中國2型糖尿病防治指南(2017版)

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2017年版 2003年版2007年版2010年版2013年版本屆分委會于2016年9月啟動新版指南修訂我國指南的發(fā)展歷程 2010年版依據(jù)循證醫(yī)學進展和中國人群資料修改血糖控制目標，強調(diào)綜合治療和心血管病變的防治制定新的診治流程圖，反映治療新進展2013年版初步收集中國人群臨床證據(jù)使指南的體例更符合臨床指南的要求2003和2007年版以“九五綱要”為依據(jù)，堅持預防為主的方針重點關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護對糖尿病及其并發(fā)癥的三級預防提出明確目標和措施強調(diào)早期達標的重要性，血糖控制目標更為嚴格2017年版：中國指南，中國證據(jù)，中國實踐盡可能采用國內(nèi)最新研究資料，流行病學反映民族差異將國內(nèi)新上市藥物納入指南高血糖治療流程與國際接軌 本次指南修訂歷程指南修訂專家會獨立的指南編寫委員會由內(nèi)分泌、心血管、精神心理、中醫(yī)、文獻管理等多個領(lǐng)域?qū)＜医M成從2016年9月至今，經(jīng)過五次專家會討論 納入最新的中國人群研究證據(jù)按照中華醫(yī)學會指南制定規(guī)則，每章節(jié)前增加要點提示和證據(jù)級別糖尿病綜合控制標準與國內(nèi)相關(guān)學術(shù)機構(gòu)保持一致，并由心血管?？漆t(yī)師撰寫相應章節(jié)更新高血糖治療流程圖，改為單藥、二聯(lián)、三聯(lián)、胰島素治療；突出二甲雙胍的地位；二聯(lián)治療區(qū)分口服藥和注射類藥物，方便基層醫(yī)生2017版指南重要變更 妊娠糖尿病合并高血糖狀態(tài)的表述更準確糖尿病流行病學繼續(xù)用WHO糖尿病診斷標準，暫未使用HbA1c診斷標準將國內(nèi)新上市的降糖藥治療證據(jù)寫入指南重視傳統(tǒng)醫(yī)學的價值，增加《糖尿病與中醫(yī)藥》一章2017版指南重要變更 糖尿病流行病學糖尿病藥物及手術(shù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點 糖尿病流行病學糖尿病藥物及手術(shù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點 中國2型糖尿病流行病學新診斷糖尿病患病率：6.9%男性：7.7%女性：6.1%中國成人糖尿病患病率10.9%男性：11.7%女性：10.2%橫斷面研究，全國抽樣170287例采用2010年美國糖尿病學會（ADA）診斷標準WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.發(fā)病年輕化：40歲以下患病率高達5.9%既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1% 中國2型糖尿病流行病學與2010年相比，2013年糖尿病患病知曉率、治療率和治療控制率均有一定程度的提高WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017. 糖尿病流行病學糖尿病藥物及手術(shù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點 2型糖尿病綜合控制目標檢測指標目標值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血壓(mmHg)＜130/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病＜2.6合并冠心?。?.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主動有氧運動(分鐘/周)≥1502013年版2017年版 2型糖尿病高血糖治療路徑 口服降糖藥分類SGLT2抑制劑DPP-4抑制劑減少體內(nèi)GLP-1的分解α-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道的消化吸收TZDs改善胰島素抵抗磺脲類格列奈類促進胰島素分泌雙胍類減少肝臟葡萄糖的輸出抑制尿液中葡萄糖的重吸收 SGLT2抑制劑作用機制抑制尿液葡萄糖重吸收，促進腎臟葡萄糖排泄降糖效力HbA1c下降0.5%~1.0%低血糖風險單獨服用不增加低血糖風險，聯(lián)合胰島素或磺脲類藥物時，可增加低血糖發(fā)生風險其他作用降低體重，降低收縮壓，降低TG，升高HDL-C和LDL-C不良反應常見：生殖泌尿道感染罕見：酮癥酸中毒（主要發(fā)生在1型糖尿病患者），急性腎損傷，骨折 胰島素常規(guī)治療路徑2017年版2013年版 胰島素起始劑量基礎(chǔ)胰島素包括中效或長效胰島素僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.1~0.3U/(kg·d)根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1~4U，直至空腹血糖達標如3個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達標，應考慮調(diào)整胰島素治療方案 胰島素短期強化治療路徑2017年版2013年版 