氣血津液病證 內(nèi)傷發(fā)熱

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內(nèi)傷發(fā)熱 【概述】定義：內(nèi)傷發(fā)熱是指以內(nèi)傷為病因，臟腑功能失調(diào)，氣、血、陰、陽失衡為基本病機(jī)，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病證。特點(diǎn)：1.一般起病較緩，病程較長。2.熱勢(shì)輕重不一，但以低熱為多，或自覺發(fā)熱而體溫并不升高。 【文獻(xiàn)摘要】1.《內(nèi)經(jīng)》即有關(guān)于內(nèi)傷發(fā)熱的記載，其中對(duì)陰虛發(fā)熱的論述較詳。2.漢·張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》以小建中湯治療手足煩熱，可謂是后世甘溫除熱治法的先聲。3.宋·王懷隱《太平圣惠方·第二十九卷》治療虛勞熱的柴胡散、生地黃散、地骨皮散等方劑，在處方的配伍組成方面，為后世治療陰虛發(fā)熱提供了借鑒。 4.宋·錢乙《小兒藥證直訣》在《內(nèi)經(jīng)》五臟熱病學(xué)說的基礎(chǔ)上，提出了五臟熱證的用方，錢氏并將腎氣丸化裁為六味地黃丸，為陰虛內(nèi)熱的治療提供了一個(gè)重要的方劑。5.金元李東垣對(duì)氣虛發(fā)熱的辯證及治療做出了重要的貢獻(xiàn)，以其所擬定的補(bǔ)中益氣湯作為治療的主要方劑，使甘溫除熱的治法具體化。李氏在《內(nèi)外傷辨惑論》里，對(duì)內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱的鑒別作了詳細(xì)的論述。6.朱丹溪對(duì)陰虛發(fā)熱有較多的論述，強(qiáng)調(diào)保養(yǎng)陰精的重要性。 7.《景岳全書·寒熱》對(duì)內(nèi)傷發(fā)熱的病因作了比較詳細(xì)的論述，特別對(duì)陽虛發(fā)熱的認(rèn)識(shí)，足以補(bǔ)足前人之所未及，其擁有大補(bǔ)元煎、六味回陽飲等作為治療陽虛發(fā)熱的主要方劑，值得參考。8.明·秦景明《癥因脈治·內(nèi)傷發(fā)熱》最先明確提出“內(nèi)傷發(fā)熱”這一病證名稱，擬定的氣虛柴胡湯及血虛柴胡湯，可供治療氣虛發(fā)熱及血虛發(fā)熱參考。 9.清·李用粹《證治匯補(bǔ)·發(fā)熱》將外感發(fā)熱以外的發(fā)熱分為郁火發(fā)熱、陰郁發(fā)熱、骨蒸發(fā)熱、內(nèi)傷發(fā)熱（主要指氣虛發(fā)熱）、陰虛發(fā)熱、陽虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱、痰證發(fā)熱、傷食發(fā)熱、瘀血發(fā)熱、瘡毒發(fā)熱共11種，對(duì)發(fā)熱的類型進(jìn)行了詳細(xì)的歸納。10.《醫(yī)林改錯(cuò)》及《血證論》二書對(duì)瘀血發(fā)熱的辯證及治療做出了重要貢獻(xiàn)。 