疑難典型病例討論記錄

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1、疑難典型病例討論記錄時(shí)間:2006/07/15地點(diǎn):十四區(qū)醫(yī)師辦公室主持人:潘主任醫(yī)師參加人員:潘醫(yī)師。記錄:患者姓名：吳有性別：男年齡：61歲住院號(hào)：126156床號(hào)：18床病史摘要患者男，61歲，主訴“左肩背部持續(xù)性疼痛兩月，CT發(fā)現(xiàn)左肺尖部占位一月余”入院?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肩部及腋窩下疼痛，伴左側(cè)胸背部相鄰部位疼痛，疼痛為持續(xù)性，并向左前臂及手掌傳導(dǎo)，患側(cè)上肢活動(dòng)無(wú)明顯受限，無(wú)肌力減退，無(wú)充血水腫。自述患側(cè)面部無(wú)汗，但無(wú)患側(cè)眼瞼下垂及視物模糊。無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血，無(wú)胸悶、憋氣、呼吸困難以及心悸等癥狀。一月前患者于我院門(mén)診行胸部X-ray及CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺尖部占位，大小約

2、4cm×6cm，臨床診斷：左肺尖部癌。已行局部放療20次，總劑量40Gy。一周前復(fù)查胸部CT示：左肺尖占位較前明顯縮小。此次為進(jìn)一步行手術(shù)治療收入我院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，一般情況可，飲食睡眠良好，二便正常，體重?zé)o明顯減輕。入院查體：生命體征平穩(wěn)，皮膚粘膜無(wú)黃染、無(wú)蒼白，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；心、腹未見(jiàn)異常；雙上肢肌力、感覺(jué)正常；頸靜脈無(wú)怒張，頭面部無(wú)水腫，雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大，氣管居中。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙側(cè)肋間隙無(wú)明顯增寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均勻一致。胸壁靜脈無(wú)曲張，雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，未及胸膜摩擦感，雙肺叩診清音，雙側(cè)肺下界于鎖骨中線(xiàn)第6肋間、腋中線(xiàn)第8肋間、肩胛下角線(xiàn)第10肋間。雙肺呼吸音粗，

3、左上肺呼吸音稍弱，未聞及干羅音及胸膜摩擦音。無(wú)副癌綜合癥，未見(jiàn)杵狀指、Cushing征、肌無(wú)力及肺性骨關(guān)節(jié)病等。入院診斷：左肺尖部癌。入院后完善各項(xiàng)輔助檢查，血、尿、便常規(guī)正常。肝腎功能正常。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：CEA、NSE、CYFRA211、CA125、CA19-9均在正常范圍。心電圖：竇性心律，大致正常。胸部CT報(bào)告（見(jiàn)圖1）：左肺上葉尖后段軟組織影，直徑約20mm，與兩月前CT片比較有明顯縮小，腫物與周?chē)啬そ缦薏磺?，可?jiàn)毛刺及分葉，CT值30-60Hu，5、6區(qū)可見(jiàn)多發(fā)小淋巴結(jié)影。心影及大血管未見(jiàn)異常。印象：左側(cè)Pancoast瘤。纖維支氣管鏡檢查、頭顱CT、全身骨掃描以及腹部B超檢查未

4、見(jiàn)異常。肺功能檢查示：FEV13.24L，F(xiàn)EV1%143%，MVV%134%，DLCO%99%，通氣及彌散功能正常。討論記錄駱實(shí)習(xí)醫(yī)師：匯報(bào)病史（如病史摘要）何榮琦主治醫(yī)師：患者為老年男性，2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肩部及腋窩下疼痛，伴左側(cè)胸背部相鄰部位疼痛，疼痛為持續(xù)性，并向左前臂及手掌傳導(dǎo)，患側(cè)上肢活動(dòng)無(wú)明顯受限，無(wú)肌力減退，無(wú)充血水腫。自述患側(cè)面部無(wú)汗，但無(wú)患側(cè)眼瞼下垂及視物模糊。一月前患者于我院門(mén)診行胸部X-ray及CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺尖部占位，大小約4cm×6cm，臨床診斷：左肺尖部癌。已行局部放療20次，總劑量40Gy。一周前復(fù)查胸部CT示：左肺尖占位較前明顯縮小。入院查體一般情況可，

5、生命體征平穩(wěn)，左肺上葉呼吸音稍弱，余未見(jiàn)明顯異常，血尿便常規(guī)檢查、腫瘤標(biāo)記物及生化檢查未見(jiàn)異常，心電圖檢查正常，纖維支氣管鏡檢查、頭顱CT、全身骨掃描以及腹部B超檢查未見(jiàn)異常，肺功能檢查正常。目前患者診斷基本明確，無(wú)手術(shù)禁忌征，應(yīng)手術(shù)切除病變。請(qǐng)問(wèn)一下實(shí)習(xí)同學(xué)，本病有哪些手術(shù)禁忌癥？黃實(shí)習(xí)醫(yī)師：晚期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為手術(shù)禁忌癥。莊副主任醫(yī)師：同意何醫(yī)師的意見(jiàn)，該患者臨床癥狀以及影像學(xué)表現(xiàn)比較典型，肺上溝瘤診斷成立。目前肺上溝瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療為術(shù)前放療聯(lián)合手術(shù)切除。近幾十年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)經(jīng)過(guò)聯(lián)合方案治療后肺上溝瘤常可獲得長(zhǎng)期生存（5年生存率約為30％～34％），個(gè)別病例甚至能夠治愈。但對(duì)于椎體、臂叢神經(jīng)

6、和鎖骨下血管廣泛受侵，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，則為手術(shù)禁忌證。術(shù)前放療加擴(kuò)大切除聯(lián)合應(yīng)用的實(shí)施方法是先給予35～40Gy的放療劑量，放療范圍包括腫瘤、局部胸壁和上縱隔，2～3周后如未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，再施行擴(kuò)大手術(shù)切除。術(shù)前放療的目的在于縮小腫瘤范圍，抑制腫瘤生長(zhǎng)，以便更加徹底的切除腫瘤。之所以采用半量放療劑量而不使用全量放療，主要原因在于破壞腫瘤周邊的癌細(xì)胞，使手術(shù)時(shí)可能播散的癌細(xì)胞缺乏再生的能力，在減少播散危險(xiǎn)的同時(shí)又不損傷用于修復(fù)的正常組織，從而減少放療和手術(shù)的合并癥和危險(xiǎn)性。結(jié)合該患者，目前已完成術(shù)前放療后兩周余，效果明顯，身體狀態(tài)良好，完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，無(wú)手術(shù)禁忌征，應(yīng)盡早行擴(kuò)

7、大的手術(shù)切除，術(shù)后根據(jù)病理類(lèi)型決定進(jìn)一步化療方案。潘主任醫(yī)師：同意兩位醫(yī)師的意見(jiàn)。需要補(bǔ)充的是，由于肺上溝瘤屬于周?chē)头伟?，要取得其病理學(xué)診斷相對(duì)困難。纖維支氣管鏡檢查往往難以發(fā)現(xiàn)腫瘤并取得活檢，文獻(xiàn)報(bào)道痰找瘤細(xì)胞的陽(yáng)性率也很低。不過(guò)由于其臨床癥狀的典型性，對(duì)于可能手術(shù)的患者，并不強(qiáng)調(diào)術(shù)前一定要取得病理學(xué)診斷的必要性。在治療方面，目前的研究顯示肺上溝瘤的最佳治療模式仍是以術(shù)前放療加手術(shù)切除為主。術(shù)