2型糖尿病的代謝手術(shù)適應證BMI≥32kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病可選適應證BMI28～32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風險因素時，慎選慎選適應證BMI25.0～28kg/m2,合并2型糖尿病，并有向心性肥胖,且至少有高甘油三酯、低HDL-C、高血壓中的兩項暫不推薦BMI≥32.5kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病27.5≤BMI<32.5kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風險因素時，慎選25≤BMI<27.5kg/m2，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有高甘油三酯、低HDL-C水平、高血壓中的兩項2017年版2013年版 代謝手術(shù)的管理內(nèi)科醫(yī)生進行篩選和術(shù)前評估術(shù)前篩選及評估在二級及二級以上的綜合性醫(yī)療單位開展術(shù)者應是中級及中級以上職稱的胃腸外科醫(yī)師代謝手術(shù)治療限制總熱量，保證蛋白質(zhì)的攝入，每天至少60～120g補足水分，補充維生素、微量營養(yǎng)素堅持運動術(shù)后管理術(shù)后隨訪終身隨訪 糖尿病流行病學糖尿病藥物及手術(shù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點 2型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療推薦降低LDL-C作為首要目標，非-HDL-C作為次要目標(A)起始宜應用低、中等強度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達標，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用(B)如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標準治療3個月后，難以使LDL-C降至所需目標值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(B)部分極高危患者LDL-C基線值已在基本目標值以內(nèi)，這時可將其LDL-C從基線值降低30%左右(A) 明確糖尿病合并血脂異常的危險分層2型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療危險等級定義極高危有明確動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)病史高危無ASCVD病史，年齡≥40歲或糖尿病史大于10年合并一項ASCVD危險因素，或伴多項ASCVD危險因素者中危無ASCVD病史及相關(guān)危險因素，年齡<40歲或糖尿病史小于10年 危險等級LDL-Cmmol/L非HDL-Cmmol/L極高危<1.8<2.6高危<2.6<3.4中危<3.4<4.12型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療依據(jù)動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)危險高低，推薦將LDL-C或非HDL-C降至目標值 2型糖尿病心腦血管疾病防治：降壓治療目標<130/80mmHg(A)老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者，可采取相對寬松的降壓目標值(A)>120/80mmHg啟動生活方式干預(B)≥140/90mmHg者可考慮開始藥物降壓治療?！?60/100mmHg或者高于目標值20/10mmHg應立即啟動藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療(A)推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療方案，鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、選擇性β受體阻滯劑(A)目標<140/80mmHg部分年輕沒有并發(fā)癥的可將收縮壓<130mmHg>120/80mmHg啟動生活方式干預≥140/90mmHg考慮啟動藥物治療≥160mmHg必須啟動藥物治療首選ACEI或ARB，通常需要多種藥物聯(lián)合治療，推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案2017年版2013年版 2型糖尿病心腦血管疾病防治：抗血小板治療風險評估方法如ACC/AHA的10年動脈粥樣硬化性心血管疾病ASCVD的風險評估工具在評估糖尿病人阿司匹林一級預防的潛在獲益幫助有限，目前暫不推薦阿司匹林作為2型糖尿病心血管疾病的一級預防措施，高危風險者的年齡范圍由2013年版本的>50歲的男性或>60歲的女性修改為≥50歲的男性和女性 