神經病理性疼痛概述

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神經病理性疼痛概述 神經病理性疼痛定義及危害神經病理性疼痛診斷要點神經病理性疼痛機制研究新進展神經病理性疼痛治療策略目錄 神經病理性疼痛（NP）定義1994年國際疼痛研究學會(IASP)定義由神經系統(tǒng)的原發(fā)損害或功能障礙所引發(fā)或導致的疼痛；2008年NeuPSIG更新了定義：由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導致的疼痛。 流行病學NEUPSIG：神經病理性疼痛患病率約為3.3-8.2%；歐洲研究資料：神經病理性疼痛患病率約為8.0%；據此估算，我國神經病理性疼痛患者約9000萬。 神經病理性疼痛可引起焦慮抑郁和睡眠障礙焦慮或抑郁惡性循環(huán)導致患者生活質量下降睡眠障礙神經病理性疼痛1.KarinMeyer-Rosberg,etal.Peripheralneuropathicpain-amultidimensionalburdenforpatients.EuropeanJournalofpain.2001;5:379-389 神經病理性疼痛表現(xiàn)多樣1.BlairH,etal.EpidemiologyofNeuropathicPainandItsImpactonQualityofLife.CurrPainHeadacheRep.20122.NicolaTorrance，etal.TheEpidemiologyofChronicPainofPredominantlyNeuropathicOrigin.ResultsFromaGeneralPopulationSurvey.TheJournalofPain.2006:pp281-289 發(fā)木感覺減退感覺缺失痛覺過敏痛覺超敏自發(fā)性疼痛神經病理性疼痛往往并存陽性和陰性癥狀陽性癥狀陰性癥狀電擊樣痛發(fā)木燒灼痛跳痛刺痛神經病理性疼痛特點蟻爬感瘙癢其它感覺疼痛感覺黃宇光.神經病理性疼痛診療學.90-93FlorianT.Nickel,etal.Mechanismsofneuropathicpain.europeanneuropsychopharmacology.2011刀割痛撕裂樣痛 神經病理性疼痛患者生活質量很低 NP的分類中樞性周圍性神經病理性疼痛 外周神經病理性疼痛如：帶狀皰疹后神經痛(PHN)糖尿病周圍神經病變(DPN)三叉神經痛舌咽神經痛術后神經病變創(chuàng)傷后神經病變神經根病(頸、胸或腰骶)化療引起的多發(fā)神經病幻肢痛腕管綜合征如：卒中后神經痛脊髓損傷后疼痛多發(fā)性硬化相關性疼痛帕金森病相關性疼痛缺血后脊髓病壓迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病神經病理性疼痛(NeP)的類別中樞神經病理性疼痛1.神經病理性疼痛診治專家組.神經病理性疼痛診治專家共識.中華內科雜志.2009;48(6) 神經病理性疼痛常見病因外周性神經病理性疼痛中樞性神經病理性疼痛創(chuàng)傷：手術、神經卡壓、截肢卒中代謝紊亂：糖尿病、尿毒癥脊髓損害感染：帶狀皰疹、HIV多發(fā)性硬化癥中毒：化療、飲酒腫瘤血管?。篠LE、結節(jié)性動脈炎營養(yǎng)障礙：葉酸、維生素缺乏腫瘤：轉移灶、浸潤灶WallPD,MelzackR(Eds).Textbookofpain.4thEd.1999;GalerBS,DworkinRH(Eds)Aclinicalguidetoneuropathicpain.2000:WoolfCJ,MannionRJ.Lancet1999;353(9168):1959-1964.NP的病因 發(fā)病機制---痛覺傳導/調節(jié)通路AdaptedfromGottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001;63:1979-84.脊髓背角外周感受器脊髓丘腦束外周神經外傷下行調節(jié)上行傳入疼痛痛覺受上行和下行通路的調節(jié)：上行通路：疼痛從外周神經經脊髓背角傳入大腦，感覺疼痛；下行通路：來自于大腦的下行傳遞可以抑制上行疼痛。神經遞質如NE、5-HT等對外周傳來的上行疼痛的減弱作用（即下行抑制作用）非常重要 神經病理性疼痛中a-2-d和鈣離子的關聯(lián)神經損傷損傷導致VGCC增多VGCC被傳送到背角的神經末梢VGCC數(shù)量增加鈣離子內流增加神經興奮性增加疼痛敏感性增加（釋放大量致痛物質）BaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008 神經病理性疼痛定義及危害神經病理性疼痛診斷要點神經病理性疼痛機制研究新進展神經病理性疼痛治療策略：抑制中樞敏化目錄 2008年IASP推薦的神經病理性疼痛診斷標準（1）疼痛位于明確的神經解剖范圍。