氣血津液病證郁證

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氣血津液病證郁證1 第一節(jié)郁證郁：廣義：由外感內(nèi)傷引起臟腑功能失常所形成的氣、血、痰、火、濕、食等病理產(chǎn)物的郁結(jié)；狹義：由情志不舒所引起的郁結(jié)；2 英國戴安娜王妃（1961-1997年）或許世人看到的是關(guān)于戴安娜王妃的美麗高貴，卻從未料想過這朵英國王室最嬌艷的玫瑰，其實(shí)是生活在憂傷與落寞中。戴安娜王妃得過4次抑郁癥，癥狀時(shí)輕時(shí)重。導(dǎo)致戴安娜抑郁的誘因來自兩方面，首先是與查爾斯王子貌合神離的感情，后來并引發(fā)婚姻危機(jī)。其次是生育了兩個(gè)王子，尤其是生育威廉王子后，戴安娜出現(xiàn)了嚴(yán)重的抑郁癥。戴雖然戴安娜最終不是死于抑郁，但這位高貴女性因?yàn)樯畹牟蝗缫舛鴮?dǎo)致抑郁癥的出現(xiàn)，卻是一個(gè)鮮活的例子。3 海明威（1899—1961年，1954年諾貝爾文學(xué)獎(jiǎng)得主）以中篇小說《老人與?！范鴺s獲1954年諾貝爾文學(xué)獎(jiǎng)的美國著名作家海明威，其生活經(jīng)歷并非人們想象的那樣充滿文學(xué)家的浪漫與激情。相反，他的內(nèi)心時(shí)常經(jīng)受著劇烈的苦痛。他企圖利用各種各樣的方法擺脫低落的情緒，不停地冒險(xiǎn)旅行。他總想在身體上求得生存，而心理上卻渴望著死亡。他的小說《老人與?！分械闹魅斯Ｌ醽喐缭诤Ｉ吓c鯊魚搏斗的經(jīng)歷與內(nèi)心活動(dòng)，正是海明威當(dāng)時(shí)矛盾心態(tài)的展示：飲過的酒從紅葡萄到威士忌，最后到伏特加，但都無濟(jì)于事。他被抑郁這只“黑狗”追得無路可逃。在1961年的夏天，他終于用子彈結(jié)束了自己的一生，這一年，他62歲。4 張國榮（1957~2003年）患抑郁癥已有20年，事業(yè)與感情是患病的主因。他在自傳中寫道:“記得早幾年的我，每逢遇上一班朋友聊天敘舊，他們都會(huì)問我為什么不開心，臉上總見不到歡顏。我想自己可能患上憂郁癥，至于病源則是對(duì)自己不滿，對(duì)別人不滿，對(duì)世界更加不滿。5 一、概述（一）概念郁證是由于情志內(nèi)傷、體質(zhì)因素等導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。6 （二）證候特征1.情志病證---心情抑郁、情緒不寧為主2.非一時(shí)性---持續(xù)2周以上3.氣郁-------六郁（血郁、火郁、食郁、濕郁、痰郁）4.郁證日久---可出現(xiàn)心脾肝腎虧損癥狀7 （三）古代文獻(xiàn)1、病名：《內(nèi)經(jīng)》無郁證病名，但有關(guān)于五氣之郁的和情志致郁的論述?！督饏T要略》中記載了屬于郁證的臟躁、梅核氣兩中病證的證治?！兜は姆ā穼⒂糇C列為一個(gè)專篇，并提出了六郁之說?！夺t(yī)學(xué)正傳》首將郁證作為病證名稱。8 2、病機(jī)元·王安道在《醫(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》中說，“風(fēng)病之起也，多由乎郁，郁者，滯而不通之義?！薄兜は姆āち簟分刑岢觯骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁諸病生焉。故人生諸病，多生于郁。”《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》說：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端?！薄杜R證指南醫(yī)案·郁》認(rèn)為“郁證全在病者能移情易性”。9 3、治療《內(nèi)經(jīng)》中提出“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。朱丹溪?jiǎng)?chuàng)立了六郁湯、越鞠丸等方劑?！杜R證指南醫(yī)案》所載的病例，不僅治法豐富，且用藥清新靈活，而且充分注意到精神治療對(duì)郁證具有重要的意義，病認(rèn)為“郁證全在病者能移情易性”。