4.不穩(wěn)定性心絞痛診療指南

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1、不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南一、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床癥候群，它們有共同的病理機(jī)制，即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞。根據(jù)心電圖有無(wú)ST段持續(xù)性抬高，可將ACS區(qū)分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死(大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死)，后者包括不穩(wěn)定心絞痛和NSTEMI。NSTEMI大多數(shù)為非Q波心肌梗死，少數(shù)為Q

2、波心肌梗死(圖1)。二、心絞痛分級(jí)表1加拿大心血管病學(xué)會(huì)(CCS)的心絞痛分級(jí)級(jí)別心絞痛臨床表現(xiàn)I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作日常體力活動(dòng)稍受限，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛，或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200M以上或登一層以上樓梯受限日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-2OOM或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可出現(xiàn)心絞痛癥

3、狀四、UA/NSTEMI的治療(一)一般治療UA急性期臥床休息1--3d，吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。UA/NSTEMI標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)化治療包括：抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療。有些患者經(jīng)過(guò)強(qiáng)化的內(nèi)科治療，病情即趨于穩(wěn)定。另一些患者經(jīng)保守治療無(wú)效，可能需要早期介入治療。(二)抗缺血治療硝酸酯類藥物鈣離子阻滯劑β受體阻滯劑等。(三)抗血小板與抗凝治療雙聯(lián)抗血小板治療、三聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林、氯比格雷、替羅非班）；抗凝治療低分子肝素表5各種抗血小板和抗凝藥物用法藥物用法阿司匹林氯吡格雷普通肝素依諾肝素開(kāi)始劑量150--

4、30Omg，然后75--15Omg/d負(fù)荷劑量300mg，然后75mg/d60-70lU/kg，靜脈團(tuán)注(bolus)，最大劑量500OIU。然后靜脈滴注12—15lU·kg-1·h-1，最大劑量1000IU/h。將激活的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)控制在對(duì)照值的1.5--2.5倍0.1ml/lOkg，皮下注射，每12小時(shí)1次，首劑可1次靜脈滴注0.4—0.6ml(lovenox)替羅非班0.4ug·kg-1·min-1靜脈滴注3Omin，繼以0.1ug·kg-1·min-1靜脈滴注48-96h(四)他汀

5、類藥物在ACS中的應(yīng)用(五)UA/NASTEMI的冠狀動(dòng)脈血管重建治療對(duì)于非ST段抬高的ACS患者進(jìn)行血管重建的目的是治療反復(fù)發(fā)作的心肌缺血以防進(jìn)展為心肌梗死或猝死。造影所示的病變程度和特征將決定有無(wú)血管重建的指征和血管重建的首選方式。1．冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及冠脈支架植入治療。2．CABG五、出院后的治療UA/NSTEMI的急性期通常2個(gè)月。在此期間演變?yōu)樾募」Ｋ阑蛟俅伟l(fā)生心肌梗死或死亡的危險(xiǎn)性最高。