【范圍】凡是不因感受外邪所導(dǎo)致的發(fā)熱，均屬內(nèi)傷發(fā)熱的范疇。西醫(yī)學(xué)所稱的功能性低熱，腫瘤、血液病、結(jié)締組織疾病、內(nèi)分泌疾病及部分慢性感染性疾病所引起的發(fā)熱，和某些原因不明的發(fā)熱，具有內(nèi)傷發(fā)熱的臨床表現(xiàn)的，均可參照本節(jié)辨證論治。 發(fā)熱的基本概念臨床發(fā)熱診斷標(biāo)準(zhǔn)：口溫：＞37.3℃；腋溫：＞37.0℃；肛溫：＞37.6℃；或晝夜體溫波動(dòng)＞1℃。臨床分類標(biāo)準(zhǔn)：臨床上將發(fā)熱分為低熱（口溫37.4℃～38℃）、中等度熱（38.1℃～38.9℃）、高熱（39℃～39.9℃）和超高熱（＞40℃）。慢性低熱：體溫升高在37.5℃～38℃（口溫）并排除生理性原因，持續(xù)2周以上者。熱型分類：稽留熱，馳張熱，雙峰熱，間歇熱，波狀熱，不規(guī)則熱等 感染性發(fā)熱(>59%):細(xì)菌、病毒、真菌結(jié)核、艾滋病FUO腫瘤（占第2位）：血液系統(tǒng)，實(shí)體瘤血液?。喝茇?，出血性疾病，骨髓壞死非感染性發(fā)熱風(fēng)濕?。篠LE,RA,still,DM/PM,SS內(nèi)分泌疾病：甲狀腺疾病，下丘腦綜合征，更年期綜合征功能性低熱：感染后低熱，術(shù)后低熱，神經(jīng)功能性低熱不明原因發(fā)熱(FUO)的病因分類 【病因病機(jī)】病因：久病體虛、飲食勞倦、情志失調(diào)、外傷出血病機(jī)：內(nèi)傷發(fā)熱的病機(jī)，總屬臟腑功能失調(diào)，陰陽失衡所導(dǎo)致。大體可歸納為虛、實(shí)兩類： 實(shí)——由氣郁化火、瘀血阻滯及痰濕停聚所致者，其基本病機(jī)為氣、血、濕等郁結(jié)，壅遏化熱而引起發(fā)熱。虛──由中氣不足、血虛失養(yǎng)、陰精虧虛及陽氣虛衰所致者，其基本病機(jī)是氣、血、陰、陽虧虛，或因陰血不足，陰不配陽，水不濟(jì)火，陽氣亢盛而發(fā)熱；或因陽氣虛衰，陰火內(nèi)生，陽氣外浮而發(fā)熱。 病因病機(jī)1、肝氣郁結(jié)：氣郁化火實(shí)2、瘀血阻遏：氣血壅遏而發(fā)熱壅結(jié)阻遏3、內(nèi)濕停滯：脾胃受損，運(yùn)化失司，而發(fā)熱水濕蘊(yùn)積化熱4、中氣不足：脾胃受損，中氣下陷，陰火內(nèi)生虛5、血虛失榮：陰血不足、不能斂陽，陽氣亢旺陰陽失衡6、陰精虧損：水不制火而發(fā)熱7、陽氣衰憊：火不歸原，虛陽外浮注意虛實(shí)兼挾證型 氣虛發(fā)熱的機(jī)制脾胃虛弱，化源不足，陰血虧虛所致；氣虛衛(wèi)外不固，外感邪氣，正邪相爭所致；脾虛氣泄，中焦虛寒，虛陽外越所致；氣虛下陷，陽氣內(nèi)郁而不能外達(dá)所致。 強(qiáng)調(diào)：1.發(fā)?。罕静〔C(jī)比較復(fù)雜，可由一種也可由多種病因同時(shí)引起發(fā)熱，如氣郁血瘀、氣陰兩虛、氣血兩虛等。2.轉(zhuǎn)歸：久病往往由實(shí)轉(zhuǎn)虛，由輕轉(zhuǎn)重，其中以瘀血病久，損及氣、血、陰、陽，分別兼見氣虛、血虛、陰虛或陽虛，而成為虛實(shí)兼夾之證的情況較為多見。