10 神經(jīng)衰弱、癔病、焦慮癥、更年期綜合征等，當(dāng)這些疾病出現(xiàn)郁證的臨床表現(xiàn)時(shí)可參考本節(jié)辯證論治。（四）與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的聯(lián)系11 二、病因病機(jī)憤懣郁怒憂愁思慮所愿不遂情志過極肝失疏泄氣機(jī)不暢初起肝經(jīng)自病氣血失和化火血瘀日久累及他臟肝郁及脾肝郁及心12 病機(jī)：肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)，臟腑陰陽血?dú)馐д{(diào)。病位主要在肝，但涉及心、脾、腎；病機(jī)重點(diǎn)在于氣機(jī)郁滯；病理性質(zhì)：初起多實(shí)（肝氣郁結(jié)）日久轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜（氣血兩虛、心腎陰虛）13 病機(jī)轉(zhuǎn)化：肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀----血郁氣滯濕阻，聚而成痰----痰郁氣郁日久化火，可為----火郁氣滯則水不行，濕易停留----濕郁氣滯痰濕不化，食積難消----食郁14 三、診斷（一）診斷要點(diǎn)１．主要依據(jù)——憂郁不暢，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞。２．病史——患者大多數(shù)有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷的病史。３．實(shí)驗(yàn)室檢查——各種實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常。15 １、梅核氣與虛火喉痹虛火喉痹以青中年男性發(fā)病較多，多因感冒、長期煙酒及嗜食辛辣食物而引發(fā)，咽部除有異物感外，尚覺咽干、咽癢、灼熱。郁病中的梅核氣多見于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，但無咽痛，咽中梗塞的感覺與情緒波動(dòng)有關(guān)。（二）鑒別診斷16 ２、梅核氣與噎膈噎膈多見于中老年人，男性居多，梗塞的感覺主要在胸骨后的部位，吞咽困難的程度日漸加重，作食管檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。郁病中的梅核氣因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，作各種檢查無異常發(fā)現(xiàn)。17 ３、臟躁與癲證癲證多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無顯著差別，以精神失常為主要特征，病程遷延。郁病中的臟躁一證，多發(fā)于青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，在不發(fā)作時(shí)可如常人。18 四、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)1．辯臟腑肝：氣郁、血郁、火郁。脾：食郁、濕郁、痰郁。心：虛正。2．辯虛實(shí)實(shí)：氣郁、血瘀、化火、食積、濕滯、痰結(jié)。多為初病。虛：氣血兩虛、陰精虧虛。多為久病。19 3、辨六郁氣郁以精神抑郁，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛等為主要表現(xiàn)。血郁－－兼見胸脅脹痛，或呈刺痛，部位固定，舌質(zhì)有瘀點(diǎn)瘀斑，或舌質(zhì)紫暗；火郁－－兼見性情急躁易怒，胸悶肋痛，嘈雜吞酸，口干而苦，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)；食郁－－兼見胃脘脹滿，噯氣酸腐，不思飲食；濕郁－－兼見身重，脘腹脹滿，噯氣，口膩，便溏腹瀉；痰郁－－兼見脘腹脹滿，咽中如物梗塞，苔膩。20 （二）治療原則理氣開郁，調(diào)暢氣機(jī)，怡情易性?！