湘南學(xué)院病理學(xué)腎小球腎炎ppt課件

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腎臟n泌尿系統(tǒng)最為重要的臟器n主要功能：①排泄體內(nèi)的代謝產(chǎn)物；②調(diào)節(jié)機(jī)體水和電解質(zhì)含量；③維持酸堿平衡；④具有內(nèi)分泌作用，分泌紅細(xì)胞生成素、腎素和前列腺素等。 n基本單位：腎單位腎單位由腎小球和與之相連的腎小管構(gòu)成。n腎小球由血管球和腎球囊構(gòu)成。血管球始于腎小球入球小動脈，進(jìn)入腎小球后形成初級分支。初級分支再分支，形成20-40個毛細(xì)血管袢。 正常腎小球PASM染色 腎小球超微結(jié)構(gòu)模式圖 v腎小球毛細(xì)血管壁為濾過膜，由內(nèi)皮細(xì)胞、基膜和臟層上皮細(xì)胞構(gòu)成1.內(nèi)皮細(xì)胞（Endothelium）：胞體布滿70-100nm窗孔，呈不連續(xù)狀，細(xì)胞表面含大量帶負(fù)電荷糖蛋白。2.腎小球基底膜（GBM）：由膠原蛋白、蛋白多糖、層粘連蛋白組成，是血漿濾過的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，表面有帶有陰離子的蛋白多糖。3.臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）：胞體伸出足突，細(xì)胞表面含一層帶負(fù)電荷糖蛋白。 n腎小球血管系膜:系膜細(xì)胞、系膜基質(zhì)→將毛細(xì)血管袢聯(lián)系在一起有收縮、吞噬、分泌細(xì)胞因子功能 濾過膜:內(nèi)皮細(xì)胞；基底膜；臟層上皮細(xì)胞 n腎小球濾過膜對水和小分子溶質(zhì)具有極高的通透性，蛋白不能通過。n分子體積越大，通透性越??；分子攜帶陽離子越多，通透性越強(qiáng)n臟層上皮細(xì)胞對于維持腎小球屏障功能具有關(guān)鍵性作用。n基膜成分主要由臟層上皮細(xì)胞合成。 腎小球腎炎簡稱腎炎，是指一組以腎小球損害為主的超敏反應(yīng)性疾病。臨床主要表現(xiàn):蛋白尿、血尿、水腫、高血壓腎小球腎炎分為①原發(fā)性：原發(fā)病變在腎小球②繼發(fā)性：全身性或系統(tǒng)性疾病中出現(xiàn)的腎小球病變，如紅斑狼瘡、過敏性紫癜、高血壓、糖尿病等。 一、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因內(nèi)源性抗原抗原物質(zhì)生物性：細(xì)菌、病毒、真菌、外源性抗原寄生蟲等非生物性：異種血清蛋白、藥物和化學(xué)制劑 （二）發(fā)病機(jī)制腎小球基底膜抗原1．腎小球原位免疫復(fù)合物形成植入性抗原其它腎小球抗原2．循環(huán)免疫復(fù)合物沉積免疫復(fù)合物可沉積在內(nèi)皮細(xì)胞下，基膜內(nèi)，上皮細(xì)胞下或系膜區(qū)內(nèi)。 免疫熒光染色，連續(xù)的線性熒光 免疫熒光染色，不連續(xù)的顆粒狀熒光 腎小球腎炎發(fā)生中的炎癥介質(zhì)1.補體的激活C3a和C5a，C5b→→吸引中性粒細(xì)胞等聚集，釋放溶酶體酶，損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮和基膜C3a和C5a→→促進(jìn)組胺釋放→→毛細(xì)血管通透性增加2.炎細(xì)胞及其產(chǎn)物中性白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和血小板→→多種蛋白溶解酶、血管活性物質(zhì)→→變質(zhì)、滲出和增殖3.