疑難病例討論記錄示例

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1、2010-03-19,14:00討論日期：2010-03-19,10:00主持人：趙XX主任醫(yī)師參加人員：王XX副主任醫(yī)師，張XX主治醫(yī)師，住院醫(yī)師陳XX，劉XX，鄭XX，進修醫(yī)師李XX和實習(xí)醫(yī)師多名。討論意見：劉XX住院醫(yī)師：患者趙XX，女，65歲，退休教師。患“膽石癥”手術(shù)后7天，因高人3天、昏迷1天于2010-03-17,8:00入院?；颊哂疑细狗磸?fù)交通發(fā)作，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱10余年，近復(fù)發(fā)并加重9天，與2010年3月10日住當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，診為“膽石癥”、“慢性膽囊炎”。入院后第2天在硬模外麻醉下行膽囊切除術(shù)。術(shù)中自膽囊內(nèi)取出蠶豆大結(jié)石3塊，肝、膽管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)異常。術(shù)前曾化驗血糖6.7mmol/

2、L，尿糖（—）。術(shù)后第5天因受涼出現(xiàn)鼻塞、咽痛，持續(xù)高燒達40oC，并咳嗽及咳少量黃痰?；颊邜盒模l繁嘔吐，嘔出物為黃色液體。雖用抗生素但未見好轉(zhuǎn)。近兩天呼吸急促，精神萎靡，于昨日下午逐漸進入昏迷狀態(tài)而轉(zhuǎn)來我院?；颊呤中g(shù)后即靜脈點滴高滲葡萄糖及鹽水，近4~5天尿量較前明顯增多，每日2000~2500ml。患者既往無多飲、多尿史。體格檢查：T39oC，P110次/分，R26次/分，BP90/60mmHg。昏迷，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，肥胖。皮膚黏膜干燥，彈性差。眼球稍凹陷，兩側(cè)瞳孔等大，對光反射遲鈍。兩側(cè)鼻唇溝對稱。頸無強直，氣管居中。兩肺下部可聞及中、小水泡音。心界不大，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，A2>

3、P2。腹平軟，右上腹手術(shù)切口愈合良好，全腹無壓痛，肝在肋下2cm，劍突下4cm，質(zhì)軟，脾肋下未觸及。壓眶及刺激四肢有疼痛反應(yīng)，肱二頭、三頭肌反射減弱，巴彬斯基征（+）。眼底檢查顯示微血管擴張，無水腫及出血。實驗室檢查：WBC16*109/L，N0.90，L0.10，血鉀4mmol/L，血鈉150mmol/L，CO2CP16mmol/L，血糖34.4mmol/L，BUN14.3mmol/L，肝功能正常，尿糖（++++），酮體（+），尿蛋白（+），管型少許，腦脊液檢查無異常。（以上病歷報告部分內(nèi)容，記錄時可省略）。鄭XX住院醫(yī)師：患者臨床表現(xiàn)的特點是：1.老年女性，肥胖。2.有感染的表現(xiàn)。3.血糖

4、低，有脫水表現(xiàn)。4.血糖很高，尿糖（++++），酮體（+）。5.有高血鈉和氮質(zhì)血癥。6.昏迷。根據(jù)發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰，雙肺下部有濕啰音，白細胞總數(shù)和中性粒細胞的增高，盡管患者因昏迷而未做胸片，但可以肯定有肺部感染。至于昏迷的原因很多，最常見的有腦血管病、肝昏迷、中毒性腦病、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等、我認為是糖尿病并發(fā)高滲性昏迷的可能性大，但也不能排除糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒和尿毒癥所引起的昏迷。張XX主治醫(yī)師：患者為老年肥胖女性，很可能為2型糖尿病。手術(shù)前空腹血糖已偏高，盡管未作糖耐量檢查，讓人不能完全排除。在手術(shù)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上，術(shù)后又輸注大量高滲葡萄糖，胰島素相對不足，使糖代謝發(fā)生紊亂而誘發(fā)高滲

5、性昏迷。根據(jù)患者血鈉、鉀、血糖和尿素氮的濃度，經(jīng)計算血漿滲透壓為356mmol/I，而尿酮體僅（+）。高滲性非酮癥性糖尿病昏迷的診斷能成立。這種患者血液中胰島素濃度并不一定很低，脂肪代謝紊亂也較輕，所以酮體生成較少，導(dǎo)致腎功能減退，引起血尿素氮升高。王XX副主任醫(yī)師：我同意以上兩位醫(yī)師的分析。高滲性昏迷應(yīng)與其他原因引起的昏迷鑒別。該患者可以排除以下幾種昏迷：1.腦血管意外引起的昏迷：這種昏迷常有高血壓史、偏癱、眼底和腦脊液改變。而高滲性昏迷的特點是血糖和尿糖都很高，血糖33.3mmlo/L以上，血液呈高滲狀態(tài)，而尿和血中酮體不一定很高。該患者符合高滲性昏迷。2.尿毒癥昏迷：應(yīng)有腎臟病和高血壓史

6、。此患者雖也有腎功能減退和尿常規(guī)異常，主要是由于高滲性昏迷所引起，而非原發(fā)性腎病的表現(xiàn)。3.肝昏迷：應(yīng)有慢性肝病史個肝功能不同程度的損害，而該患者肝功能正常，雖有肝腫大，但手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)肝硬變，脾也不大，可以排除肝昏迷。4.中毒性腦病及腦膜炎也可引起昏迷，但除高熱外其他表現(xiàn)都不支持。趙XX主任醫(yī)師：同意以上各位醫(yī)師的發(fā)言，該患者的診斷是：1.高滲性非酮癥性糖尿病昏迷2.急性肺部感染。3.膽石癥（手術(shù)后）。對患者的處理應(yīng)主要以下幾點：a)每2~4小時查血糖一次，每日查血鈉、鉀、氯、CO2CP及BUN一次。b)胰島素用小劑量為宜，這樣可以防止血糖急驟下降。c)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。1.補液可是

7、當(dāng)輸注低滲液，如0.45%氯化鈉，但應(yīng)警惕可能誘發(fā)腦水腫及血管內(nèi)溶血；2.注意補鉀；3.患者CO2CP16mmol，可暫時不補堿，在糾正代謝紊亂過程中，代謝性酸中毒會得到改善和糾正；4.如果血糖低于16.7mmol/L時，可應(yīng)用5%葡萄糖液并加入胰島素。4.選用有效抗生素控制感染。5.嚴密觀察病情，以防止發(fā)生腦水腫及休克等并發(fā)癥。