其它如氣郁發(fā)熱日久傷陰，則轉(zhuǎn)化為氣郁陰虛之發(fā)熱；氣虛發(fā)熱日久，病損及陽，陽氣虛衰，則發(fā)展為陽虛發(fā)熱。 3.預(yù)后：內(nèi)傷發(fā)熱的預(yù)后，與起病的原因、患者的身體狀況有密切關(guān)系。據(jù)臨床觀察，大部分內(nèi)傷發(fā)熱，經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熂白o(hù)理，均可治愈。少數(shù)患者病情纏綿，病程較長，虛經(jīng)一定時(shí)間的治療方能獲得明顯療效。而兼夾多種病證，病情復(fù)雜，以及體質(zhì)極度虧虛的患者，則其療效及預(yù)后均較差。4.脈診對(duì)病情的判斷有較大的意義，如《張氏醫(yī)通·熱》說：“熱而脈靜者難治，脈盛汗出不解者死，脈虛熱不止者死，脈弱四肢厥，不欲見人，利下不止者死。” 【診查要點(diǎn)】一、診斷依據(jù)1.內(nèi)傷發(fā)熱起病緩慢，病程較長，多為低熱，或自覺發(fā)熱，而低溫并不升高，表現(xiàn)為高熱者較少。不惡寒，或雖有怯冷，但得衣被則溫。常兼見頭暈、神疲、自汗、盜汗、脈弱等癥。2.一般有氣、血、陰、陽虧虛或氣郁、血瘀、濕阻的病史，或有反復(fù)發(fā)熱史。3.無感受外邪所致的投身疼痛、鼻塞、流涕、脈浮等癥。 [鑒別診斷]內(nèi)傷發(fā)熱外感發(fā)熱病因內(nèi)傷外邪（六淫或疫毒）病機(jī)臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛正邪交爭起病緩急病程長、反復(fù)發(fā)作短熱型多為低熱、少數(shù)高熱，或僅自覺發(fā)熱多有高熱，熱型有差異惡寒無，或僅怯冷，加衣被可減初多惡寒，加衣被不減兼癥有實(shí)有虛，虛證居多外感癥狀（頭身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽），實(shí)證為主 三、相關(guān)檢查發(fā)熱，尤其是較長時(shí)間的慢性發(fā)熱涉及多個(gè)病種，必要時(shí)可作有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，以進(jìn)一步協(xié)助診斷。1.血、尿、糞三項(xiàng)常規(guī)檢查，血沉測(cè)定，心電圖以及X線胸部透視或攝片應(yīng)作為慢性發(fā)熱時(shí)必須進(jìn)行的檢查。 2.懷疑結(jié)締組織疾病時(shí)，作鏈球菌溶血素“O”效價(jià)測(cè)定、血中狼瘡細(xì)胞檢查以及有關(guān)血清免疫學(xué)檢查。3.懷疑肝臟疾病時(shí)，作常規(guī)肝功能檢查。4.懷疑甲狀腺疾病時(shí)，作基礎(chǔ)代謝檢查。5.有未能解釋原因的嚴(yán)重貧血時(shí)，須作骨髓象檢查。 【辨證論治】一、辨證要點(diǎn)1.