糖尿病慢性并發(fā)癥：CKD刪除以白蛋白排泄率（ACR）為主要評估指標的腎損害分期修改腎臟損傷定義，白蛋白尿（UACR≥30mg/g)，或病理、尿液、血液或影像學檢查異常CKD分期腎臟損害程度eGFR[ml·min-1·(1.73m2)-1]1期（G1）腎臟損傷a伴eGFR正?！?02期（G2）腎臟損傷a伴eGFR輕度下降60~893a期（G3a）eGFR輕中度下降45~593b期（G3b）eGFR中重度下降30~454期（G4）eGFR重度下降15~295期（G5）腎衰竭＜15或透析根據(jù)腎臟損傷和eGFR評估CKD嚴重程度 對伴高血壓且UACR>300mg/g或者eGFR<60ml·min-1·(1.73m2)-1的糖尿病患者，首選ACEI或ARB類藥物治療（A）對伴高血壓且UACR30~300mg/g的糖尿病患者，推薦首選ACEI或者ARB類藥物治療（B）推薦糖尿病腎病患者每日蛋白攝入量約0.8g/kg，開始透析者蛋白攝入量適當增加（B）控制高血壓:降壓藥物首選ACEI或ARB，血壓控制不佳者可加用其他降壓藥物控制蛋白尿:微量白蛋白尿期，首選ACEI或ARB低蛋白飲食:腎功能正常者，每日蛋白攝入量為0.8g/kg；eGFR下降者0.6?0.8g/kg糖尿病慢性并發(fā)癥：CKD2017年版2013年版 糖尿病慢性并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變強調(diào)2型糖尿病患者應在診斷后進行首次眼底篩查新增皮質(zhì)激素局部應用也可用于威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫關(guān)于糖尿病性黃斑水腫，進一步指出在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療結(jié)果并不理想 糖尿病流行病學糖尿病藥物及手術(shù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點 糖尿病的特殊情況——妊娠妊娠期糖尿病(GestationalDiabetesMellitus,GDM)妊娠期間的糖尿病(DiabetesinPregnancy,DIP)糖尿病合并妊娠(Pre-GestationalDiabetesMellitus,PGDM)妊娠期糖尿病(GestationalDiabetesMellitus,GDM)妊娠期顯性糖尿病(OvertDiabetesMellitus,ODM)也稱妊娠期間的糖尿病(DiabetesinPregnancy,DIP)糖尿病合并妊娠(Pre-GestationalDiabetesMellitus,PGDM)妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠妊娠合并高血糖狀態(tài)2017年版2013年版 老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂治療建議患者臨床特點/健康狀況評估合理的HbA1c(%)目標空腹或餐前血糖(mmol/L)睡前血糖(mmol/L)血壓(mmHg)血脂健康（合并較少慢性疾病，完整的認知和功能）較長的預期壽命<7.55.0~7.25.0~8.3<140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或不能耐受復雜/中等程度的健康（多種并存慢性疾病，或2項以上日?；顒幽芰κ軗p，或輕到中度的認知功能障礙）中等長度預期壽命，高治療負擔，低血糖風險較高，跌倒風險高<8.05.0~8.35.6~10.0<140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或不能耐受非常復雜/健康狀況較差（需要長期護理，慢性疾病終末期，或2項以上日?；顒幽芰κ軗p，或輕到中度的認知功能障礙）有限預期壽命，治療獲益不確定<8.55.6~10.06.1~11.1<150/90評估使用他汀類藥物的獲益（二級預防為主）2017年新增加了以下內(nèi)容： 糖尿病與OSAHS診斷在每晚至少7h的睡眠中，呼吸暫停反復發(fā)作在30次以上，或者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5，并且當呼吸暫?；虻屯馐录l(fā)生時同時出現(xiàn)矛盾的胸腹呼吸運動口鼻氣流中止超過10s以上定義為呼吸暫停平均每小時呼吸暫停及低通氣的次數(shù)之和為AHI氣流降低超過正常氣流強度的50%以上伴動脈氧飽和度（SaO2）下降4%以上定義為低通氣氣流降低≥正常氣流強度的50%伴SaO2下降≥3%定義為低通氣氣流降低≥正常氣流強度的30%伴動脈氧飽和度(SaO2)下降≥4% 糖尿病流行病學糖尿病藥物及手術(shù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點 糖尿病與中醫(yī)藥中醫(yī)藥治療DM已經(jīng)有兩千年的歷史，通過大量的循證證據(jù)證實，中醫(yī)藥在DM的三級預防中發(fā)揮著重要的作用，為T2DM防治提供了更多的選擇本指南“建議”所選擇證據(jù)的原則：SCI發(fā)表中國原創(chuàng)論文隨機、對照、雙盲、多中心大樣本臨床研究臨床醫(yī)生可合理合法使用（經(jīng)典方劑或中成藥） 糖尿病分期適用人群用藥糖尿病前期氣陰兩虛的患者生活方式加天芪降糖膠囊2型糖尿病單獨應用二甲雙胍療效不佳氣陰兩虛的患者津力達顆粒早中期腸道濕熱的患者葛根芩連湯早中期肝胃郁熱的患者大柴胡湯并發(fā)癥非增殖性視網(wǎng)膜病變氣滯血瘀的患者復方丹參滴丸單純型視網(wǎng)膜病變氣陰虧虛、肝腎不足、目絡瘀滯的患者芪明顆粒糖尿病與中醫(yī)藥 中國2型糖尿病防治指南（2017年版）2018年1月正式發(fā)布 謝謝!