創(chuàng)傷病人的輸血

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創(chuàng)傷病人的輸血 輸血療法目的改善血液動力學提高攜帶O2、CO2能力補充體內(nèi)蛋白糾正凝血機制紊亂增加抗體 臨床輸血技術規(guī)范第一條:血液資源必須加以保護、合理應用,避免浪費,杜絕不必要的輸血. 現(xiàn)代輸血提倡科學用血成分輸血（需什么、補什么）合理用血符合輸血指征不可以目的不明輸血不可以一概用全血節(jié)約用血寧少輸不多輸寧不輸不少輸 輸血療法的進步輸全血到輸血液成份替代性輸血到治療性輸血人源性制品到生物工程制品 成分輸血的優(yōu)點療效好副作用小節(jié)約血液資源便于保存和運輸 新鮮血[新鮮血]采血后3天至CPDorCPDA保存＜10天ACD保存＜5天[鮮血不鮮]只含紅細胞、白蛋白、免疫球蛋白及纖維蛋白原、50%Ⅴ、Ⅷ因子注：３天后螺旋體、巨細胞病毒才能死亡 全血的保存保存溫度4±2?C保存期　ＡＣＤ　　?。玻碧欤茫校摹　　。玻柑欤茫校模痢　。常堤煸]ＡＣＤ酸性枸櫞酸葡萄糖保存液ＣＰＤ　枸櫞酸鹽磷酸鹽葡萄糖保存液ＣＰＤＡ含腺嘌呤的CPD±± 全血貯存期衰老變化紅細胞數(shù)：↓，功能衰退（庫血保存期：21-35天）血細胞復原率：3-8小時1/2恢復，24小時全部恢復（輸入受血者體內(nèi)24小時后要至少保留70%復原率）[全血不全]﹡白細胞1天后無﹡血小板3天后無﹡易變凝血因子Ⅴ、Ⅷ↓﹡PH、ATP、2，3-DPG↓ 醫(yī)學水平及醫(yī)學發(fā)展的標準之一成份輸血占95%以上，全血輸血僅占3-5%我國輸血法目標成份輸血70%全血輸血30% 輸血指征外科患者——＜100g/L內(nèi)科患者——＜60~70g/L 輸全血的適應證補充紅細胞（攜氧）+補充血漿（擴容）急性創(chuàng)傷大手術大量失血器官移植體外循環(huán)換血 手術及創(chuàng)傷輸全血指征*急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克*存在持續(xù)活動出血，估計失血量超過自身血容量的30﹪（摘自輸血技術規(guī)范） 內(nèi)科患者輸全血指征用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白＜70g/或紅細胞壓積＜0.22，或出現(xiàn)失血性休克時考慮輸血，…（摘自輸血技術規(guī)范） 輸全血不宜或禁忌癥血容量正常的貧血心功能不全或心衰嚴重慢性貧血（尤其老人）只是凝血因子嚴重缺乏需預防免疫反應者：骨髓移植、再障、白血病 輸血劑量1個單位全血可提高血紅蛋白數(shù)值約10g/L或血球比積（Hct）0.03 大量輸血標準：12小時之內(nèi)輸入血量≥受血者全身血量要求：1新鮮血應占50%（ACD保存者＜5天CPD保存者＜10天）2補充血小板：具體分析，最好＞50×109/L3補充凝血因子（尤其Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ缺乏）如FFP、冷沉淀或凝血酶原復合物等4應該加溫者〈37oC，（最佳為32oC）1）快輸≧5袋2）輸血速度≧50ml/min3）兒童換血4）病人血中存在強冷凝集素（每袋庫血從4oC升至37oC需消耗3升氧氣?。?大量輸血后病人自身血的殘存率情　　況　　　　　　輸　血　量１BV2BV3BV1.理想的輸血　?。常担ァ　。保矗ァ　。担ィ?臨床上可能?。常埃ァ　。保埃ァ。常矗嵭械妮斞?致命性延誤?。保福ァ　　。常ァ　。?