辨證候虛實(shí)實(shí)證──由氣郁、血瘀、痰濕所致的內(nèi)傷發(fā)熱虛證──由氣虛、血虛、陰虛、陽虛所致的內(nèi)傷發(fā)熱虛實(shí)夾雜證──邪實(shí)傷正及因虛致實(shí)，既有正虛，又有邪實(shí)表現(xiàn)者 2.辨病情輕重重──病程長久，熱勢(shì)亢盛，持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)發(fā)作，經(jīng)治不愈，胃氣衰敗，正氣虛甚，兼夾癥多輕──病情較短，熱勢(shì)不盛，間斷發(fā)熱，正氣不虛，兼夾癥少，若內(nèi)臟無實(shí)質(zhì)性病變，僅屬一般體虛所致者，病情亦輕 二、治療原則根據(jù)證候、病機(jī)的不同而分別采用有針對(duì)性的治法。實(shí)證──治宜解郁、活血、除濕為主，適當(dāng)配伍清熱。虛證──治宜益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽，除陰虛發(fā)熱可適當(dāng)配伍清退虛熱的藥物外，其余均應(yīng)以補(bǔ)為主。虛實(shí)夾雜證──宜兼顧之。虛中有實(shí)者，治宜以補(bǔ)為主，兼乎清；實(shí)中有虛者，治宜以清為主，兼乎補(bǔ)。 三、證治分類內(nèi)傷發(fā)熱辨證論治簡表 [分證論治](一)氣郁發(fā)熱主癥：低熱或午后潮熱，熱勢(shì)隨情緒波動(dòng)而起伏兼癥：精神抑郁不歡、喜太息，或煩躁易怒，胸脅脹滿而痛，咽干口苦；或納食不香，大便干結(jié)；或月經(jīng)不調(diào)、乳房發(fā)脹舌象：舌紅或邊紅、苔黃或苔少脈象：脈弦數(shù)或弦細(xì)數(shù) 辯證分析情志所傷，肝氣郁結(jié)，氣郁化火——發(fā)熱，隨情緒波動(dòng)而起伏，煩躁易怒，咽干口苦，大便干結(jié)；肝失疏泄，氣機(jī)郁滯——精神抑郁不歡，胸協(xié)脹痛，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)，乳房脹痛；肝郁化火，日久傷津——舌紅或邊紅、苔黃或苔少，脈弦數(shù)或弦細(xì)數(shù)。 治法：疏肝理氣、清肝瀉熱方藥：丹梔逍遙散丹皮、梔子——清肝瀉熱白術(shù)、茯苓、甘草——培補(bǔ)脾土當(dāng)歸、白芍——養(yǎng)血、柔肝柴胡、薄荷——疏肝解熱 臨床應(yīng)用胸脅疼痛——加郁金、香附、青皮：行氣解郁熱甚、舌紅、便秘——去白術(shù)、加黃芩、龍膽草：清肝瀉火持續(xù)低熱——加地骨皮、白薇：增強(qiáng)退熱月經(jīng)不調(diào)——加澤蘭、益母草：活血調(diào)經(jīng) (二)瘀血發(fā)熱主癥：午后或夜間發(fā)熱，或自覺身體局部發(fā)熱兼癥：口干咽燥，但不多飲；軀干或肢體有固定痛處或腫塊；肌膚甲錯(cuò)、面色萎黃或晦暗舌象：舌質(zhì)暗，或青紫、瘀點(diǎn)、瘀斑脈象：脈弦或澀 辯證分析：瘀血阻滯，氣血壅遏——全身或局部發(fā)熱，有固定痛處或腫塊；血分屬陰——午后或夜間發(fā)熱；瘀血阻滯，津不上承——口干咽燥不欲飲；瘀阻脈絡(luò)，肌膚失養(yǎng)——肌膚甲錯(cuò)、面色萎黃或晦暗；瘀血內(nèi)結(jié)——舌質(zhì)暗，或青紫、瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或澀。 