz尖波節(jié)律，F(xiàn)8、T4為主 顳葉癲癇（蝶骨電極記錄）右圖：發(fā)作起始期（另一病人），右側(cè)蝶骨電極起源的?節(jié)律發(fā)放，伴凝視、咀嚼、摸索動作左圖：發(fā)作間期，左側(cè)蝶骨電極尖波 失神癲癇(absenceepilepsy)一種年齡相關(guān)性的特發(fā)性全身型癲癇綜合癥，有明顯的遺傳傾向是少年兒童期最常見的癲癇類型之一。臨床以失神發(fā)作為特征，發(fā)作頻繁，每日可有多次發(fā)作EEG為3Hz的棘慢波綜合。根據(jù)起病年齡的不同，可以分為兒童失神癲癇和青少年失神癲癇，后者發(fā)作較前者少。兒童失神：發(fā)病年齡多為3～12歲，以4～8歲更多見，其中6～7歲為高峰，女孩多于男孩。僅有失神發(fā)作少年失神：發(fā)病年齡7～16歲，10～12歲為發(fā)病高峰。男女發(fā)病率相同。多合并肌陣攣發(fā)作和大發(fā)作失神癲癇的預(yù)后良好，尤以兒童失神更好體格智能發(fā)育正常。 典型失神發(fā)作（雙側(cè)對稱同步3Hz棘慢波節(jié)律爆發(fā)） 第三節(jié)關(guān)于進(jìn)展 癲癇的發(fā)生機(jī)制？遺傳學(xué)啟動事件年齡關(guān)鍵的調(diào)節(jié)因素結(jié)構(gòu)/功能的變化癲癇發(fā)作數(shù)月到數(shù)年癲癇 有真正的全面性發(fā)作嗎？真的可能從整個大腦同時(shí)開始嗎？為什么一些全面性癲癇的腦電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)有局灶放電呢？新的影像學(xué)技術(shù)可在全面性癲癇中發(fā)現(xiàn)局灶病變 遺傳學(xué)啟動事件年齡關(guān)鍵的調(diào)節(jié)因素結(jié)構(gòu)/功能的變化癲癇發(fā)作癲癇治療的方向？阻止誘發(fā)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因素防止有助于提高興奮性的結(jié)構(gòu)和功能的改變識別及預(yù)防性治療高危人群預(yù)防/延遲難治性癲癇的發(fā)生目前的治療 藥物治療走入困境了嗎？目前抗癲癇藥物的遴選機(jī)制相比于傳統(tǒng)AEDs，新型AEDs的進(jìn)步研發(fā)的困惑 遺傳學(xué)的推動到目前為止，致病基因明確的遺傳性癲癇有10種已明確的單基因遺傳性癲癇有7種，可由10種單基因突變導(dǎo)致其中，鈉離子通道基因突變的致病性最強(qiáng)，與臨床關(guān)系最密切多基因遺傳性癲癇有3種，涉及6種基因。已明確的癲癇易患基因有70多種。 單基因遺傳性癲癇：良性家族性新生兒驚厥（20q13.3區(qū)，KCNQ2編碼電壓門控鉀通道；8q24區(qū)，KCNQ3編碼另一種電壓門控鉀通道）、良性家族性嬰兒驚厥：19q、2q24全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥：19q13.1（SCN1B），編碼電壓依賴鈉通道；8qFEB1嬰兒嚴(yán)重肌陣攣癲癇、常染色體顯性遺傳性夜發(fā)性額葉癲癇：21q13.2青少年肌陣攣性癲癇:6p21.3、15q14、8q24常染色體顯性遺傳性伴聽覺特征的部分性癲癇 特發(fā)性全面性癲癇兒童失神性癲癇青少年肌陣攣性癲癇多基因遺傳性癲癇 線粒體病與癲癇原發(fā)于線粒體能量合成系統(tǒng)功能（MECS）異常所引起的一組特定的疾病。5種原因：線粒體呼吸鏈（MRC）功能障礙：最常見，包括線粒體DNA（MtDNA）突變和核DNA（nDNA）突變丙酮酸代謝障礙三羧酸循環(huán)障礙脂肪酸氧化障礙肌酸代謝障礙 細(xì)胞核與線粒體的DNA比較NuclearDNAMitochondriaDNA位于細(xì)胞核位于細(xì)胞質(zhì)23對線型染色體一個雙鏈環(huán)狀染色體大量內(nèi)含子無內(nèi)含子以雙倍體的形式存在于體細(xì)胞以多倍體的形式存在于體細(xì)胞3×109堿基對/單倍體基因組1.6×104堿基對/基因組60000基因37基因（rRNAs，tRNAs，mRNAs）可編碼所有細(xì)胞功能的mRNAs僅編碼呼吸鏈mRNAs（13蛋白質(zhì)）通用的遺傳密碼修飾的遺傳密碼外顯子/內(nèi)含子無內(nèi)含子許多對稱復(fù)制一個不對稱的復(fù)制 ⅠⅡⅢⅣⅤ匯總nDNA編碼36410101470MtDNA編碼7013213MD：能量代謝缺陷病，包括MtDNA和nDNA編碼的代謝通路 影像學(xué)技術(shù)的推動結(jié)構(gòu)：核磁共振技術(shù)灰質(zhì)白質(zhì)360°代謝：功能核磁技術(shù)PET—CT技術(shù)： 腦電技術(shù)的進(jìn)步與不足診斷：視頻+頭皮電極精確定位：埋藏電極 外科治療現(xiàn)代腦電技術(shù)的進(jìn)步現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步現(xiàn)代神經(jīng)外科導(dǎo)航技術(shù)的進(jìn)步無限發(fā)展空間 全社會的關(guān)心 Sometimescure;Usuallyhelp;Alwayscomfort.美國紐約東北部的撒拉納克湖畔，鐫刻著西方一位醫(yī)生特魯多的銘言：醫(yī)生的職責(zé)不僅僅是治療、治愈，更多的是關(guān)愛、幫助和安慰。 Thanks！