福建省泉州市縣（市、區(qū)）城市居民最低生活保障調(diào)查審批表

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1、福建省泉州市縣（市、區(qū)）城市居民最低生活保障調(diào)查審批表戶主姓名性別民族身份證號戶籍地址街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社區(qū)住房性質(zhì)政府廉租房□公有住房□私有住房□其它□家庭住址同上□工作單位省部屬單位□申請日期年月日聯(lián)系電話住房面積文化程度健康狀況家庭致貧原因婚姻狀況勞動能力文盲□初中□學(xué)齡前□高中/中?！跣W(xué)□大專以上□健康□患病□殘疾□因病□因缺勞動力□因災(zāi)□其他□因殘□已婚□未婚□離異□喪偶□有勞動能力□部分喪失勞動能力□完全喪失勞動能力□無勞動能力□特殊救助人員人員類別是否符合分類施保條件月收入明細(xì)（元）殘疾人（持證）□農(nóng)墾企業(yè)人員(含農(nóng)場)□森工企業(yè)（含林場）人員□華僑農(nóng)場林場人員

2、□非農(nóng)水庫移民□高校畢業(yè)生□退役軍人□老年人□在職人員□靈活就業(yè)人員□登記失業(yè)人員□未登記失業(yè)人員□在校學(xué)生□其他未成年人□三無人員□70周歲以上老年人□非義務(wù)教育階段學(xué)生□單親家庭□喪失勞動能力危重病人□一類重度殘疾人□二類重度殘疾人□工薪收入轉(zhuǎn)移性收入財產(chǎn)性收入經(jīng)營凈收入合計姓名性別民族身份證號工作單位省部屬單位□與戶主關(guān)系健康狀況文化程度婚姻狀況勞動能力配偶□(外)孫子女□子女□(外)祖父母□兄弟姐妹□(岳)父母□其他□健康□患病□殘疾□文盲□初中□學(xué)齡前□高中/中專□小學(xué)□大專以上□已婚□未婚□離異□喪偶□有勞動能力□部分喪失勞動能力□完全喪失勞動能力□無勞動能力

3、□特殊救助人員人員類別是否符合分類施保條件月收入明細(xì)（元）殘疾人（持證）□農(nóng)墾企業(yè)人員(含農(nóng)場)□森工企業(yè)（含林場）人員□華僑農(nóng)場林場人員□非農(nóng)水庫移民□高校畢業(yè)生□退役軍人□老年人□在職人員□靈活就業(yè)人員□登記失業(yè)人員□未登記失業(yè)人員□在校學(xué)生□其他未成年人□三無人員□70周歲以上老年人□非義務(wù)教育階段學(xué)生□單親家庭□喪失勞動能力危重病人□一類重度殘疾人□二類重度殘疾人□工薪收入轉(zhuǎn)移性收入財產(chǎn)性收入經(jīng)營凈收入合計3姓名性別民族身份證號工作單位省部屬單位□與戶主關(guān)系健康狀況文化程度婚姻狀況勞動能力配偶□(外)孫子女□子女□(外)祖父母□兄弟姐妹□(岳)父母□其他□健康□患

4、病□殘疾□文盲□初中□學(xué)齡前□高中/中?！跣W(xué)□大專以上□已婚□未婚□離異□喪偶□有勞動能力□部分喪失勞動能力□完全喪失勞動能力□無勞動能力□特殊救助人員人員類別是否符合分類施保條件月收入明細(xì)（元）殘疾人（持證）□農(nóng)墾企業(yè)人員(含農(nóng)場)□森工企業(yè)（含林場）人員□華僑農(nóng)場林場人員□非農(nóng)水庫移民□高校畢業(yè)生□退役軍人□老年人□在職人員□靈活就業(yè)人員□登記失業(yè)人員□未登記失業(yè)人員□在校學(xué)生□其他未成年人□三無人員□70周歲以上老年人□非義務(wù)教育階段學(xué)生□單親家庭□喪失勞動能力危重病人□一類重度殘疾人□二類重度殘疾人□工薪收入轉(zhuǎn)移性收入財產(chǎn)性收入經(jīng)營凈收入合計戶主簽名：填表人簽名

5、：填表日期：年月日備注社區(qū)（居委會）審查意見經(jīng)調(diào)查，該家庭現(xiàn)有______人，月總收入______元，人均月收入______元。審查人：單位（蓋章）年月日街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）審核意見經(jīng)辦人：審核人：單位（蓋章）年月日縣級民政部門審批意見對該家庭從_______年______月起每月發(fā)放低保金______元，有______人享受分類施保補助金共______元，合計_________元。經(jīng)辦人：審核人：審批人：單位（蓋章）年月日填表說明：1、本表格中低保申請家庭的內(nèi)容由入戶調(diào)查人員據(jù)實填寫，并由戶主簽名確認(rèn)屬實。2、戶主必須填寫身份證號，其他家庭成員如確無身份證號的，應(yīng)在該欄填寫出

6、生日期和申請日期及性別識別碼（男性為1，女性為0）。例：如為1967年2月8日出生的男性，申請日期為2007年11月5日，則在身份證號欄內(nèi)填寫17位數(shù)字，格式為：19670208200711051。3（附頁）姓名性別民族身份證號工作單位省部屬單位□與戶主關(guān)系健康狀況文化程度婚姻狀況勞動能力配偶□(外)孫子女□子女□(外)祖父母□兄弟姐妹□(岳)父母□其他□健康□患病□殘疾□文盲□初中□學(xué)齡前□高中/中專□小學(xué)□大專以上□已婚□未婚□離異□喪偶□有勞動能力□部分喪失勞動能力□完全喪失勞動能力□無勞動能力□特殊救助人員人員類別是否符合分類施保條件月收入明細(xì)（元）殘疾人（持證）

7、□農(nóng)墾企業(yè)人員(含農(nóng)場)□森工企業(yè)（含林場）人員□華僑農(nóng)場林場人員□非農(nóng)水庫移民□高校畢業(yè)生□退役軍人□老年人□在職人員□靈活就業(yè)人員□登記失業(yè)人員□未登記失業(yè)人員□在校學(xué)生□其他未成年人□三無人員□70周歲以上老年人□非義務(wù)教育階段學(xué)生□單親家庭□喪失勞動能力危重病人□一類重度殘疾人□二類重度殘疾人□工薪收入轉(zhuǎn)移性收入財產(chǎn)性收入經(jīng)營凈收入合計姓名性別民族身份證號工作單位省部屬單位□與戶主關(guān)系健康狀況文化程度婚姻狀況勞動能力配偶□(外)孫子女□子女□(外)祖父母□兄弟姐妹□(岳)父母□其他□健康□患病□殘疾□文盲□初中□學(xué)齡前