治則：活血化瘀方藥：血府逐瘀湯桃仁、紅花、牛膝——活血祛瘀當(dāng)歸、川芎、赤芍、熟地——養(yǎng)血活血柴胡、枳殼、桔?！須庑袣飧什荨{(diào)和諸藥 臨床應(yīng)用發(fā)熱甚——加丹皮、秦艽、白薇：清熱涼血腫體腫痛——加丹參、郁金、玄胡、三七：活血散瘀臨床辨識(shí)：常用于術(shù)后發(fā)熱、腫瘤發(fā)熱、外傷后發(fā)熱、產(chǎn)后發(fā)熱等 （三）濕阻發(fā)熱主癥：低熱、午后明顯，熱難速已，或身熱不揚(yáng)兼癥：胸悶脘痞、全身困重，頭痛如裹，納呆、渴不欲飲、甚或嘔惡、大便不爽或便溏?；蛞姾疅崛绡懀诳鄥捰?，身目發(fā)黃。舌象：舌紅，舌苔白膩或黃膩脈象：脈濡或濡數(shù) 辯證分析：發(fā)熱——濕邪內(nèi)生，蘊(yùn)而化熱；午后發(fā)熱明顯——濕為陰邪，旺于陰分；熱難速已，身熱不揚(yáng)——濕性粘滯；全身困重，頭痛如裹——濕礙清陽，氣機(jī)不暢；胸悶脘痞，納呆、渴不欲飲、甚或嘔惡——濕阻中焦;大便不爽或便溏——濕熱下注；寒熱如瘧，口苦厭油，身目發(fā)黃——濕遏少陽，樞機(jī)不利；舌紅，舌苔白膩或黃膩，脈濡或濡數(shù)——濕熱內(nèi)蘊(yùn)。 治法：芳化宣暢，除濕清熱方藥：三仁湯杏仁——宣肺降氣，開上焦蔻仁（白豆蔻）——芳香化濕，和暢中焦苡仁——健脾滲濕，疏導(dǎo)下焦法夏、厚樸——理氣燥濕滑石、通草、淡竹葉——利濕清熱，導(dǎo)下焦 臨床應(yīng)用嘔惡——加竹茹、霍香、陳皮：和胃降逆；胸悶脘痞——加郁金、蒼術(shù)、佩蘭：芳香化濕；熱勢(shì)較甚、舌紅、苔黃膩、脈數(shù)——加菌陳、黃芩：清利濕熱；也可改用甘露消毒丹；寒熱如瘧，口苦厭油，身目發(fā)黃——合用茵陳蒿湯：清解少陽 （四）氣虛發(fā)熱主癥：熱勢(shì)或低或高，常在勞累后發(fā)作或加劇兼癥：精神倦怠，頭暈乏力，氣短懶言、胸脘痞悶，納差，便溏，自汗、易感冒舌象：舌淡、苔薄白或白膩脈象：脈弱 辯證分析：中氣不足，陰火內(nèi)生——發(fā)熱；勞則氣耗——?jiǎng)诶酆蟀l(fā)作或加?。粴馓撓孪荨窬氲?，頭暈乏力，氣短懶言；中氣不足，脾失健運(yùn)——胸脘痞悶，納差,便溏;氣虛，衛(wèi)外不固——自汗、易感冒氣虛——舌淡、苔薄白，脈弱；若脾虛濕盛——苔白膩。 治法：健脾益氣，甘溫除熱方藥：補(bǔ)中益氣湯黃芪、黨參、白術(shù)、甘草——益氣健脾，補(bǔ)中氣之不足當(dāng)歸——養(yǎng)血活血陳皮——理氣和胃升麻、柴胡——升陽舉陷、透泄邪熱 臨床運(yùn)用自汗多——加牡蠣、浮小麥、糯稻根：固表斂汗時(shí)冷、時(shí)熱、汗出惡風(fēng)——加桂枝、白芍：調(diào)和營衛(wèi)胸悶、脘痞、苔白膩——加蒼術(shù)、厚樸、茯苓：健脾燥濕氣虛夾瘀血——加桃仁、紅花、川芎、丹參：活血化瘀氣虛兼外感后余熱未清——加防風(fēng)、荊芥、連翹：疏風(fēng)解熱氣虛兼氣郁，情緒抑郁——合逍遙散氣虛兼血虛——合歸脾湯：氣血雙補(bǔ) 