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《2011年呼吸系統(tǒng)第5講：胸腔積液,胸部損傷,縱隔腫瘤》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、1月17日大苗老師聽課筆記第十二節(jié)：胸腔積液、膿胸一、胸腔積液1、病因及發(fā)病機制（1）滲出液(最常見)：由于胸膜通透性增加或壁層胸膜淋巴引流障礙，最常見的疾?。褐星嘟Y(jié)核性胸膜炎，發(fā)病機制是胸膜通透性增加。其他常見SLE、胸膜腫瘤、膈下炎癥肺結(jié)核、肺炎、肺梗死和結(jié)締組織病所致胸膜炎癥，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮腫瘤等胸膜腫瘤以及膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎等。（2）漏出液：最常見的：心（右心衰）肝（肝硬化）腎（腎病綜合征）疾病。分為兩類；毛細血管靜水壓增高，包括充血性心衰、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈受阻。毛細血管內(nèi)膠體滲透壓
2、降低包括低蛋白血癥、肝硬化、NS、急性腎炎、粘液性水腫。發(fā)病機制：胸膜毛細血管靜水壓的增高。（3）膿性胸液：見于嚴重感染疾病，如金葡菌肺炎并發(fā)胸腔積液。（4）血性胸液：在中老年人應慎重考慮惡性病變。（5）乳糜性胸液：主要見于損傷，如主動脈瘤破裂、胸導管破裂等。腫瘤（癌癥）起的胸腔積液不是單一的性質(zhì)，是混合性的，除血性外，亦可是滲出性、漏出性和乳糜性。2、臨床表現(xiàn)：有積液不一定有體征，胸水<300ml可無癥狀；300~500ml為少量積液，出現(xiàn)癥狀；>500ml，出現(xiàn)呼吸困難，出現(xiàn)癥狀。3、X線：少量（300~500ml）見
3、肋膈角變鈍；小于300x線不可見。大量（>500ml）積液見弧形上緣的積液影（呈“拋物線”）；縱膈推向鍵側(cè)。包裹性積液呈“D”字型。不隨體位改變而變動。4、滲出液和漏出液的鑒別滲出液漏出液病因炎癥非炎癥外觀草黃色、血性、混濁無色或淡黃色、清晰透明比重>1.018<1.018Rivalta試驗陽性（可以認為是大于）陰性（可以認為是小于）蛋白定量試驗>30g/L<25g/L細胞計數(shù)>500*106/L<100*106/L細胞分類各種細胞增多（中性、淋巴）以淋巴細胞和間皮細胞為主葡萄糖定量低于血糖水平與血糖相近細菌學檢測可找到病
4、原菌陰性積液/血清總蛋白比值>0.5<0.5積液/血清LDH比值>0.6<0.6LDH>200IU，>500IU提示惡性腫瘤<200IU或已并發(fā)細菌感染注意：1.有數(shù)值：滲出的全是大于。漏出的全是小于。2.沒數(shù)值：滲出和炎癥感染有關(guān)。漏出的只是壓力的改變。3.LDH（乳酸脫氫酶）：>500IU提示惡性胸液。4.ADA(腺苷脫氨酶)：>45IU提示結(jié)核性胸膜炎（診斷最有幫助；意義最大的）5．低熱盜汗+胸腔積液=結(jié)核性胸膜炎。6.患側(cè)聽到胸膜摩擦音——結(jié)核性干性胸膜炎；7.激素不能常規(guī)，不能維持。8.胸腔積液檢查：首選X線。定
5、位：B超。9.系統(tǒng)性紅斑狼瘡和感染有關(guān)。10.結(jié)核性胸膜炎----療程：先聯(lián)合用藥2-3個月，然后異煙肼口服一年。11．Rivalta試驗：陽性（可以認為是大于）--滲出液。陰性（可以認為是小于）--漏出液。12.防止結(jié)核性胸膜炎患者出現(xiàn)胸膜肥厚最有效的方法：抽取胸腔積液。如果沒有這個選激素，激素用于預防。13.胸膜間皮瘤---屬于滲出的。一次抽液不宜過多、過快，診斷性抽液50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過700ml，以后每次不超過1000ml。5、結(jié)核性胸膜炎的治療：首選抗結(jié)核；再對癥治療。（1）抽液治療：抽液后
6、可減輕中毒癥狀、減輕肺及心臟、血管的受壓而改善呼吸，使被壓迫的肺迅速復張。大量胸腔積液者每周抽液2~3次，結(jié)核性大量胸腔積液患者抽液的原則是每次<1000ml，首次不超過700ml，直至胸液完全消失。（2）糖皮質(zhì)激素：不能單獨使用，配合結(jié)核藥使用。使用激素不是結(jié)核性胸膜炎的常規(guī)治療方案。只有在全身中毒癥狀、大量胸腔積液致呼吸困難時，可考慮抗結(jié)核藥物的同時加用激素；糖皮質(zhì)激素還能預防結(jié)核性胸膜肥厚。糖皮質(zhì)激素可以預防結(jié)核性胸膜炎患者的胸膜肥厚。二、急性膿胸1、病因：致病菌小兒以金葡菌為主。成人以肺炎球菌、鏈球菌多見；2、臨床
7、表現(xiàn)：語顫減弱；X線呈大片濃密陰影，縱膈向健側(cè)移位，叩診濁音。3、診斷：胸腔穿刺是確診的方法。4、治療：坑生素或者胸腔閉式引流術(shù)（1）抗感染；（2）支持治療；（3）徹底排凈膿液，使肺早日復張。其中胸腔閉式引流術(shù)：若膿液稠厚不易抽出，或經(jīng)過治療膿量不見減少，患者癥狀無明顯改善，或發(fā)現(xiàn)有大量氣體，疑伴有氣管、食管瘺或腐敗性膿胸等，均宜及早施行。三、慢性膿胸1、診斷：。2、臨床表現(xiàn)：縱膈向患側(cè)移位。3、治療：（1）胸膜纖維板剝除術(shù)：慢性膿胸不合并其他病變，首選此法，治療慢性膿胸比較理想的手術(shù)。（2）胸膜肺切除術(shù)：慢性膿胸合并肺內(nèi)
8、嚴重病變，如支氣管擴張或結(jié)核性空洞或纖維化實變毀損或伴有不易修補成功的支氣管胸膜瘺，可將纖維板剝除術(shù)與病肺切除術(shù)一次完成。注意：1.膿胸最常見的致病菌：金葡菌。2.支氣管擴張，肺不張等都沒有，沒有并發(fā)癥用--胸膜纖維板剝除術(shù)第十三節(jié)胸部損傷（氣胸+血胸）一、損傷性氣胸（一）閉合性氣胸（和外界不通）治療：