腎小球固有細(xì)胞及其產(chǎn)物腎小球固有細(xì)胞→分泌多種介質(zhì)+粘附糖蛋白和基質(zhì)→→促進(jìn)增生和硬化多種炎癥介質(zhì)：白介素1,6,8、蛋白酶、膠原酶、凝血及纖溶因子、活性氧等→→促進(jìn)增生和硬化 （三）基本病理變化n腎小球細(xì)胞增多n基底膜增厚和系膜基質(zhì)增多n炎性滲出和壞死n玻璃樣變和硬化n腎小管和間質(zhì)的改變 腎小球細(xì)胞增多系膜細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞上皮細(xì)胞炎細(xì)胞浸潤中性粒細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞 基膜增厚和系膜基質(zhì)增多n基膜本身增厚n內(nèi)皮下、上皮下或基膜本身蛋白性物質(zhì)沉積n結(jié)果：通透性增高，代謝轉(zhuǎn)換率變慢?血管袢或血管球硬化n病變累及系膜，系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增多，嚴(yán)重時導(dǎo)致腎小球硬化。 炎性滲出和壞死n中性粒細(xì)胞等炎細(xì)胞和纖維素滲出n毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死，可伴血栓形成。 玻璃樣變和硬化光鏡（HE染色）：均質(zhì)的嗜酸性物質(zhì)堆積。電鏡：細(xì)胞外出現(xiàn)無定形物質(zhì)，成分為沉積的血漿蛋白、增厚的基膜和增多的系膜基質(zhì)。硬化：玻璃樣變?腎小球固有細(xì)胞減少甚至消失?毛細(xì)血管袢塌陷，管腔閉塞，膠原纖維增加，腎球囊臟、壁層愈合?形成節(jié)段性或整個腎小球硬化。 腎小管和間質(zhì)的改變n腎小管上皮細(xì)胞變性n腎小管管腔出現(xiàn)管型（蛋白質(zhì)、細(xì)胞或細(xì)胞碎片濃聚形成）n腎間質(zhì)充血水腫，少量炎細(xì)胞浸潤。n腎小球發(fā)生玻璃樣變和硬化時，腎小管可發(fā)生萎縮，甚至消失。間質(zhì)可發(fā)生纖維化。 （四）臨床表現(xiàn)（一）尿的變化n1.少尿或無尿少尿：24h尿量﹤400ml；無尿：24h尿量﹤100mln2.多尿、夜尿和等比重尿多尿：24h尿量﹥2500mln3.血尿血尿：﹥1個RBC/HP肉眼血尿﹥0.1%的血液n4.蛋白尿蛋白尿﹥150mg/日；腎小球嚴(yán)重?fù)p傷﹥3.5g/日選擇性蛋白尿：白蛋白等低分子蛋白，腎小球的電荷和大小選擇屏障損傷較輕非選擇性蛋白尿：球蛋白等大分子蛋白，腎小球的屏障損傷較重n5.管型尿透明管型(白蛋白)、顆粒管型(細(xì)胞碎片)、細(xì)胞管型(上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞、白細(xì)胞） （二）系統(tǒng)性改變n1.腎性水腫：血漿滲透壓下降+水鈉潴留，顏面水腫、腹水、胸水n2.腎性高血壓：腎小球缺血→→腎素分泌增多；體內(nèi)水鈉潴留→→有效循環(huán)血量增多n3.腎性貧血和腎性骨病：腎性貧血：促紅細(xì)胞生成素減少→→貧血腎性骨?。衡}磷代謝失調(diào)→→骨質(zhì)疏松 （五）臨床分類n急性腎炎綜合征：起病急，明顯血尿，輕到中度蛋白尿和水腫，常有水腫和高血壓。嚴(yán)重者氮質(zhì)血癥。n快速進(jìn)行性腎炎綜合征：起病急，病情進(jìn)展快。出現(xiàn)水腫、血尿和蛋白尿后，迅速發(fā)生少尿或無尿，伴氮質(zhì)血癥，并發(fā)展為急性腎功能衰竭。