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1、肋間神經(jīng)阻滯肋間神經(jīng)阻滯(intercostalnerveblock)自1907年首先由Braun等應(yīng)用于臨床，目前已廣泛應(yīng)用于各種胸腹部手術(shù)及疼痛治療[1]。剖胸手術(shù)后劇烈疼痛是阻礙呼吸功能恢復(fù)和引起并發(fā)癥的主要原因，傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法如口服阿片類藥物、持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛常導(dǎo)致低血壓、惡心、嘔吐、嗜睡、尿儲留等并發(fā)癥，并非理想的鎮(zhèn)痛方法，而肋間神經(jīng)阻滯因良好的鎮(zhèn)痛效果且能保持良好的覺醒狀態(tài)，較少的副作用，逐漸成為剖胸術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的首選[2]。本文將肋間神經(jīng)阻滯從應(yīng)用解剖、阻滯方法、臨床應(yīng)用、并發(fā)癥等方面作一簡要闡述。1.應(yīng)用解剖[3、4]胸神經(jīng)(thoracicnerve)的前支稱肋間神經(jīng),與頸、
2、腰、骶、尾的前支不同，不組成蔥叢，故皮支比較明顯。T1-2分布于上肢和上胸部，T3-6只分布于胸壁，T7-11分布于胸腹壁，T12神經(jīng)前支走行于肋下稱肋下神經(jīng)。肋間神經(jīng)起自胸椎旁神經(jīng)的前支，典型的肋間神經(jīng)有四個重要分支，第一支為成對的灰白交通支，從前面穿過與交感神經(jīng)和交感神經(jīng)鏈相接。第二支為后皮支，支配椎旁區(qū)的皮膚和肌肉。第三支為外側(cè)皮支，向前恰到腋中線，支配大部分胸腹部皮膚。第四支為前皮支，支配中線部位的胸腹部皮膚。有時，一些肋間神經(jīng)的終末支會跨越中線，支配對側(cè)的胸腹壁的感覺。肋下神經(jīng)和L1的一些神經(jīng)纖維共同構(gòu)成髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)。上6對胸神經(jīng)的前支(圖1)[1]：第1胸神經(jīng)：有交通支與
3、交感神經(jīng)節(jié)相聯(lián)系，并接受第2肋間神經(jīng)的交通支。第1胸神經(jīng)的前支在第2肋橫突前韌帶處分為大小兩支。大支向外上加入臂叢，小支為第1肋間神經(jīng)，穿行于肋間肌之間，并支配該肌，近胸骨時穿出至皮下，為胸前第1皮支，此支常無或細小。第1胸神經(jīng)也常無外側(cè)皮支。第2-6肋間神經(jīng)出椎間孔后，位于胸膜和肋間韌帶之間，在胸骨旁穿出支配皮膚稱前皮支。肋間神經(jīng)肌支，走行于肋間肌發(fā)出小支支配肋間內(nèi)外肌及腹橫肌。肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，行至肋骨角附近分出，與主干伴行，到達腋中線，向外穿過肋間外肌及前鋸肌至皮下，分為前后兩支，前支分布于胸外側(cè)皮膚，還發(fā)出乳房外側(cè)支至乳房，后支向后分布于肩胛骨下部的皮膚。前皮支分布于相應(yīng)肋間隙前皮膚
4、。在女性第2、3、4肋間神經(jīng)前皮支分支至乳房，稱乳房內(nèi)側(cè)支。第2肋間神經(jīng)，發(fā)出外側(cè)皮支，分為前、后兩支后，前支細小或無，常與鎖骨上神經(jīng)相結(jié)合，后支粗大稱肋間臂神經(jīng)、或與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及第1、2肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支相結(jié)合，至臂后內(nèi)側(cè)皮膚，甚或替代臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。當?shù)?、2肋間神經(jīng)均無前皮支時，鎖骨下窩、胸上部、肩胛骨上緣、腋窩的皮膚由鎖骨上神經(jīng)(C3-4)支配，有時可至乳頭以下。第1、2肋間神經(jīng)解剖上特殊，在上述部位定位診斷和選擇阻滯部位時，應(yīng)靈活多變。第7-12肋間神經(jīng)在肋間行走與前6對相同，在腹部，斜向前下進入腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間，再穿腹直肌鞘至皮下。肋間神經(jīng)與肋骨解剖關(guān)系：肋間神經(jīng)可分為后部、
5、中間部、前部三部分，后部為出椎間孔至肋角之間，此部由于肋溝消失，肋間神經(jīng)和肋間血管位于肋間隙中間，肋間神經(jīng)緊貼胸膜。中間部為肋角至肋骨骨部末端部分，上端肋角距后正中線約6cm，下端(第10肋角處)約10cm，第11、12肋，無肋角。此處肋間神經(jīng)開始位于肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間，此處肋溝最寬最深，神經(jīng)與血管排列順序為自上而下為靜脈、動脈、神經(jīng)。前部肋間神經(jīng)走行各有差異，但一直沿肋骨下緣前行。因此，肋間神經(jīng)后部阻滯應(yīng)在上下肋骨的中間阻滯，中間部位應(yīng)在肋骨的下緣阻滯，前部阻滯肋間神經(jīng)應(yīng)在肋弓下的腹肌內(nèi)浸潤。2.阻滯方法2.1直接法(DirectIntercostalNerveBlock)此方法最常
6、用，是非手術(shù)情況下的常規(guī)方法，重點從患者體位、穿刺部位、方法、操作要點等幾方面來介紹。體位[3、4]：仰臥位，患者仰臥，胸下墊枕，以使腋中線以前的肋間隙加寬，適應(yīng)于腋后線以前的肋間神經(jīng)阻滯。俯臥位，中腹下墊枕，以增加腰部曲度，使后間隙增大，適應(yīng)于胸后部和腋中線以后的中間部肋間神經(jīng)阻滯。側(cè)臥位，患側(cè)在上，抱肩，低頭，拓寬肩胛骨間隙和肋間隙，適應(yīng)于單側(cè)肋角、腋后線處肋間神經(jīng)阻滯。坐位，雙上肢外展，前臂夾持頭部，使肩胛骨向兩側(cè)分開，坐位不良反應(yīng)較多，應(yīng)用較少。穿刺部位：肋角至腋中線處，此處阻滯效果最佳，如果過于接近脊柱脊神經(jīng)前支尚未進入肋緣下，阻滯容易失敗且氣胸發(fā)生機率增加，在腋中線前面阻滯，外側(cè)
7、皮支在腋中線可能已經(jīng)穿出，離開肋間，不易被阻滯，僅能阻滯前皮支，使用范圍極窄，臨床意義不大[3]，但此處阻滯常不能阻滯胸神經(jīng)后皮支及交感神經(jīng)交通支，可利用椎旁阻滯來補充。腋后線處，此處進針能阻滯外側(cè)皮支和前皮支，但不能阻滯后側(cè)皮支。腋前線處，此處可阻滯前皮支，適應(yīng)于腋前線前面胸骨骨折的疼痛治療[4]。兒童一般選用腋中線[5]。穿刺方法：皮膚常規(guī)消毒，食指中指放置于進針點兩側(cè)，將22G針頭接上2.5-3cm長注