臨床辨識(shí)：內(nèi)科原因不明診斷困難或診斷為功能性發(fā)熱者惡性腫瘤并發(fā)感染或壞死組織吸收引起的發(fā)熱血液系統(tǒng)疾病發(fā)熱消化，泌尿系統(tǒng)慢性炎癥，伴見發(fā)熱或并發(fā)感冒者感染性疾病抗生素治療效果不佳者長期需要用激素治療的疾病，治療期間發(fā)熱者 （五）血虛發(fā)熱1、主癥：發(fā)熱，多為低熱2、兼癥：面白少華，唇甲色淡，頭暈眼花，身倦乏力，心悸不寧，多夢(mèng)健忘，或月經(jīng)量少色淡，甚至閉經(jīng)3、舌象：舌淡，苔白4、脈象：脈細(xì)或細(xì)弱 辯證分析發(fā)熱，但熱勢(shì)多低——血虛，陰不制陽；面白少華，唇甲色淡，頭暈眼花，身倦乏力——血虛失榮；心悸不寧，多夢(mèng)健忘——血虛，心脾失養(yǎng)；月經(jīng)量少色淡，甚至閉經(jīng)——血虛，沖任不充； 治法：益氣補(bǔ)血方藥：歸脾湯黃芪、黨參、白術(shù)、云苓、甘草——益氣健脾當(dāng)歸、龍眼肉——補(bǔ)血、養(yǎng)血酸棗仁、遠(yuǎn)志——養(yǎng)心安神木香——理氣化滯 臨床應(yīng)用常加熟地、枸杞、阿膠——加強(qiáng)滋陰補(bǔ)血發(fā)熱甚者——加銀柴胡、白薇：清退虛熱心悸多夢(mèng)健忘——加柏子仁、夜交藤：安心神沖任不足——合四物湯：補(bǔ)血調(diào)經(jīng)腹脹納呆——去龍眼肉，加雞內(nèi)金、山楂、谷芽：消食導(dǎo)滯活動(dòng)性出血——加三七粉、仙鶴草、茜草：止血 （六）陰虛發(fā)熱主癥：午后及夜間發(fā)熱、手足心熱、骨蒸潮熱，熱而不欲近衣兼癥：煩躁，盜汗，口干咽燥。心陰虛：或心悸怔忡，失眠多夢(mèng)。肝陰虛：或眩暈，易驚，肌肉瞤動(dòng)，脅肋疼痛。胃陰虛：或口干不欲飲，不思飲食，大便燥結(jié)，口舌生瘡。肺陰虛：或干咳痰少，聲嘶，咳血，鼻燥咽干。腎陰虛：或腰膝酸軟，顴紅，遺精，脫發(fā)。婦女月經(jīng)量少而色暗紅，甚至閉經(jīng)。 3、舌象：舌體瘦小，舌質(zhì)紅，干燥少津或有裂紋，少苔或無苔4、脈象：脈細(xì)數(shù) 臨床辨識(shí)：常用于產(chǎn)后發(fā)熱，血液病發(fā)熱，病后體虛發(fā)熱等。 辯證分析：陰虛陽亢，虛火內(nèi)生——發(fā)熱，熱而不欲近衣；陰虛內(nèi)熱，病在陰分——午后及夜間發(fā)熱、手足心熱、骨蒸潮熱；虛火上炎，逼津外泄——煩躁，盜汗，口干咽燥?；蚣姘Y——各臟腑陰虛內(nèi)熱的相應(yīng)癥候。陰虛內(nèi)熱——舌質(zhì)紅，干燥少津或有裂紋，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù) 治法：滋陰清熱方藥：清骨散銀柴胡、知母、胡黃連、地骨皮、青蒿、秦艽——清退虛熱鱉甲——滋陰清熱甘草——調(diào)和諸藥 