n腎病綜合征：①大量蛋白尿，每天尿中蛋白含量達(dá)到或超過3.5g；②明顯水腫；③低蛋白血癥；④高脂血癥和脂尿。 n無癥狀性血尿或蛋白尿：持續(xù)或復(fù)發(fā)性肉眼或鏡下血尿，或輕度蛋白尿，也可兩者兼有。n慢性腎炎綜合征：各型腎炎終末階段，主要表現(xiàn)為多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥和尿毒癥。n氮質(zhì)血癥：腎小球病變?腎小球濾過率下降?血尿素氮和血漿肌酐水平增高n尿毒癥：急性和慢性腎功能衰竭晚期，除氮質(zhì)血癥外，還有一些自體中毒的癥狀、體征和各系統(tǒng)病理改變。 （六）腎小球腎炎的病理類型n急性彌漫性增生性腎小球腎炎n快速進(jìn)行性(新月體性)腎小球腎炎n膜性腎小球腎炎(膜性腎病)n微小病變性腎小球腎炎(脂性腎病)n局灶性節(jié)段性腎小球硬化n膜增生性腎小球腎炎n系膜增生性腎小球腎炎nIgA腎病n慢性腎小球腎炎 二、常見類型（一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎1.病因與A族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)，大多數(shù)病例與感染有關(guān)，故又稱為感染后腎炎2.機(jī)制循環(huán)免疫復(fù)合物沉積所致，3.病理變化腎小球毛細(xì)血管叢系膜細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞增生為主，腎小球體積增大，肉眼觀呈“大紅腎”或“蚤咬腎”。4.臨床表現(xiàn)急性腎炎綜合征。 病理變化n大體：大紅腎、蚤咬腎n雙側(cè)腎臟輕到中度腫大，被膜緊張，腎表面充血，可見散在粟粒狀出血點雙側(cè)腎臟輕到中度腫大，被膜緊張，腎表面充血，可見散在粟粒狀出血點 n輕到中度腫大，被膜緊張，散在粟粒狀出血點，皮質(zhì)略增厚輕到中度腫大，被膜緊張，散在粟粒狀出血點，皮質(zhì)略增厚 n光鏡：“彌漫、球大、細(xì)胞多”病變彌漫，累及雙側(cè)絕大多數(shù)腎小球①腎小球體積增大，血管球細(xì)胞數(shù)增多內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生腫脹中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤?毛細(xì)血管腔狹窄?腎小球缺血②毛細(xì)血管壁壞死，血栓形成?節(jié)段性血管壁纖維素樣壞死?血管破裂出血③近曲小管上皮細(xì)胞變性,壞死，脫落④腎小管管腔：各種管型⑤腎間質(zhì)：充血、水腫，少量炎細(xì)胞浸潤 免疫熒光：腎小球基膜區(qū)和系膜區(qū)有IgG和補體C3沉積，表現(xiàn)為不連續(xù)顆粒狀熒關(guān)電鏡：腎小球毛細(xì)血管基膜表面上皮細(xì)胞下有多數(shù)駝峰狀電子致密沉積物。 腎小球體積增大，細(xì)胞數(shù)目顯著增多，腎小管上皮細(xì)胞水腫，間質(zhì)擴(kuò)張充血 呈顆粒熒光,主要為IgG和C3 臨床病理聯(lián)系n其病急，主要表現(xiàn)為急性腎炎綜合癥。n腎小球毛細(xì)血管受損→血尿（最早出現(xiàn)的癥狀，蛋白尿常不嚴(yán)重）；n腎小球濾過率降低及變態(tài)反應(yīng)致毛細(xì)血管通透性↑→輕、中度水腫；n水鈉潴留，血容量↑→HBP↑。 轉(zhuǎn)歸n大部分→治愈，尤其是兒童80%-90%，少數(shù)→慢性腎炎，成人15%-50%轉(zhuǎn)為慢性腎炎n極少數(shù)→<1%病人迅速腎衰、心衰或高血壓性腦病→死亡 （二）快速進(jìn)行性腎小球腎炎病情進(jìn)展迅速n病理學(xué)特征：腎小球壁層上皮細(xì)胞增生，新月體形成,又稱為毛細(xì)血管外增生性腎炎。