疑難病例討論記錄示例.doc

疑難病例討論記錄示例.doc

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時(shí)間:2020-03-14

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1、疑難病例討論記錄示例時(shí)間:×年×月X日地點(diǎn):醫(yī)生辦公室參加人員:XXX主任醫(yī)師、XXX副主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX、XXX住院醫(yī)師全體進(jìn)修及實(shí)習(xí)人員。主持人:XXX主任病例報(bào)告人:XXX住院醫(yī)師病例簡要:患者XXX,男,65歲,因反復(fù)腹瀉、腹痛2年余,再發(fā)1周入住我科。入院體查:形體消瘦,心肺聽診無異常,腹平軟,無壓痛及反跳痛,雙下肢無水腫。舌質(zhì)淡胖,苔白膩,脈沉緩。入院時(shí)中醫(yī)診斷:泄瀉(脾虛濕盛)。西醫(yī)診斷:慢性結(jié)腸炎。入院后完善相關(guān)檢查,三大常規(guī)無明顯異常,生化檢查示白蛋白降低,肝腎功能無明顯異常,AFP稍增高。治療上分別予以西醫(yī)抗感染、止瀉等對癥及支持治療,并中藥方參苓白術(shù)散加

2、減以健脾利濕治療后,患者癥狀無明顯改善。發(fā)言人:XXX主治醫(yī)師:患者系老年男性,有長期腹瀉、腹痛史,且納差,易疲乏,口淡不渴,舌質(zhì)淡胖,苔白膩,脈沉緩。體查主要為形體消瘦,無其他陽性體征。經(jīng)抗感染、止瀉治療顯效。故中醫(yī)診斷為:泄瀉(脾虛濕盛)。西醫(yī)考慮為:①慢性結(jié)腸炎;②消化道腫瘤。XXX主任醫(yī)師:回顧患者病史,因其有肺結(jié)核病史,且未進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核治療。目前患者出現(xiàn)長期慢性腹瀉,經(jīng)抗感染治療無效,故考慮是否由腸結(jié)核引起,但目前證據(jù)不足,還應(yīng)做小腸鋇餐和(或)鋇灌腸檢查。如無異常發(fā)現(xiàn),可進(jìn)一步做胃鏡及腸鏡檢查。從中醫(yī)角度方面考慮,因其病史較長,所謂久病及腎,加上患者一般是五更瀉,故證型方面主

3、要考慮為脾腎兩虛,治療時(shí)應(yīng)以健脾益腎,溫陽止瀉為主。XXX主任醫(yī)師:綜合患者病史、病程、用藥情況及目前臨床表現(xiàn),西醫(yī)主要考慮為腸結(jié)核,但消化道腫瘤不能排除,患者AFP增高,更應(yīng)警惕是否肝癌。目前可用抗結(jié)核藥物做診斷性治療,但因此類藥物不良反應(yīng)較大,還應(yīng)考慮患者的耐受能力。同時(shí)追蹤AFP值的變化情況,可做腹部B超、CT、胃腸鋇餐和結(jié)腸鏡等檢查以排除診斷或確診。中醫(yī)方面考慮患者年老體弱,且長期慢性腹瀉,故中醫(yī)證型還是考慮為脾腎陽虛,治療上以溫補(bǔ)脾腎為主,如四神丸等,可相對加一些澀腸止瀉類的中藥,如:赤石脂、炮姜等??偨Y(jié)意見:診斷目前考慮:中醫(yī)診斷:泄瀉(脾腎陽虛)。西醫(yī)診斷:①腸結(jié)核;②消化道

4、腫瘤。處理:1.先用中藥以溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉為主,方以四神丸加減。2.完善相關(guān)檢查,如腹部CT、胃腸鋇餐、結(jié)腸鏡等檢查。并動(dòng)態(tài)觀察AFP的變化。3.在無效的情況下,可考慮抗結(jié)核藥物做診斷性治療。醫(yī)師:(簽全名)

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