第7章+醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療保障體系(3)

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第七章醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療保障體系(3)北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院公共事業(yè)管理教學(xué)部 第四節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)和償付一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)（一）扣除保險(xiǎn)（二）共付保險(xiǎn)（三）限額保險(xiǎn)（四）混合保險(xiǎn)（五）巨額保險(xiǎn) 第四節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)和償付一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)㈠扣除保險(xiǎn)所謂扣除保險(xiǎn)(deductibles)，是指被保險(xiǎn)人在就醫(yī)時(shí)先自付一筆規(guī)定的費(fèi)用，其余費(fèi)用全部或部分由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付。由被保險(xiǎn)人自付的醫(yī)療費(fèi)用水平，被稱為起付線或起保線。 扣除保險(xiǎn)制度下醫(yī)療費(fèi)用分布示意圖醫(yī)療費(fèi)用0發(fā)生概率起付線 優(yōu)點(diǎn)：⑴管理成本較少；⑵增強(qiáng)被保險(xiǎn)人費(fèi)用意識(shí)；⑶有利于保大病。 關(guān)鍵即難點(diǎn)：起付線的確定過(guò)低：費(fèi)用約束力量弱過(guò)高：抑制需求，小病變大病 存在的問題：按絕對(duì)公平原則制定起付線會(huì)出現(xiàn)的問題；超過(guò)起付線后，過(guò)量服務(wù)利用(道德?lián)p害)的問題。 一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)㈡共付保險(xiǎn)共付保險(xiǎn)(co-insurance)，又稱按比例自付，是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人按一定比例共同支付醫(yī)療費(fèi)用，這一定比例又稱共付率，如共付率80％，即個(gè)人支付80％，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付20％。 共付保險(xiǎn)制度下醫(yī)療費(fèi)用分布示意圖醫(yī)療費(fèi)用0發(fā)生概率 優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、易于管理；控制費(fèi)用；降低供方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。 DC圖形分析QP100Q2Q18050Q320Q4共付率80%共付率50%共付率20%共付率0%共付率100%0AB’C’D’BQm 關(guān)鍵即難點(diǎn)：共付率的確定；過(guò)高：抑制需求過(guò)低：不利于費(fèi)用控制 存在的問題：對(duì)不同人群制定相同的共付率，不符合垂直公平原則。解決：分級(jí)共付不同人群制定不同共付率 一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)㈢限額保險(xiǎn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償設(shè)立一個(gè)最高限額(封頂線)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只支付限額內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，超出限額的醫(yī)療費(fèi)用由被保險(xiǎn)人自己負(fù)擔(dān)。與扣除保險(xiǎn)相反的費(fèi)用分擔(dān)方式 限額保險(xiǎn)制度下醫(yī)療費(fèi)用分布示意圖醫(yī)療費(fèi)用0發(fā)生概率封頂線 優(yōu)點(diǎn)：社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低時(shí)，保證基本醫(yī)療服務(wù)；供、需雙方行為都可受到控制；防止小病不治釀成大病。 存在問題：與醫(yī)療保險(xiǎn)的本質(zhì)不符，需建立其他保障形式 一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)㈣混合保險(xiǎn)混合保險(xiǎn)就是將上述扣除保險(xiǎn)、共付保險(xiǎn)和限額保險(xiǎn)的內(nèi)容結(jié)合起來(lái)應(yīng)用的費(fèi)用分析方式。對(duì)費(fèi)用控制力度較強(qiáng)。 混合保險(xiǎn)制度下醫(yī)療費(fèi)用分布示意圖醫(yī)療費(fèi)用0發(fā)生概率封頂線起付線 一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)㈤巨額保險(xiǎn)巨額保險(xiǎn)也稱高額保險(xiǎn)。是將少數(shù)人的大筆醫(yī)療開支包括在保險(xiǎn)范圍之內(nèi)，只支付超過(guò)一定水平之后的醫(yī)療費(fèi)用。多用于自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。 