死亡病例討論記錄示例.

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1、2010-03-15,09:00討論日期：2010-03-15,15:00主持人：王XX主任醫(yī)師參加人：李XX副主任醫(yī)師，張XX主治醫(yī)師、高XX住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師多名。討論意見(jiàn)：高XX住院醫(yī)師（報(bào)告病歷）：患者女性，67歲，退休工人，因意識(shí)不清、嘔吐20小時(shí)于2010-03-05,16:00入院?；颊哂?010-03-04,21:00無(wú)明顯誘因地突發(fā)頭痛，呈撕裂樣，即之意識(shí)不清，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。近2年測(cè)血壓偏高（具體數(shù)字不詳），未進(jìn)行治療。入院時(shí)查體：T37.2℃，P80次/分，R20次/分，BP200/100mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，輕度意識(shí)障礙。皮膚黏膜無(wú)黃染

2、、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀正常，雙眼裂等大，雙側(cè)瞳孔3mm，等大，光反射存在，眼底檢查未見(jiàn)玻璃體下出血，頸部有抵抗感。雙肺（-），心率80次/分，律齊，心音有力，A2>P2，未聞及雜音。腹部無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。脊柱四肢無(wú)畸形。神經(jīng)系統(tǒng)查體：眼底視乳頭邊界清，動(dòng)脈細(xì)，反光強(qiáng)。顱神經(jīng)（-），四肢肌力、肌張力減弱，有不自主運(yùn)動(dòng)。肱二頭、肱三頭肌及膝腱反射減弱，雙側(cè)巴氏征陰性、克氏征陰性，頸部抵抗。顱腦CT示四腦室、鞍上池、縱裂池、環(huán)池、左橋小腦角池、外側(cè)裂池高密度鑄型，中線居中。入院診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。給予絕對(duì)臥床、鎮(zhèn)靜、止血、解痙、降顱壓等綜合治療后，第二天意識(shí)轉(zhuǎn)清，但仍頭痛，

3、血壓降至正常范圍。其家人不愿行血管造影和腰穿檢查。2010-03-1214.00咳嗽后，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，隨之意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)4mm，左側(cè)3mm，對(duì)光反射存在，頸硬，考慮為蛛網(wǎng)膜下腔再次出血，即給予止血芳酸、尼莫地平，甘露醇、速尿等治療，病情無(wú)改善。2010-03-1510:00出現(xiàn)間歇性呼吸，隨之呼吸停止，血壓、脈搏消失，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大固定，立即給予呼吸興奮劑、阿托品1mg、腎上腺素1mg、利多卡因50mg靜推，胸外心臟按壓，搶救1小時(shí)，心電圖呈直線，于10：30臨床死亡。（以上病歷報(bào)告內(nèi)容記錄可省略）。張XX主治醫(yī)師：本例患者為67歲老年女性，因意識(shí)不清、嘔吐20小時(shí)收入

4、院。入院時(shí)患者輕度昏迷，頸部抵抗感，雙眼裂等大，瞳孔圓形，3mm，雙側(cè)等大，光反射存在，眼底鏡檢查未見(jiàn)有玻璃體下出血。雙側(cè)肢體有不自主活動(dòng)，巴氏征未引出。腦CT顯示鞍上池、縱裂池、環(huán)池、外側(cè)裂高密度鑄型。蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷明確，且出血量大臨床表現(xiàn)較重。入院后經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，意識(shí)轉(zhuǎn)清，但仍有頭痛，建議其進(jìn)一步多DSA或MRA，以明確原發(fā)的病變及部位，但其家屬不同意。以后病情又有波動(dòng)，病程中給予了積極、正確的治療。李XX副主任醫(yī)師：臨床上蛛網(wǎng)膜下腔出血可分為自發(fā)性與外傷性兩類，自發(fā)性又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。一般所謂的蛛網(wǎng)膜下腔出血僅指原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，約占急性腦血管病得15%左右，最常見(jiàn)

5、的原因是先天性動(dòng)脈瘤，其次是腦血管畸形和高血壓動(dòng)脈硬化，還可見(jiàn)于腦底異常血管網(wǎng)癥（煙霧?。┘案鞣N感染引起的動(dòng)脈炎。腫瘤破壞血管、血液病、抗凝治療的并發(fā)癥等。動(dòng)脈瘤雖多有先天性因素，但通常在青年時(shí)才發(fā)展，50%的患者出現(xiàn)癥狀在40歲以后。各個(gè)年齡組均可發(fā)病，但以40~70歲為多。發(fā)病突然，最常見(jiàn)的癥狀是突然劇烈頭痛、惡心嘔吐，可有不同程度的意識(shí)障礙。眼底檢查25%可見(jiàn)玻璃體膜下片狀出血，這種出血在發(fā)病1個(gè)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，是診斷SAH相當(dāng)有力的證據(jù)。此患者為高齡患者，病前有高血壓史；發(fā)病急，有劇烈頭痛、惡心嘔吐和意識(shí)障礙，結(jié)合影像學(xué)檢查，蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷成立。因患者家屬不同意多進(jìn)一步的檢查，

6、故原發(fā)的病因不能確定?；颊呓?jīng)正確積極的治療后，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，但咳嗽后又突發(fā)劇烈頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙，考慮為原出血部位再出血的可能性大，也是致死的原因。王XX主任醫(yī)師：同意以上各種醫(yī)師的發(fā)言。本例有以下特點(diǎn)：1.老年女性2.有“高血壓”病史，既往無(wú)頭痛病史；3.急性起病，意識(shí)障礙是主要表現(xiàn)之一；4.意識(shí)清醒后以頭痛為主，無(wú)肢體癱瘓等局灶體征；5.病程中再次突然加重。結(jié)合腦CT異常，蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷成立。由于頭痛之外的體征不明顯且有血壓過(guò)高，也不在本病的好發(fā)病年齡段，易于誤診。進(jìn)一步的血管病變性質(zhì)及確切定位要依靠血管造影以DSA較好，MRA易于實(shí)行，也是常采用的檢查。就本例而言，以基底部動(dòng)脈

7、環(huán)附近的動(dòng)脈瘤破裂可能性較大。再出血增加了治療的難度。SAH的治療原則是制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙攣，盡早去除出血的原因和防止復(fù)發(fā)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后與病因、出血部位、出血量、有無(wú)并發(fā)癥及是否得到適當(dāng)治療有關(guān)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血急性期病死率約為30%，存活率1/3復(fù)發(fā)，其中60%復(fù)發(fā)在發(fā)病2周內(nèi)，第一次出血存活時(shí)間愈長(zhǎng)，復(fù)發(fā)幾率愈小。第二次出血病死率為30%~60%，第三次幾乎100%死亡。外科手術(shù)是根除動(dòng)脈瘤避免再次