美國(guó)胃食管反流病診治指南

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1、（美國(guó)胃腸病學(xué)雜志2005；100：190－200）GERD是由異常的胃內(nèi)容物反流入食道引起的癥狀和黏膜損害。其診斷和治療的方法隨著不斷深入的研究，也在發(fā)生著變化?！　≡\斷1??經(jīng)驗(yàn)性治療　　當(dāng)患者的病史、癥狀提示為沒(méi)有并發(fā)癥的GERD時(shí)，可以選擇經(jīng)驗(yàn)性治療。而對(duì)于可能有并發(fā)癥、Barrett食管或內(nèi)鏡檢查可以接受者，應(yīng)首先進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。GERD典型癥狀包括燒心、反胃，多出現(xiàn)于飽食或脂肪餐后。癥狀多于臥位或前屈時(shí)加重，可用抑酸藥減輕。癥狀輕重不能預(yù)測(cè)食管炎的程度，更不能很好的預(yù)測(cè)并發(fā)癥包括Barrett食管的發(fā)生。　　診斷2??內(nèi)鏡檢查　　內(nèi)窺鏡加活檢能夠?qū)κ彻莛つみM(jìn)行直接的

2、可視檢查，是診斷Barrett食管的惟一可信方法，相比而言，食管X線鋇餐即不敏感（26％）也不特異（50％）。　　盡管食管炎出現(xiàn)與否并不能決定病人下一步如何處理，但了解患者現(xiàn)在或曾經(jīng)患有食管炎可以在手術(shù)或內(nèi)鏡治療之前明確GERD診斷，因?yàn)榈湫偷氖彻苎资荊ERD診斷的特征性指標(biāo)?！　⌒枰赋龅氖?，盡管內(nèi)鏡顯示Barrett食管或食管炎可確診為GERD，但正常的內(nèi)鏡表現(xiàn)不能排除GERD，也不意味著這些病人的癥狀不重或者容易控制?！　≡\斷3??便攜式反流監(jiān)測(cè)　　便攜式食管酸反流監(jiān)測(cè)有助于對(duì)持續(xù)癥狀的病人確診，也可用來(lái)監(jiān)測(cè)治療中仍有癥狀病人反流的控制情況。便攜式pH檢查不僅能確定患者

3、有過(guò)多的酸暴露，并且能夠確定患者的癥狀是否和酸反流有關(guān)，對(duì)于糜爛性食管炎的患者有很好的敏感型和特異性（96％），是研究個(gè)體病人具體反流程度的好方法?！　∽罱豁?xiàng)新技術(shù)是非插管的酸監(jiān)測(cè)。該技術(shù)是在食管黏膜上附著上一種無(wú)線電遙測(cè)膠囊，避免了鼻管的不適感，可以允許更長(zhǎng)時(shí)間的監(jiān)測(cè)（48小時(shí)），并且由于允許患者進(jìn)行日?；顒?dòng)，從而增加了精確度?！　≡\斷4??食管測(cè)壓術(shù)　　食管測(cè)壓可以為抗反流手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備提供幫助。如果食管測(cè)壓記錄提示患者有食管蠕動(dòng)，則可考慮進(jìn)行抗反流手術(shù)，反之，對(duì)于有無(wú)效食管收縮的病人建議避免手術(shù)。而且，術(shù)前食管測(cè)壓可能是排除罕見(jiàn)動(dòng)力性疾病如失弛緩或硬皮病相關(guān)的蠕動(dòng)消失

4、的最有幫助的手段?！　≈委???改變生活習(xí)慣　　生活習(xí)慣的改變對(duì)許多GERD患者是有益的，但單純依靠這些未必能夠控制多數(shù)患者的癥狀。研究表明抬高床頭，減少脂肪攝入，戒煙，餐后3小時(shí)避免臥床可以減少遠(yuǎn)端食管酸暴露。一些食物如巧克力，酒精，薄荷，咖啡以及大蒜被推測(cè)對(duì)患者有益?！　≈委???抑制胃酸　　制酸劑和非處方（OTC）的2抑酸劑如海藻酸對(duì)于燒心和反酸的病人是個(gè)體治療的選項(xiàng)，它們對(duì)于輕度的GERD是有效的。當(dāng)癥狀持續(xù)，或者當(dāng)報(bào)警癥狀、體征出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)該行進(jìn)一步的檢查和治療?！　∫炙崾荊ERD治療的主要手段。PPI（奧美拉唑，蘭索拉唑，雷貝拉唑，泮托拉唑和埃索美拉唑）可以使癥狀快

5、速緩解并使食管炎達(dá)到最高的愈合率。PPI類藥物在美國(guó)已經(jīng)使用了超過(guò)10年的時(shí)間，在歐洲和澳大利亞的時(shí)間更長(zhǎng)。另外有些病人可以通過(guò)相對(duì)較弱的抑酸藥如H2RA得到效果。一旦患者使用較弱治療失敗，他們應(yīng)該轉(zhuǎn)向長(zhǎng)期PPI治療?！　?duì)于Barrett食管患者，通常需要兩倍于常規(guī)的劑量，即使患者在低劑量的情況下沒(méi)有癥狀?！　≈委???促進(jìn)胃動(dòng)力　　促動(dòng)力藥可以在部分病人中使用，尤其是作為抑酸劑的輔助用藥，但不能作為GERD患者的理想單一用藥。甲氧氯普胺和氨甲酰甲膽堿的常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用在一定程度上限制了這些藥物的應(yīng)用。西沙必利和多潘立酮被證明可以緩解癥狀，但前者可導(dǎo)致致死性心律失常。

6、多潘立酮是一種多巴胺受體拮抗劑，因不容易通過(guò)血腦屏障，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響很小。另一種藥物巴氯芬據(jù)報(bào)道可以同時(shí)減少酸反流的次數(shù)和食管酸暴露的時(shí)間百分比，因有很高的副作用發(fā)生率，難以作為常規(guī)用藥?！　≈委???維持治療　　由于GERD是一種慢性病，許多病人需要長(zhǎng)期，甚至終身治療。有效的維持治療可以使患者的癥狀容易控制并且預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。無(wú)論使用哪種藥物多少劑量，能夠控制癥狀的劑量即應(yīng)該使用的劑量，包括足量甚至加量?！　≈委???手術(shù)　　對(duì)于確診為GERD的患者，可以考慮由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行抗反流手術(shù)。研究表明，10年以后92％使用藥物治療的患者仍然在服藥，而一開(kāi)始行手術(shù)治療的

7、病人僅有62％返回到藥物治療中。手術(shù)治療在5年后略優(yōu)于奧美拉唑20mg每天，而當(dāng)藥物劑量增大到40～60mg每天時(shí)，兩種治療的效果相當(dāng)。最好的手術(shù)預(yù)測(cè)因子是：年齡小于50歲，可以通過(guò)藥物完全緩解的典型反流癥狀，典型的反流癥狀相對(duì)于不典型癥狀更容易通過(guò)手術(shù)得到控制。藥物治療難以控制的病人，特別是有夜間反酸的病人，可以從手術(shù)中得益?！　≈委???內(nèi)鏡治療　　內(nèi)鏡治療對(duì)于確診GERD的部分患者可以控制癥狀。目前有三組內(nèi)鏡治療方法：在LES區(qū)域進(jìn)行射頻技術(shù)，內(nèi)鏡下縫合技術(shù)以減少反流，LES區(qū)域注射技術(shù)。所有這些