2011年呼吸系統(tǒng)第5講：胸腔積液,胸部損傷,縱隔腫瘤

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1、1月17日大苗老師聽(tīng)課筆記第十二節(jié)：胸腔積液、膿胸一、胸腔積液1、病因及發(fā)病機(jī)制（1）滲出液(最常見(jiàn))：由于胸膜通透性增加或壁層胸膜淋巴引流障礙，最常見(jiàn)的疾?。褐星嘟Y(jié)核性胸膜炎，發(fā)病機(jī)制是胸膜通透性增加。其他常見(jiàn)SLE、胸膜腫瘤、膈下炎癥肺結(jié)核、肺炎、肺梗死和結(jié)締組織病所致胸膜炎癥，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮腫瘤等胸膜腫瘤以及膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎等。（2）漏出液：最常見(jiàn)的：心（右心衰）肝（肝硬化）腎（腎病綜合征）疾病。分為兩類(lèi)；毛細(xì)血管靜水壓增高，包括充血性心衰、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈受阻。毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低包括低蛋白

2、血癥、肝硬化、NS、急性腎炎、粘液性水腫。發(fā)病機(jī)制：胸膜毛細(xì)血管靜水壓的增高。（3）膿性胸液：見(jiàn)于嚴(yán)重感染疾病，如金葡菌肺炎并發(fā)胸腔積液。（4）血性胸液：在中老年人應(yīng)慎重考慮惡性病變。（5）乳糜性胸液：主要見(jiàn)于損傷，如主動(dòng)脈瘤破裂、胸導(dǎo)管破裂等。腫瘤（癌癥）起的胸腔積液不是單一的性質(zhì)，是混合性的，除血性外，亦可是滲出性、漏出性和乳糜性。2、臨床表現(xiàn)：有積液不一定有體征，胸水<300ml可無(wú)癥狀；300~500ml為少量積液，出現(xiàn)癥狀；>500ml，出現(xiàn)呼吸困難，出現(xiàn)癥狀。3、X線：少量（300~500ml）見(jiàn)肋膈角變鈍；小于300x線不

3、可見(jiàn)。大量（>500ml）積液見(jiàn)弧形上緣的積液影（呈“拋物線”）；縱膈推向鍵側(cè)。包裹性積液呈“D”字型。不隨體位改變而變動(dòng)。4、滲出液和漏出液的鑒別滲出液漏出液病因炎癥非炎癥外觀草黃色、血性、混濁無(wú)色或淡黃色、清晰透明比重>1.018<1.018Rivalta試驗(yàn)陽(yáng)性（可以認(rèn)為是大于）陰性（可以認(rèn)為是小于）蛋白定量試驗(yàn)>30g/L<25g/L細(xì)胞計(jì)數(shù)>500*106/L<100*106/L細(xì)胞分類(lèi)各種細(xì)胞增多（中性、淋巴）以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主葡萄糖定量低于血糖水平與血糖相近細(xì)菌學(xué)檢測(cè)可找到病原菌陰性積液/血清總蛋白比值>0.5<0.

4、5積液/血清LDH比值>0.6<0.6LDH>200IU，>500IU提示惡性腫瘤<200IU或已并發(fā)細(xì)菌感染注意：1.有數(shù)值：滲出的全是大于。漏出的全是小于。2.沒(méi)數(shù)值：滲出和炎癥感染有關(guān)。漏出的只是壓力的改變。3.LDH（乳酸脫氫酶）：>500IU提示惡性胸液。4.ADA(腺苷脫氨酶)：>45IU提示結(jié)核性胸膜炎（診斷最有幫助；意義最大的）5．低熱盜汗+胸腔積液=結(jié)核性胸膜炎。6.患側(cè)聽(tīng)到胸膜摩擦音——結(jié)核性干性胸膜炎；7.激素不能常規(guī)，不能維持。8.胸腔積液檢查：首選X線。定位：B超。9.系統(tǒng)性紅斑狼瘡和感染有關(guān)。10.結(jié)核性胸膜

5、炎----療程：先聯(lián)合用藥2-3個(gè)月，然后異煙肼口服一年。11．Rivalta試驗(yàn)：陽(yáng)性（可以認(rèn)為是大于）--滲出液。陰性（可以認(rèn)為是小于）--漏出液。12.防止結(jié)核性胸膜炎患者出現(xiàn)胸膜肥厚最有效的方法：抽取胸腔積液。如果沒(méi)有這個(gè)選激素，激素用于預(yù)防。13.胸膜間皮瘤---屬于滲出的。一次抽液不宜過(guò)多、過(guò)快，診斷性抽液50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過(guò)700ml，以后每次不超過(guò)1000ml。5、結(jié)核性胸膜炎的治療：首選抗結(jié)核；再對(duì)癥治療。（1）抽液治療：抽液后可減輕中毒癥狀、減輕肺及心臟、血管的受壓而改善呼吸，使被壓迫的肺迅速?gòu)?fù)

6、張。大量胸腔積液者每周抽液2~3次，結(jié)核性大量胸腔積液患者抽液的原則是每次<1000ml，首次不超過(guò)700ml，直至胸液完全消失。（2）糖皮質(zhì)激素：不能單獨(dú)使用，配合結(jié)核藥使用。使用激素不是結(jié)核性胸膜炎的常規(guī)治療方案。只有在全身中毒癥狀、大量胸腔積液致呼吸困難時(shí)，可考慮抗結(jié)核藥物的同時(shí)加用激素；糖皮質(zhì)激素還能預(yù)防結(jié)核性胸膜肥厚。糖皮質(zhì)激素可以預(yù)防結(jié)核性胸膜炎患者的胸膜肥厚。二、急性膿胸1、病因：致病菌小兒以金葡菌為主。成人以肺炎球菌、鏈球菌多見(jiàn)；2、臨床表現(xiàn)：語(yǔ)顫減弱；X線呈大片濃密陰影，縱膈向健側(cè)移位，叩診濁音。3、診斷：胸腔穿刺是確

7、診的方法。4、治療：坑生素或者胸腔閉式引流術(shù)（1）抗感染；（2）支持治療；（3）徹底排凈膿液，使肺早日復(fù)張。其中胸腔閉式引流術(shù)：若膿液稠厚不易抽出，或經(jīng)過(guò)治療膿量不見(jiàn)減少，患者癥狀無(wú)明顯改善，或發(fā)現(xiàn)有大量氣體，疑伴有氣管、食管瘺或腐敗性膿胸等，均宜及早施行。三、慢性膿胸1、診斷：。2、臨床表現(xiàn)：縱膈向患側(cè)移位。3、治療：（1）胸膜纖維板剝除術(shù)：慢性膿胸不合并其他病變，首選此法，治療慢性膿胸比較理想的手術(shù)。（2）胸膜肺切除術(shù)：慢性膿胸合并肺內(nèi)嚴(yán)重病變，如支氣管擴(kuò)張或結(jié)核性空洞或纖維化實(shí)變毀損或伴有不易修補(bǔ)成功的支氣管胸膜瘺，可將纖維板剝除

8、術(shù)與病肺切除術(shù)一次完成。注意：1.膿胸最常見(jiàn)的致病菌：金葡菌。2.支氣管擴(kuò)張，肺不張等都沒(méi)有，沒(méi)有并發(fā)癥用--胸膜纖維板剝除術(shù)第十三節(jié)胸部損傷（氣胸+血胸）一、損傷性氣胸（一）閉合性氣胸（和外界不通）治療：