（2）病史提示周圍或中樞感覺系統(tǒng)存在相關病變或疾病。（3）至少1項輔助檢查證實疼痛符合神經解剖范圍。（4）至少1項輔助檢查證實存在相關的病變或疾病。 肯定：符合上述1~4項標準很可能：符合上述第1、2、3或4項標準可能：符合上述第1和2項標準，但缺乏輔助檢查的證據神經病理性疼痛的診斷分級標準 神經病理性疼痛診斷流程主訴疼痛可能的符合神經解剖分布的疼痛，以及病史提示相關病變或疾病是非可能的神經病理性疼痛不像是進一步無證實檢查：A感覺體征，位于病變神經分布區(qū)域B診斷性檢查證實有可解釋神經病理性疼痛的病變或疾病兩項皆符合：肯定的神經病理性疼痛一項符合：很可能的神經病理性疼痛 神經病理性疼痛的問診要點疼痛的類型、分布、位置疼痛的特點(如燒灼樣、電擊樣、針刺樣痛等)解剖位置(神經支配區(qū)域及擴散區(qū)域)患者病程患者近期的疼痛強度(0-10分)疼痛對日常生活的影響程度(0-10分)JensenTS,BaronR.Pain2003(102)1-2:1-8注意以下幾點進一步了解的情況藥物治療既往史毒物或其他藥物的接觸史(如紫杉醇、放射物等)止痛藥物的使用伴隨精神及情緒障礙情況 是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？您是否有被針刺般疼痛？+102.Didthepainfeelhot/burning?您出現(xiàn)的疼痛是否如灼燒或如火燒般？+103.Didthepainfeelnumb?您出現(xiàn)的疼痛是否有麻刺感？+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?您出現(xiàn)的疼痛是否感覺如觸電一樣？+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?您的疼痛是否會因觸碰衣服或床單而加??？+106.Isthepainlimitedtoyourjoints?您的疼痛是否只出現(xiàn)于關節(jié)部位？-10總分:最低分=-1最高分=5分數(shù)越高，患神經病理性疼痛可能性就越大評分6個問題IDPain：患者自評量表PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565結果分析總分-1012345分析基本排除神經病理性疼痛不完全排除神經病理性疼痛考慮患神經病理性疼痛高度考慮患神經病理性疼痛 神經病理性疼痛定義及危害神經病理性疼痛診斷要點神經病理性疼痛機制研究新進展神經病理性疼痛治療策略：抑制中樞敏化目錄 發(fā)病機制1、中樞敏化--重要的發(fā)病機制2、外周敏化3、離子通道異常 發(fā)病機制中樞敏化：脊髓及脊髓以上痛覺相關神經元興奮性異常增高或突觸傳遞增強，從而放大疼痛后信號傳遞神經元自發(fā)性放電活動增多感受域擴大對外界刺激閾值降低對閾上刺激的反應增強 發(fā)病機制外周敏化：傷害性感受神經元對傳入信號的敏感性增加NE，緩激肽，K+，細胞因子，5-HT，組胺，前列腺素 發(fā)病機制離子通道異常：多種離子通道異常參與了NP的發(fā)生Ca2+通道：神經損傷后，通道異常開放，Ca2+內流增加，導致神經遞質釋放增加，神經元過度興奮，產生痛覺過敏及超敏Na+通道，Cl-通道，K+通道 電壓門控鈣離子通道的變化在中樞敏化中起重要作用Chun-YingLi,etal.JNeurosci.2004September29;24(39):8494–8499.DavidJ.Dooley,etal.TRENDSinPharmacologicalSciences.2006(28)2:75-82.神經損傷后，脊髓背角(主要是突觸前膜)電壓門控鈣離子通道上的?2-?亞基過度表達?2-?亞基的過度表達引發(fā)鈣離子依賴的興奮性神經遞質釋放增加，導致神經元過度興奮，發(fā)生中樞敏化1,2 神經病理性疼痛的機制SeyboldVS.TheRoleofPeptidesinCentralSensitization.HandbookofExperimentalPharmacology.2009神經病理性疼痛的機制包括外周敏化和中樞敏化僅僅外周敏化并不能導致Nep的發(fā)生中樞敏化起著決定性作用 中樞敏化影響疼痛傳導通路在某些神經病變條件下，中樞敏化長期處于增強的狀態(tài)MichaelTuchman,etal.CentralSensitizationandCaVα2δLigandsinChronicPainSyndromes:PathologicProcessesandPharmacologicEffect.TheJournalofPain,Vol11,No12(December),2010:pp1241-1249中樞敏化 中樞敏化是神經病理性疼痛的重要機制指中樞神經系統(tǒng)對刺激的敏感性增強1.CliffordJ.Woolf,etal.Centralsensitization:Implicationsforthediagnosisandtreatmentofpain.PAIN.2011(152);S2-S152.Chun-YingLi,etal.SpinalDorsalHornCalciumChannelα2δ-1SubunitUpregulationContributestoPeripheralNerveInjury-InducedTactileAllodynia.JNeurosci.2004;24(39):8494-84993.