夺t(yī)方論·越鞠丸》：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有？”強(qiáng)調(diào)治療郁證首先必須調(diào)暢氣機(jī)，再根據(jù)其兼證給于相應(yīng)的治療。21 《臨證指南醫(yī)案》：指出：“郁證全在病者能移情易性”。所以除藥物治療外，精神治療對(duì)郁證有極為重要的作用，怡情自遣，寬懷調(diào)養(yǎng)，可促進(jìn)郁證好轉(zhuǎn)、痊愈。22 三、分證論治1．肝氣郁結(jié)主癥：精神抑郁，情緒不寧；兼癥：胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶　　　噯氣，不思飲食，大便不調(diào)；舌脈：苔薄膩，脈弦。23 證機(jī)：肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢。治法：疏肝解郁，理氣暢中方藥：柴胡疏肝散柴胡、香附、枳殼、陳皮——疏肝解郁，　　　　　　　　　理氣暢中；川芎、芍藥、甘草——活血定痛，柔肝緩急。24 脅肋脹滿疼痛較甚：加郁金、青皮、佛手；噯氣頻作，脘悶不舒：加旋覆花、代赭石、蘇梗、法夏。兼有食滯腹脹：加神曲、麥芽、山楂、雞內(nèi)金；兼有血瘀見胸脅刺痛：加當(dāng)歸、丹參、郁金、紅花。臨床應(yīng)用：25 2．氣郁化火主癥：性情急躁易怒，胸脅脹滿；兼癥：口苦而干，或頭痛、目赤、耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。26 證機(jī)：氣郁化火，肝火上炎治法：疏肝解郁，清肝瀉火方藥：丹梔逍遙散逍遙散——疏肝調(diào)脾；丹皮、梔子——清肝瀉火。27 逍遙散柴胡疏肝解郁，調(diào)理氣機(jī)；白術(shù)、茯苓健脾益氣，扶脾抑肝；當(dāng)歸補(bǔ)血榮肝。芍藥補(bǔ)血斂陰（與柴胡相用，一疏一斂，調(diào)和肝氣；與當(dāng)歸配伍，以增補(bǔ)血之用）薄荷解郁，助柴胡疏肝理氣醒脾生姜調(diào)和脾胃，為佐藥。甘草益氣和中，并調(diào)和藥性，為佐使藥。諸藥配伍，以奏疏肝解郁，健脾養(yǎng)血之效。28 臨床應(yīng)用熱勢較甚：加龍膽草、大黃；肝火犯胃：加黃連，吳茱萸（左金丸）；肝火上炎：加菊花、鉤藤、刺蒺藜。肝陰耗傷：加生地、麥冬、山藥等養(yǎng)陰健脾，或改用滋水清肝飲以養(yǎng)陰清熱。29 3．痰氣郁結(jié)主癥：咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出；兼癥：精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿；舌脈：苔白膩，脈弦滑。30 證機(jī)：肝郁氣滯，痰氣交阻治法：行氣開郁，化痰散結(jié)方藥：半夏厚樸湯厚樸、紫蘇——理氣寬胸，開郁暢中；夏、茯苓、生姜——化痰散結(jié)，和胃降逆。31 臨床應(yīng)用：濕郁氣滯：加香附、佛手、蒼術(shù)；痰郁化熱：竹菇、栝萎、黃苓、黃連；病久入絡(luò)：加郁金、丹參、降香、姜黃。32 ４．心神失養(yǎng)主癥：精神恍惚，心神不寧；兼癥：多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時(shí)時(shí)欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫；舌脈：舌質(zhì)淡，脈弦33 證機(jī)：憂郁傷神，營陰暗耗，心神失養(yǎng)治法：甘潤緩急，養(yǎng)心安神方藥：甘麥大棗湯甘草——甘潤緩急；小麥——補(bǔ)益心氣；大棗——益脾養(yǎng)血。34 手足蠕動(dòng)或抽搐：加當(dāng)歸，生地，珍珠母，鉤藤以養(yǎng)血熄風(fēng)。躁擾、失眠：加酸棗仁，柏子仁，茯神、制首烏、合歡花、牡蠣等以養(yǎng)心安神。喘促氣逆：合五磨飲子開郁散結(jié)。臨床應(yīng)用35 5．心脾兩虛主癥；多思善疑，頭暈神疲；兼癥；心悸膽怯，失眠，健忘，納差，面色不華；舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。