疑難病例討論記錄示例.doc

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1、疑難病例討論記錄示例時間：×年×月X日地點：醫(yī)生辦公室參加人員：XXX主任醫(yī)師、XXX副主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX、XXX住院醫(yī)師全體進修及實習人員。主持人：XXX主任病例報告人：XXX住院醫(yī)師病例簡要：患者XXX，男，65歲，因反復腹瀉、腹痛2年余，再發(fā)1周入住我科。入院體查：形體消瘦，心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。舌質淡胖，苔白膩，脈沉緩。入院時中醫(yī)診斷：泄瀉(脾虛濕盛)。西醫(yī)診斷：慢性結腸炎。入院后完善相關檢查，三大常規(guī)無明顯異常，生化檢查示白蛋白降低，肝腎功能無明顯異常，AFP稍增高。治療上分別予以西醫(yī)抗感染、止瀉等對癥及支持治療，并中藥方參苓白術散加

2、減以健脾利濕治療后，患者癥狀無明顯改善。發(fā)言人：XXX主治醫(yī)師：患者系老年男性，有長期腹瀉、腹痛史，且納差，易疲乏，口淡不渴，舌質淡胖，苔白膩，脈沉緩。體查主要為形體消瘦，無其他陽性體征。經抗感染、止瀉治療顯效。故中醫(yī)診斷為：泄瀉(脾虛濕盛)。西醫(yī)考慮為：①慢性結腸炎；②消化道腫瘤。XXX主任醫(yī)師：回顧患者病史，因其有肺結核病史，且未進行正規(guī)抗結核治療。目前患者出現長期慢性腹瀉，經抗感染治療無效，故考慮是否由腸結核引起，但目前證據不足，還應做小腸鋇餐和(或)鋇灌腸檢查。如無異常發(fā)現，可進一步做胃鏡及腸鏡檢查。從中醫(yī)角度方面考慮，因其病史較長，所謂久病及腎，加上患者一般是五更瀉，故證型方面主

3、要考慮為脾腎兩虛，治療時應以健脾益腎，溫陽止瀉為主。XXX主任醫(yī)師：綜合患者病史、病程、用藥情況及目前臨床表現，西醫(yī)主要考慮為腸結核，但消化道腫瘤不能排除，患者AFP增高，更應警惕是否肝癌。目前可用抗結核藥物做診斷性治療，但因此類藥物不良反應較大，還應考慮患者的耐受能力。同時追蹤AFP值的變化情況，可做腹部B超、CT、胃腸鋇餐和結腸鏡等檢查以排除診斷或確診。中醫(yī)方面考慮患者年老體弱，且長期慢性腹瀉，故中醫(yī)證型還是考慮為脾腎陽虛，治療上以溫補脾腎為主，如四神丸等，可相對加一些澀腸止瀉類的中藥，如：赤石脂、炮姜等?？偨Y意見：診斷目前考慮：中醫(yī)診斷：泄瀉(脾腎陽虛)。西醫(yī)診斷：①腸結核；②消化道

4、腫瘤。處理：1．先用中藥以溫補脾腎、澀腸止瀉為主，方以四神丸加減。2．完善相關檢查，如腹部CT、胃腸鋇餐、結腸鏡等檢查。并動態(tài)觀察AFP的變化。3．在無效的情況下，可考慮抗結核藥物做診斷性治療。醫(yī)師：(簽全名)