４％的輸血 大量輸血后病人自身血的殘存率注:1）理想的輸血：失血和輸血的時間和速度相同；２）臨床上可能實行的輸血：介于１和３之間的情況；３）致命延誤的輸血：失血到半個血容量后才施行與繼續(xù)出血等量的輸血 緊急輸血未完成交叉配血前的輸血簡化程序順序：1.靜脈輸液2.O型RH陰性紅細胞通用供血者（or伴有AB型血漿）3.ABO同型血液4.交叉配合的血快速輸入:100ml/min 成分輸血 取代新鮮血的成分血病人需要選用的成分血存活的RBC最多（輸血后24h）RCC，ACD保存5天以內(nèi)CPDA保存10天以內(nèi)血小板PC粒細胞GC不穩(wěn)定的凝血因子（FⅧ，Ⅴ）FFP，CRYO需預防K+，NH3的升高者RCC體液免疫力免疫球蛋白（lgG，10~16g/dl）PC：濃縮血小板；GC：濃縮粒細胞；FFP：冰凍新鮮血漿；CRYO：冷沉淀；CPDA：枸櫞酸鈉、磷酸二氫鈉、葡萄糖、腺嘌呤全血保存液 紅細胞制劑400ml全血分得200ml紅細胞含少量血漿（HCT≤80%）加一定比例保存液又稱：濃縮紅細胞（RCC）紅細胞濃縮液壓積紅細胞少漿紅細胞 紅細胞制劑的制備密閉系統(tǒng)中分離去除血漿部分所余細胞成份紅細胞存活（保存）條件相同于全血中紅細胞ACD保存液有效期21天新鮮期5天CPDA保存液有效期35天新鮮期10天 避免增加循環(huán)血量導致心衰攜氧能力＞全血輸血反應少紅細胞成份輸血——優(yōu)點 適應證嚴重貧血燒傷伴高血鉀（庫血血漿中鉀高）癌癥、惡液質(zhì)充血性心衰老年人貧血腎衰者：（血漿蛋白會增加腎臟負荷）交換輸血肝硬化患者消化道出血手術中等量失血＜60~70g/LHgb＜100g/L 禁忌證需擴容者，紅細胞增加血粘度為促進傷口愈合為補充鐵為補充營養(yǎng)為補充血小板或粒細胞 其他紅細胞制劑（一）洗滌紅細胞（W－RBC）濃縮紅細胞生理鹽水洗滌清除98%以上血漿92%血小板、白細胞保留原紅細胞的70~80%24小時內(nèi)輸注適用輸血過敏、發(fā)燒者及IgA缺乏的患者 其他紅細胞制劑（二）少白細胞的紅細胞（LP－ＲBC)方法：洗滌、離心、去白膜、凍融法、過濾法適應證：防止輸血反應、同種異體免疫反應凍融去甘油紅細胞(D－RBC)保存時間長用于稀有血型紅細胞的保存 輸血反應（一）質(zhì)量有關發(fā)熱反應（非溶血性）溶血反應變態(tài)反應過敏反應細菌污染數(shù)量有關（速度）循環(huán)超負荷出血傾向酸堿失衡代謝紊亂高鉀血癥低鈣血癥低體溫微聚物↑肺微栓塞早期 輸血反應（二）疾病傳播晚期 輸血反應的預防雙人核對血單與血袋內(nèi)容無誤；血及袋質(zhì)量好科室不得自行儲血。取回后快用。禁震蕩﹑勿加其它藥物。輸血前﹑后以NS沖洗管道（尤其供血者不是同一人時）輸血先慢后快，再根據(jù)病情﹑年齡調(diào)速、 避免使用問題庫血標簽破損，字跡不清或者過期血袋有破損，漏血血液中有明顯凝塊血漿成乳糜狀或暗灰色，或有明顯氣泡、絮狀物、粗大顆粒紅細胞層成紫紅色或與血漿層界面不清或有溶血、 輸血反應（疑及溶血﹑污染）的處理停止輸血，保持靜脈開通，報告上級醫(yī)生積極搶救核對血單﹑血袋﹑配血記錄重驗血型（新舊血樣），交叉配血，不規(guī)則抗體篩選觀察受血者血漿的顏色（血標本加肝素、分離)測定受血者血液中膽紅素及游離和Hgb含量（5-7h后可重復），測定血漿結(jié)和珠蛋白，直接抗人球蛋白及其抗體等抽取血袋血做細菌學檢驗（4°C，室溫，37°C) 免疫反應與血球有關的反應與血漿有關的反應 與血球有關的免疫反應 急性溶血反應（上）原因免疫原因（血型不合）；非免疫原因（溫度，低張液摻入，細菌污染）病理紅細胞在血管內(nèi)溶血，引起神經(jīng)內(nèi)分泌、補體和血凝系統(tǒng)激活表現(xiàn)急性腎功能不全、休克、DIC發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛、背痛、面紅、惡心、呼吸困難、全身出血、少尿、無尿、低血壓；麻醉術中出現(xiàn)傷面滲血、血壓下降… 急性溶血反應（下）診斷1．