臨床運(yùn)用盜汗——去青蒿，加牡蠣、浮小麥、糯稻根：固表止汗陰虛較甚——加玄參、生地、制首烏：滋養(yǎng)陰精氣陰兩虛，頭暈氣短乏力——加太子參、麥冬、五味子：益氣生津失眠——加酸棗仁、柏子仁、夜交藤陰虛挾濕，身困重，大便不爽，臺(tái)黃膩——合四妙散陰虛挾瘀，舌黯或瘀斑，脈澀——合桃紅四物湯 陰虛發(fā)熱心陰虛——合加減復(fù)脈湯（生地、麥冬、白芍、阿膠、火麻仁、甘草）胃陰虛——合益胃湯（沙參、麥冬、生地、玉竹、冰糖）肝陰虛——合一貫煎（生地、枸杞、當(dāng)歸、川楝、沙參、麥冬）腎陰虛——改用知柏地黃丸：滋養(yǎng)肝腎見長，清退虛熱稍遜 （七）陽虛發(fā)熱主癥：自覺發(fā)熱而體溫不高，發(fā)熱而欲近衣，形寒怯冷，四肢不溫兼癥：面色觥白，頭暈嗜臥，腰膝痠痛?；蛎嫔〖t，氣短，呼吸氣促，倦怠懶言，頭暈心悸，大便稀薄舌象：舌淡胖或有齒印，苔白潤，或苔黑而潤脈象：脈沉細(xì)無力，或浮大無力 辯證分析命門火衰，陰寒內(nèi)盛，浮陽格拒于外，真寒假熱——自覺發(fā)熱而體溫不高，發(fā)熱而欲近衣；陽虛內(nèi)寒——形寒怯冷，四肢不溫；腎陽虛衰，失于溫煦——面色觥白，頭暈嗜臥，腰膝痠痛；心腎陽虛，真寒于下，戴陽于上——面色浮紅，氣短，呼吸氣促，倦怠懶言，頭暈心悸舌象，脈象——腎陽虛，或虛陽外浮，或腎色外露之證。 治法：溫陽補(bǔ)腎，引火歸原方藥：金匱腎氣丸附子、肉桂——溫補(bǔ)陽氣，引火歸原熟地、山黃肉、山藥、茯苓——健脾滋養(yǎng)肝腎丹皮、澤瀉——清瀉肝腎、補(bǔ)中有瀉 臨床應(yīng)用短氣懶言——加人參：補(bǔ)益元?dú)獗沅纭⒏篂a——加白術(shù)、炮干姜：溫運(yùn)中焦五更泄瀉——合四神丸（肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、五味子、吳茱萸）心腎陽虛，戴陽證——合用參附湯、四逆湯：回陽救逆 【預(yù)防調(diào)護(hù)】1.內(nèi)傷發(fā)熱患者應(yīng)注意休息，發(fā)熱體溫高者應(yīng)臥床。2.部分長期低熱的患者，在體力許可的情況下，可作適當(dāng)戶外活動(dòng)。3.要保持樂觀情緒。4.飲食宜進(jìn)清淡、富于營養(yǎng)而又易于消化之品。5.由于內(nèi)傷發(fā)熱的患者常衛(wèi)表不固而有自汗、盜汗，故應(yīng)注意保暖、避風(fēng)，防止感受外邪。 【結(jié)語】1.定義：凡由情志不舒、飲食失調(diào)、勞倦過度、久病傷正等導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，陰陽失衡所引起的發(fā)熱稱為內(nèi)傷發(fā)熱。2.特點(diǎn)：內(nèi)傷發(fā)熱一般起病較緩，病程較長，或有反復(fù)發(fā)熱的病史。 3.臨床表現(xiàn)：低熱，但有時(shí)也可以是高熱，亦有少數(shù)患者自覺發(fā)熱或五心煩熱，而體溫并不升高。一般發(fā)熱而不惡寒，或雖感怯冷但得衣被則冷感減輕或消失。發(fā)熱持續(xù)，或時(shí)作時(shí)止，或有定時(shí)。發(fā)熱的同時(shí)多伴有頭暈、神疲、自汗盜汗、脈弱無力等癥。 4.