神經病理性疼痛診治專家組外周性神經病理性疼痛帶狀皰疹后神經痛(PHN)糖尿病周圍神經病變(DPN)三叉神經痛舌咽神經痛術后神經病變創(chuàng)傷后神經病變坐骨神經痛幻肢痛腕管綜合征神經病理性疼痛中樞敏化產生和維持在于中樞性神經病理性疼痛卒中后神經痛脊髓損傷后疼痛多發(fā)性硬化相關性疼痛帕金森病相關性疼痛缺血后脊髓病壓迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病 神經病理性疼痛定義及危害神經病理性疼痛診斷要點神經病理性疼痛機制研究新進展神經病理性疼痛治療目錄 長期治療，首選藥物治療，適時進行微創(chuàng)或神經調控治療治療原則早期干預，對因治療緩解疼痛及其伴隨癥狀，促進神經修復配合康復、心理、物理等綜合治療恢復機體功能，降低復發(fā)率，提高生活質量 藥物治療目的：緩解疼痛，同時治療抑郁、焦慮及睡眠障礙藥物選擇：個體化需評估疼痛性質、早期干預，對因治療需考慮藥物療效、安全性及患者具體情況需考慮用藥前后的癥狀體征和治療反應對難治性NP可考慮聯(lián)合用藥停藥原則：在有效、穩(wěn)定的治療效果上逐漸減量 神經病理性疼痛的治療藥物療法神經阻滯神經毀損手術治療物理療法心理治療 傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥非神經病理性疼痛治療理想選擇阿片類藥物非甾體抗炎藥(NSAIDs)神經病理性疼痛患者對阿片類藥物只有部分敏感1，2；可引發(fā)呼吸抑制、瘙癢癥、惡心嘔吐、尿潴留、過度嗜睡等不良反應3；神經病理性疼痛患者對NSAIDs只有部分敏感1，2；眾多國際權威神經病理性疼痛指南未提及NSAIDs類藥物4,5；目前沒有充分證據證實其對神經病理性疼痛的明顯療效2。徐建國，《醫(yī)師報》.2009(20)MBBS,DA(Lon),etal.MalaysianGuidelineManagementOfNeuropathicPainFirstEdition.2004WheelerM,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80AttalN,etal.EurJNeurol.2010(17)9:1113-e88RobertH.Dworkinetal.MayoClinProc.2010(85)3:S3-S14 1、鈣通道調節(jié)劑：普瑞巴林、加巴噴丁2、抗抑郁藥：三環(huán)類：阿米替林SNRIs：文拉法辛、度洛西汀3、局部用藥：利多卡因（皰疹后神經痛的一線用藥）4、鈉通道阻斷劑：卡馬西平、奧卡西平（三叉神經痛一線用藥）一線藥物 研究證實：普瑞巴林可有效抑制中樞敏化，緩解臨床相關癥狀普瑞巴林可減輕疼痛，尤其是對那些發(fā)生了中樞敏化的患者臨床前和臨床研究表明，普瑞巴林通過影響中樞敏化來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用普瑞巴林有效抑制中樞敏化，可作為急性期或預防性用藥MichaelTuchman,etal.CentralSensitizationandCaVα2δLigandsinChronicPainSyndromes:PathologicProcessesandPharmacologicEffect.TheJournalofPain,Vol11,No12(December),2010:pp1241-1249 *DoesnotaffectCa++influxinnormalneurons過度興奮神經元普瑞巴林調控過度興奮的神經元突觸神經遞質a2-d亞基Ca2+通道突觸突觸突觸神經遞質普瑞巴林Ca2+通道a2-d亞基作用機制：調控過度興奮的神經元 調節(jié)興奮性神經遞質的釋放普瑞巴林與?2-?亞基結合后發(fā)揮作用止痛、抗焦慮、抗驚厥作用調控電壓門控Ca2+通道普瑞巴林與?2-?亞基結合后發(fā)揮作用 曲馬多阿片類：嗎啡、羥考酮、芬太尼二線藥物 神經電刺激技術鞘內藥物輸注治療神經調控技術 神經阻滯射頻治療神經毀損微創(chuàng)治療 小結神經病理性疼痛發(fā)病率較高，危害嚴重且持續(xù)發(fā)病機制：中樞敏化、外周敏化、離子通道異常疼痛特點：自發(fā)痛、痛覺過敏、痛覺超敏、感覺異常治療：藥物治療神經調控技術微創(chuàng)治療 Thankyou！