復驗交叉合血2．檢驗：⑴血樣本（即刻及6小時后）游離血紅蛋白、直接抗球蛋白、膽紅素（含鐵血黃素）⑵尿游離血紅蛋白、含鐵血黃素⑶容器涂片及培養(yǎng)（4°C22°C37°C）⒊排除其他原因（污染、加入藥物、溫度、血液?。?遲發(fā)溶血反應回憶反應初次反應 初次反應輸入不配合紅細胞引起同種免疫反應，機率為1-1.6﹪（Rh、Kell、Duffy、Kidd血型）受血者10天-2周后產(chǎn)生抗體與殘存的紅細胞反應引起溶血表現(xiàn)為無法解釋的Hgb↓,膽紅素↑診斷依據(jù)是陽性DAT或同種抗體存在 回憶反應病理輸入不配合的紅細胞引起記憶性免疫反應，1-5天后產(chǎn)生大量IgG同種免疫球蛋白，迅速溶血（主要在血管外）表現(xiàn)出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱、貧血、偶有黃疸。女性多（經(jīng)產(chǎn)婦），有輸血史。個別患者表現(xiàn)為急性HTR、DIC、腎衰乃至死亡危險如不認證，仍繼續(xù)輸不配合血，后果嚴重 與血球成分有關的其他免疫反應輸血后紫癜(PL)罕見，女性多，輸血后1周00迅速發(fā)生嚴重血小板減少，及出現(xiàn)全身紫癜。受血者體內(nèi)血小板特異抗體陽性非心源性肺水腫(WC)（輸血相關的ALI)白細胞聚集、滯留肺微循環(huán)。可能是白細胞與其凝集素反應或是補體（C3a,C5a）激活所至。兇險：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸窘迫、發(fā)紺，甚至死亡移植物抗宿主病(LC)受體有嚴重免疫缺陷（低球蛋白血癥，LC＜05×109/L,骨髓抑制)。輸入有免疫力的淋巴細胞，類同移植物生存﹑繁殖而攻擊宿主 與血漿成分有關的免疫反應 蕁麻疹受者對輸入血漿中IgE產(chǎn)生反應或與其中某一種可溶物有變應性。但與溶血無關表現(xiàn)局部紅斑﹑蕁麻疹﹑瘙癢是最常見的反應。處理暫停輸血，給抗組織胺藥物治療。30分鐘后不改善則停止輸血。注意若伴發(fā)熱﹑寒戰(zhàn)需考慮溶血或細菌污染。 過敏反應機制受者體內(nèi)有抗IgA抗體與輸入血中的IgA或某種有限特異性IgA產(chǎn)生免疫反應，激活補體，導致血管活性物質(zhì)釋放表現(xiàn)迅速發(fā)?。ㄝ斎雰H數(shù)毫升）?？人裕Q，呼吸困難，面紅，惡心，腹絞痛，腹瀉，神志不清，休克，甚至死亡。診斷免疫電泳，患者血中無IgA或有IgA抗體處理停止輸血，靜脈注射糖皮質(zhì)激素，皮下注射1‰腎上腺素0.4ml；休克者1‰腎上腺素0.1ml+10mlNS靜脈緩推；會厭水腫者行氣管切開。 過敏反應的其他原因患者有抗Gm或IgG抗體患者或供血者血漿內(nèi)有IgE抗體針對藥物的抗體（如青霉素）原因不明 細菌污染（G-菌多見）原因主因無菌操作技術不嚴（涉及多環(huán)節(jié)）危險性與菌種、毒力、輸入量及病人抵抗力有關表現(xiàn)休克（冷或熱）、DIC；伴寒熱、頭脹、腰痛、腹痛、呼吸困難、發(fā)紺、吐瀉等（輸入10-20ml即可發(fā)病）處理停止輸血；送檢血樣、細菌培養(yǎng)；抗休克、抗感染、防治DIC及腎衰預防重視無菌操作，不用有問題的庫血、 謝謝