分類：氣滯、血瘀、痰濕郁潔，壅遏化熱──實(shí)證──瀉法──解郁瀉熱、活血化瘀、化痰燥濕氣、血、陰、陽虧虛發(fā)熱──虛證──補(bǔ)法──甘溫除熱、益氣養(yǎng)血、滋陰清熱、引火歸原對(duì)虛實(shí)夾雜者，當(dāng)分清主次，適當(dāng)兼顧. 【臨證備要】1.內(nèi)傷發(fā)熱是與外感發(fā)熱相對(duì)應(yīng)的一類發(fā)熱，可見于多種疾病中，臨床比較多見。因內(nèi)傷發(fā)熱主要由于氣、血、痰濕的郁滯壅遏，或氣、血、陰、陽的虧損失調(diào)所導(dǎo)致，故在發(fā)熱的同時(shí)，分別伴有氣滯、血瘀、濕郁或氣虛、血虛、陰虛、陽虛的癥狀，這是掌握內(nèi)傷發(fā)熱辨證及治療的關(guān)鍵。 2.《醫(yī)學(xué)心悟·火字解》將外邪引起的發(fā)熱稱為“賊火”，認(rèn)為“賊可驅(qū)而不可留”，由久病傷正、情志不舒、飲食失調(diào)、勞倦過度等引起的內(nèi)傷發(fā)熱成為“子火”，“子可養(yǎng)而不可害”。這對(duì)于掌握外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱在性質(zhì)及治法的根本區(qū)別甚有裨益。內(nèi)傷發(fā)熱以屬虛者為多，除氣郁化火及痰濕蘊(yùn)熱者可配合清熱除濕外，一般均應(yīng)針對(duì)病情補(bǔ)益氣血陰陽，以促進(jìn)臟腑功能及陰陽平衡的恢復(fù)，切不可一見發(fā)熱，便用發(fā)散解表及苦寒瀉火之劑，以致耗氣傷陰或傷敗脾胃。 3.甘溫除熱發(fā)源于《內(nèi)經(jīng)》，創(chuàng)于東垣，為中醫(yī)治療氣虛發(fā)熱的有效方法。西醫(yī)學(xué)所稱的功能性發(fā)熱多見于女性，體質(zhì)偏弱，常兼有多汗、怕冷、心悸、失眠等氣血不足的癥狀，中醫(yī)理論認(rèn)為氣血相關(guān)，陰陽互根，血虛者多兼氣虛，陽虛為氣虛之極，陽虛者必見氣虛。故對(duì)于相當(dāng)部分的功能性發(fā)熱在甘溫除熱法的基礎(chǔ)上，針對(duì)病情加減化裁，常能收到較好的效果。 病例分析1患者女，34歲。2年前起因家庭不和，情緒抑郁，逐漸出現(xiàn)發(fā)熱，常在下午發(fā)熱。體溫波動(dòng)于37.2℃~37.8℃，半夜可自行消退，不伴惡寒、頭痛、咳嗽、咽痛、尿頻尿急、尿痛、腹痛、腹瀉、關(guān)節(jié)腫痛、皮疹等癥狀。曾在外院多次查甲狀腺功能、腹部B超、胸片及婦科檢查均未見異常。近一年來常有乳房脹痛，月經(jīng)衍期，入睡困難。舌偏紅、苔薄黃、脈弦。 病例分析2患者曾×，女，38歲。近3年來反復(fù)發(fā)熱，每次持續(xù)1周~1月不等。間歇2~3月發(fā)作。發(fā)熱時(shí)體溫最高38.3℃，多波動(dòng)于37.2℃~37.8℃之間，晨起及午后均可出現(xiàn)。平時(shí)易感冒，常伴精神萎糜、倦怠乏力，頭暈納差，多汗，便溏。舌淡紅，苔薄白，脈弱無力。多次查體外周血白細(xì)胞在2.8~3.6G/L之間。多次應(yīng)用抗生素及疏風(fēng)解表清熱的中藥無效。 謝謝