多好發(fā)于青年、中年人n臨床表現(xiàn)：快速進(jìn)行性腎炎綜合征 新月體形成過程抗基底膜抗體+基底膜抗原?激活補體?基底膜損傷、破壞?大量纖維蛋白、細(xì)胞成份漏出到腎小球囊?刺激腎小球囊壁層上皮細(xì)胞增生?新月體 病理變化n大體：雙側(cè)腎臟體積增大，色蒼白，皮質(zhì)表面可有點狀出血，切面皮質(zhì)增厚。 n光鏡：形成新月體n新月體形成：壁層細(xì)胞增生＋單核細(xì)胞?細(xì)胞性新月體纖維成分增多?纖維-細(xì)胞性新月體完全纖維化?纖維性新月體n腎小管上皮細(xì)胞變性：細(xì)胞內(nèi)玻璃樣變。n病變腎單位所屬腎小管上皮細(xì)胞萎縮消失。n腎間質(zhì)水腫，炎細(xì)胞浸潤，纖維化。n電鏡：電子致密沉積物，GBM損傷，缺損或斷裂 細(xì)胞性新月體 纖維性新月體 臨床病理聯(lián)系n發(fā)病：伴紅細(xì)胞管型、中度，基底膜損害→通透性增加、穿孔血尿，蛋白尿n新月體形成→毛細(xì)血管受壓、濾過降低→水鈉潴留、腎素增高高血壓和水腫球囊閉塞迅速出現(xiàn)少尿、無尿和氮質(zhì)血癥。n最終：腎功能衰竭。 本型預(yù)后極差，與新月體形成的多少有關(guān)，形成新月體的腎小球比例低于80%的病人預(yù)后好于比例更高者 （三）膜性腎小球腎炎膜性腎病(membranousnephropathy)n臨床表現(xiàn)：腎病綜合征，非選擇性蛋白尿，成人最常見n病變特征：上皮下出現(xiàn)含免疫球蛋白的電子致密沉積物，彌漫性毛細(xì)血管壁增厚n發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性，慢性免疫復(fù)合物性n預(yù)后：病程長、效果不佳、對激素不敏感，40%轉(zhuǎn)為慢性出現(xiàn)腎功不全。 病理改變n大體：雙腎腫大，顏色蒼白，大白腎n光鏡：早期正常，后GBM彌漫性增厚n免疫熒光：顆粒熒光，IgG和補體沉積在GBMn電鏡：上皮細(xì)胞腫脹，足突消失，上皮下大量電子致密沉積物，沉積物之間基膜樣物質(zhì)形成釘狀突起n銀染色：基膜增厚，梳齒狀釘突，蟲蝕狀空隙n腎小球玻璃樣變和硬化 Cap.壁增厚膜性腎小球腎炎(HE染色) 急性彌漫性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎膜性腎小球腎炎起病急更急隱匿年齡兒童多見成人多見成人多見病理特征大紅腎，蚤咬腎腎臟增大，大量新大白腎月體形成電鏡腎小球上皮下有駝峰狀基膜不規(guī)則增厚上皮腫脹，足突消失，電子致密物沉積基膜釘狀突起臨床表急性腎炎綜合癥快速進(jìn)行性腎炎綜腎病綜合癥現(xiàn)合癥非選擇性蛋白尿預(yù)后好較差40%腎衰 (三)輕微病變性腎小球腎炎n臨床特點：大量蛋白尿或腎病綜合征，好發(fā)于兒童和青少年。好發(fā)于兒童和青少年，激素治療效果好。發(fā)病機(jī)制：尚不清。腎小球基底膜所帶的負(fù)電荷減少有關(guān)。負(fù)電荷減少→→帶負(fù)電荷的血漿蛋白通過毛細(xì)血管壁漏出→→選擇性蛋白尿、腎病綜合征。 n病理變化光鏡：腎小球無病變,近端腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)可見脂滴空泡電鏡：上皮細(xì)胞足突部分融合---足突病免疫熒光：腎小球內(nèi)無免疫球蛋白和補體沉積。 (四)系膜增生性腎小球腎炎n彌漫性系膜細(xì)胞增生，伴系膜基質(zhì)增多，晚期病例系膜硬化顯著。