巨額保險(xiǎn)制度下醫(yī)療費(fèi)用分布示意圖醫(yī)療費(fèi)用0發(fā)生概率封頂線少數(shù)人的大筆醫(yī)療開支 第四節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)和償付二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為付款人，在被保險(xiǎn)人獲得醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)療服務(wù)的提供方(即醫(yī)院)支付醫(yī)療費(fèi)用的行為。 患服務(wù)(售藥)部分償付保政府補(bǔ)助撥付納稅部分付費(fèi)參保繳費(fèi)醫(yī)藥三角交換關(guān)系 第四節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)和償付二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付（一）按服務(wù)項(xiàng)目支付（二）按人頭付費(fèi)制（三）總額預(yù)算制（四）按病種付費(fèi)制（DRGS）（五）按定額付費(fèi) 二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付㈠按服務(wù)項(xiàng)目支付(fee-for-service)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院送報(bào)的、記錄病人接受服務(wù)項(xiàng)目及各項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的明細(xì)賬向醫(yī)療單位支付醫(yī)療費(fèi)用的一種付費(fèi)方式。(屬后付制)公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的報(bào)銷制度 特點(diǎn)：按服務(wù)數(shù)量支付，無(wú)封頂實(shí)際操作方便，適用范圍較廣支付者承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)供方無(wú)風(fēng)險(xiǎn)選擇行為可充分滿足需方要求可調(diào)動(dòng)供方積極性誘導(dǎo)需求（提供過(guò)度服務(wù)）項(xiàng)目復(fù)雜，合理定價(jià)困難 二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付㈡按人頭付費(fèi)制由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)供方服務(wù)的被保險(xiǎn)者人數(shù)，定期支付一筆固定的費(fèi)用。在此期間，供方負(fù)責(zé)提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費(fèi)。醫(yī)院收入與服務(wù)人數(shù)成正比。 特點(diǎn)：服務(wù)提供者承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)付制，控制費(fèi)用效果較好有利于開展預(yù)防工作，降低成本管理成本較低可能出現(xiàn)降低醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)象供方有風(fēng)險(xiǎn)選擇行為 二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付㈢總額預(yù)算制總額預(yù)算制(globalbudget)，是由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預(yù)算總額進(jìn)行支付。(虧損部分醫(yī)院自付) 特點(diǎn)：控制費(fèi)用效果較好費(fèi)用結(jié)算簡(jiǎn)單，保險(xiǎn)的管理費(fèi)用低服務(wù)提供者有控制費(fèi)用的動(dòng)力醫(yī)療服務(wù)技術(shù)更新受限降低醫(yī)院提供服務(wù)的積極性與主動(dòng)性(數(shù)量與質(zhì)量降低) 二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付㈣按病種付費(fèi)制（DRGS）按病種付費(fèi)(diagnosisrelatedgroups,DRGs)即根據(jù)國(guó)際疾病分類法將住院病人的疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥分為若干組，分別對(duì)每一組的不同級(jí)別定價(jià)，按這種價(jià)格向醫(yī)院一次性支付。 優(yōu)點(diǎn)：控制投保人每次住院費(fèi)用，促使醫(yī)院提高工作效率，降低成本，縮短住院天數(shù)；提高醫(yī)院的診斷治療水平；有利于醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理；不存在風(fēng)險(xiǎn)選擇； 缺點(diǎn)：夸大病人病情誘導(dǎo)病人手術(shù)或住院；分解住院日數(shù)，增加住院次數(shù)；減少使用高新技術(shù)的機(jī)會(huì)；管理成本較高。 二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付㈤按定額付費(fèi)也稱按服務(wù)單元付費(fèi)(flatrate)，是指按預(yù)先規(guī)定的住院床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付住院病人每日的費(fèi)用；按預(yù)先規(guī)定的每次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付門診病人費(fèi)用。 特點(diǎn)：鼓勵(lì)供方降低單位服務(wù)成本，提高工作效率；有誘導(dǎo)需求行為(不利于縮短平均住院日，會(huì)增加患者就診次數(shù))；有風(fēng)險(xiǎn)選擇行為。