癥瘕首次病程記錄

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1、X年X月X日17:20:14首次病程記錄患者XXX,性別:男,年齡：32歲,農(nóng)民。因“小腹包塊疼痛伴月經(jīng)不調(diào)3月?！庇赬年X月X日16:50:10由門診以“子宮肌瘤”收入住院。值班醫(yī)師于X年X月X日16:58:40到病房及時查視患者。病例特點：1、現(xiàn)病史：患者無明顯誘因感小腹包塊疼痛、月經(jīng)不調(diào)3月,曾多次在院外診治（具體不詳），病情無好轉(zhuǎn)，近日感病情加重，為求進一步系統(tǒng)診治急來我院就診，由門診以“子宮肌瘤”收住院。入院癥見：小腹包塊，時而疼痛拒按，胸悶不舒，精神抑郁，月經(jīng)延后或淋漓不斷，口干不欲飲?；颊呱袂逭Z利，精神差，平素飲食可，夜寐欠佳，二便調(diào)。2、既往史：既往有

2、風(fēng)濕病史。否認高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否認肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認重大外傷史、手術(shù)史及輸血史，否認食物及藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。3、體格檢查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情況差，神志清楚，查體合作，對答切題，言語清楚，體型適中，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮膚及鞏膜無黃染，未見斑疹、色素沉著，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，雙眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射靈敏，鼻外形正常，鼻竇區(qū)無壓痛，鼻通氣良好，鼻中隔無偏曲，鼻無出血。耳廓正常，外耳道無分

3、泌物，乳突無壓痛，雙耳聽力無障礙，顏面無發(fā)紺，口唇紅潤，黏膜正常，腮腺導(dǎo)管開口正常，舌、齒齦無紅腫出血，齒齊，伸舌居中，扁桃體無腫大，咽部無充血及淋巴濾泡增生，聲音正常，頸對稱，無抵抗感，氣管居中，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈逆流征陰性，頸動脈無異常搏動，雙側(cè)甲狀腺無腫大，質(zhì)軟。胸廓正常，乳房無異常，胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫等，呼吸運動對稱無異常，無肋間增寬或變窄，呼吸動度可，語顫對稱無增強、減弱，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等，雙肺叩診清音，肺下界及肺下界移動度無異常，雙肺呼吸規(guī)整，呼吸音正常，雙下肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)無異常，無胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心

4、尖搏動于鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間0.5cm，無彌散，心尖搏動正常，心前區(qū)無異常博動，心尖搏動正常，無震顫及心包摩擦感，叩診心濁音界無增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，無S3、S4，律齊，A2>P2,無心音分裂、額外心音、雜音及心包摩擦音，脈搏節(jié)律規(guī)則，強度適中，動脈壁彈性可，緊張度無異常，無異常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃腸型、蠕動波陰性，無凸臍、色素、曲張靜脈、疝等，腹部平坦，肝膽脾腎未觸及異常，墨菲征陰性，肋脊、肋腰、季肋、上中輸尿管點無壓痛，未觸及膀胱，肝上界在第五肋間，肝濁間界無異常，肝區(qū)叩痛陰性，無移動性濁音，腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，無氣過水

5、聲，無振水音及血管雜音等，肛門及外生殖器無異常。脊柱正常無畸形，棘突無壓、叩痛，活動度正常，四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動自如，無杵狀指（趾）、靜脈曲張、強直、水腫、肌肉萎縮，肌張力無異常，肌力5級，無不正常的動作，共濟運動及步態(tài)正常，淺深復(fù)合感覺無異常，生理反射存在，未引出病理反射，腦膜刺激征陰性。舌紅，邊有瘀斑，苔薄，脈弦澀。4、?？魄闆r：患者急性痛苦病容，肌膚少澤，面色晦暗，小腹脹滿，可觸及一個約5×4cm大小的包塊，質(zhì)地堅硬，壓之疼痛，推之不移。余未見特殊。5、輔助檢查：婦科B超等檢查協(xié)助確診。其他檢查已開等待回報。擬診討論：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者因“小腹包塊疼痛伴月經(jīng)

6、不調(diào)3月?！碑?dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“癥瘕”辨病范疇，瘀血積結(jié)，氣血不暢，故小腹有包塊，積塊堅硬，固定不移，疼痛拒按；時聚時散，氣滯則痛，氣散則止，故時痛時止，肝失條達，氣機不暢，故小腹脹滿，胸悶不舒，精神抑郁；氣滯沖任失司，則月經(jīng)不調(diào)。瘀阻脈絡(luò)，肌膚失養(yǎng)，則肌膚少澤，面色晦黯；瘀血內(nèi)阻，津液不能上承，則口干不欲飲；瘀阻沖任，甚則血不歸經(jīng)，故經(jīng)期錯后，淋漓不止。舌紅，邊有瘀斑，苔薄，脈弦澀。均為氣滯血瘀證之象，四診合參，縱觀舌、脈、癥本病當(dāng)屬中醫(yī)癥瘕、氣滯血瘀證辨病辨證范疇，病性屬虛實夾雜，病位在腹部，患者久病，來診不及時，預(yù)后欠佳。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者無明顯誘因感小腹包塊疼痛

7、、月經(jīng)不調(diào)3月。小腹包塊，時而疼痛拒按，胸悶不舒，精神抑郁，月經(jīng)延后或淋漓不斷，口干不欲飲。2、患者急性痛苦病容，肌膚少澤，面色晦暗，小腹脹滿，可觸及一個約5×4cm大小的包塊，質(zhì)地堅硬，壓之疼痛，推之不移。3、婦科B超等檢查協(xié)助確診。中醫(yī)鑒別診斷：1、與妊娠鑒別：妊娠時有停經(jīng)史，早孕反應(yīng)，子宮增大與停經(jīng)月份相符，質(zhì)軟囊性感，與盆腔腫塊不同，婦科B超，婦科檢查，妊娠試驗可以與之鑒別。2、與癃閉鑒別：癃閉是尿液在膀胱內(nèi)積聚，不能溺出的疾病，雖有小腹膨隆、脹、滿、痛等癥，但導(dǎo)尿后諸癥便可消失，B超檢查兩者顯示不同聲像，可資鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：1、與宮內(nèi)妊