n病理變化n光鏡：彌漫性系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增多n免疫熒光：系膜區(qū)IgG、IgM、C3沉積；IgA沉積－IgA腎病電鏡：系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生，低密度電子致密物沉積 n臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為隱匿性腎炎綜合征；部分表現(xiàn)蛋白尿甚至腎病綜合征重度系膜增生者--損傷腎功能發(fā)展可導(dǎo)致系膜硬化和腎小球硬化 （五）慢性腎小球腎炎n不同類型腎小球腎炎發(fā)展的終末階段。n病變特點：大量腎小球發(fā)生玻璃樣變和硬化n發(fā)病機(jī)制：與原有的腎炎類型有關(guān) 發(fā)病機(jī)制①腎小球炎性疾病持續(xù)發(fā)展系膜細(xì)胞、系膜基質(zhì)、纖維母細(xì)胞大量增生和纖維化；②長期大量蛋白尿，使蛋白質(zhì)沉積腎小球硬化；③大量腎單位破壞導(dǎo)致有功能的腎單位減少使之處于高灌注和高濾過狀態(tài)，先代償性增生，最終使腎小球日趨硬化。 病理變化肉眼觀:雙側(cè)腎臟體積對稱性縮小，質(zhì)地變硬,顏色蒼白，呈彌漫性細(xì)顆粒狀外觀，故稱繼發(fā)性顆粒性固縮腎；切面皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)分界不清；小動脈管壁增厚，變硬 鏡下觀：A大量腎小球玻璃樣變及纖維化，所屬的腎小管也萎縮、纖維化、消失;“病變腎小球集中現(xiàn)象”B殘留的腎單位代償性肥大，腎小球體積增大，腎小管擴(kuò)張;C間質(zhì)纖維化，常伴有淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤；細(xì)小動脈玻璃樣變及內(nèi)膜增厚，管腔狹窄。 顆粒性固縮腎 光鏡：大部分腎小球玻璃樣變和硬化。腎內(nèi)細(xì)、小動脈玻璃樣變和內(nèi)膜增厚，管腔狹窄。局部腎小管萎縮或消失，間質(zhì)纖維化，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤。殘存腎小球體積增大，腎小管擴(kuò)張。 臨床表現(xiàn)慢性腎炎綜合癥（多尿、夜尿、高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥和低比重尿、尿毒癥）。成人多見。①腎單位大量破壞，殘存腎單位血流加速，GFR腎小管重吸收功能有限，尿濃縮功能下降，多尿、夜尿和低比重尿②腎單位大量破壞，促紅細(xì)胞生成素分泌減少貧血③腎單位大量破壞，代謝產(chǎn)物堆積，水，電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂氮質(zhì)血癥和尿毒癥④腎單位大量纖維化，腎組織缺血，腎素分泌增加高血壓 n預(yù)后：病程進(jìn)展速度差異很大，但預(yù)后均極差，病人常死于尿毒癥和高血壓引起的心衰或腦出血n治療：血液透析和腎移植 CPC病例討論n患兒，男，７歲，因眼瞼水腫、尿少3天入院。1周前曾發(fā)生上呼吸道感染，體格檢查：眼瞼浮腫，咽紅腫，心肺（－），血壓126/91mmHg。實驗室檢查：尿常規(guī)示，紅細(xì)胞（＋＋），尿蛋白（＋＋）；24h尿量350ml，尿素氮11.4mmol/L。B超檢查：雙腎對稱性增大。1、請做出診斷？2、描述患者腎臟的病理變化？3、根據(jù)病理變化解釋患者出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)。