36 證機(jī)：心脾兩虛，心神失養(yǎng)治法：健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血方藥：歸脾湯黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、龍眼肉酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓——養(yǎng)心安神；木香——理氣醒脾。益氣健脾生血；37 [辨證論治]臨床應(yīng)用心胸郁悶，情志不舒：加郁金、佛手、合歡花理氣開郁；頭痛：加川芎、白芷活血定痛。38 6．心腎陰虛主癥：情緒不寧；兼癥：心悸，健忘，失眠，多夢(mèng)，五心煩熱，盜汗，口咽干燥舌脈：舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。39 證機(jī)：心陰虧耗、陰虛火旺，心神被擾治法：滋養(yǎng)心腎方藥：天王補(bǔ)心丹合六味地黃丸地黃、天冬、麥冬、玄參——滋補(bǔ)心陰；人參、茯苓、五味子、當(dāng)歸——益氣養(yǎng)血；柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、丹參——養(yǎng)心安神。40 臨床應(yīng)用：心煩失眠，多夢(mèng)遺精：合交泰丸（黃連、肉桂）；遺精較頻：加芡實(shí)、蓮須、金櫻子補(bǔ)腎固澀。心火旺盛：加黃連、梔子清熱除煩。41 7．肝陰虧虛主癥：急躁易怒，眩暈耳鳴，兩目干澀；兼癥：頭痛，面紅目赤，肢體麻木，巾惕肉；舌脈：舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。42 證機(jī)：肝陰虧虛，陰不制陽，肝陽上亢治法：滋養(yǎng)肝腎，清熱安神方藥：滋水清肝飲（六味地黃丸+丹梔逍遙丸）六味地黃丸可補(bǔ)益肝腎之陰丹梔逍遙丸可疏肝解郁，清熱瀉火43 臨床運(yùn)用：肝陽上亢者可加石決明、鉤藤、刺蒺藜等平肝潛陽，柔肝熄風(fēng)；虛弱較甚者，加銀柴胡、白薇、地骨皮等退虛熱；月經(jīng)不調(diào)者，可加香附、澤蘭等理氣活血調(diào)經(jīng)。44 1.正確對(duì)待各種事物，避免憂思郁慮，防止情志內(nèi)傷;2.作好精神治療的工作，使病人能正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，增強(qiáng)治愈疾病的信心。[預(yù)防調(diào)護(hù)]45 病案一秦某，女，70歲，退休教師，于2013年8月22日初診。胸部氣竄、脅肋疼痛5天，癥狀日漸加重伴情緒低落?；颊咄诵莺箝e居家中，甚感空虛、失落，漸至失眠、心煩，他醫(yī)予以安神膠囊、安定等藥物治療效果不明顯。既往有淺表性胃炎病史，自述已治愈。5天前因生活不順致胸中氣竄，脅肋疼痛不適。診見：精神抑郁，頭部刺痛，失眠健忘，納差，口苦而干，腹脹，大便秘結(jié)，3~4日一行，小便頻數(shù)，腰膝酸軟，舌質(zhì)暗，有瘀點(diǎn)，苔微膩，脈細(xì)澀。46 中醫(yī)辨證屬肝郁氣滯、腎虛血瘀。擬方六味地黃丸和柴胡疏肝散加減；藥物：熟地黃24g山茱萸12g山藥12g桃仁12g當(dāng)歸12g川牛膝12g澤瀉9g茯苓9g牡丹皮9g紅花9g赤芍9g川芎6g桔梗6g柴胡6g枳殼6g甘草6g香附6g龍膽草6g香櫞9g47 病案二：黃某，女，32歲。初診日期：1985年12月6日。長期心情抑郁，自覺心悸頭眩，夜間少寐，心煩易怒。一年前有月經(jīng)不調(diào)，五心煩熱，潮熱盜汗，飲食減少，近期諸癥加重，前來診治。48 病者從臨床表現(xiàn)上，患有五種病癥，即眩暈、心悸、少寐、月經(jīng)不調(diào)、郁證。但在診斷上，應(yīng)該根據(jù)病因病機(jī)來診斷，因長期心情抑郁，故診為郁證，陰虛火旺型。病者雖然臨床癥狀表現(xiàn)很多，有的表現(xiàn)可獨(dú)成一病，如心悸、頭眩等，但到底診為何病，應(yīng)根據(jù)病史、病因病機(jī)全面考慮。本病人長期心情抑郁，先郁而后生他病，故診斷該是郁證為妥。②治法為滋陰清熱，養(yǎng)心安神解郁；方用天王補(bǔ)心丹合六味地黃丸加減。49 謝謝大家50