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《乳癰首次病程記錄》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、XX年X月X日17:20:14首次病程記錄患者XXX,性別:女,年齡：32歲,農(nóng)民。因“右側(cè)乳房紅腫疼痛1周?！庇赬年X月X日16:50:10由門(mén)診以“右乳腺炎”收入住院。值班醫(yī)師于X年X月X日16:58:40到病房及時(shí)查視患者。病例特點(diǎn)：1、現(xiàn)病史：患者于無(wú)明顯誘因感右側(cè)乳房紅腫疼痛1周，曾多次在院外診治（具體不詳），近日感病情加重，今日為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治急來(lái)我院就診，由門(mén)診以“右乳腺炎”收住院。入院癥見(jiàn)：右側(cè)乳房紅腫疼痛，疼痛如雞啄，惡寒發(fā)熱，頭痛骨楚，面紅目赤，煩躁不寧，口渴飲冷，患者神清語(yǔ)利，精神可，平素飲食可，夜寐可，小便短赤，
2、便秘。2、既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)重大外傷史、手術(shù)史及輸血史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。3、體格檢查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情況差，神志清楚，查體合作，對(duì)答切題，言語(yǔ)清楚，體型適中，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)斑疹、色素沉著，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，雙眼瞼無(wú)浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏，鼻外形正常，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，鼻通氣良
3、好，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻無(wú)出血。耳廓正常，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，雙耳聽(tīng)力無(wú)障礙，顏面無(wú)發(fā)紺，口唇紅潤(rùn)，黏膜正常，腮腺導(dǎo)管開(kāi)口正常，舌、齒齦無(wú)紅腫出血，齒齊，伸舌居中，扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血及淋巴濾泡增生，聲音正常，頸對(duì)稱(chēng)，無(wú)抵抗感，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈逆流征陰性，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大，質(zhì)軟。胸廓正常，乳房無(wú)異常，胸壁無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫等，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)無(wú)異常，無(wú)肋間增寬或變窄，呼吸動(dòng)度可，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)無(wú)增強(qiáng)、減弱，無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等，雙肺叩診清音，肺下界及肺下界移動(dòng)度無(wú)異常，雙肺呼吸規(guī)整，呼吸音正常，雙下
4、肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常，無(wú)胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)于鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間0.5cm，無(wú)彌散，心尖搏動(dòng)正常，心前區(qū)無(wú)異常博動(dòng)，心尖搏動(dòng)正常，無(wú)震顫及心包摩擦感，叩診心濁音界無(wú)增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，無(wú)S3、S4，律齊，A2>P2,無(wú)心音分裂、額外心音、雜音及心包摩擦音，脈搏節(jié)律規(guī)則，強(qiáng)度適中，動(dòng)脈壁彈性可，緊張度無(wú)異常，無(wú)異常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃腸型、蠕動(dòng)波陰性，無(wú)凸臍、色素、曲張靜脈、疝等，腹部平坦，肝膽脾腎未觸及異常，墨菲征陰性，肋脊、肋腰、季肋、上中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛
5、，未觸及膀胱，肝上界在第五肋間，肝濁間界無(wú)異常，肝區(qū)叩痛陰性，無(wú)移動(dòng)性濁音，腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)振水音及血管雜音等，肛門(mén)及外生殖器無(wú)異常。脊柱正常無(wú)畸形，棘突無(wú)壓、叩痛，活動(dòng)度正常，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)杵狀指（趾）、靜脈曲張、強(qiáng)直、水腫、肌肉萎縮，肌張力無(wú)異常，肌力5級(jí)，無(wú)不正常的動(dòng)作，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常，淺深復(fù)合感覺(jué)無(wú)異常，生理反射存在，未引出病理反射，腦膜刺激征陰性。舌紅，苔黃干，脈滑數(shù)。4、專(zhuān)科情況：患者急性痛苦病容，右側(cè)乳房皮膚掀紅，灼熱，壓之疼痛，腫塊中央漸軟，有應(yīng)指感；余未見(jiàn)特殊。5、輔助檢查：血常規(guī)
6、示：白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。B超檢查可明確診斷，其他檢查已開(kāi)等待回報(bào)。擬診討論：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者因“右側(cè)乳房紅腫疼痛1周?！碑?dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“乳癰”辨病范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病患者的病因病機(jī)多因情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，郁久化熱，加之產(chǎn)后恣食厚味，胃內(nèi)積熱，以致肝胃蘊(yùn)熱，氣血凝滯，乳絡(luò)阻塞，不通則痛，故乳房腫脹疼痛有塊；毒熱內(nèi)蘊(yùn)，故患側(cè)乳房皮膚發(fā)紅；邪熱內(nèi)盛，正邪相爭(zhēng)，營(yíng)衛(wèi)失和，故惡寒發(fā)熱，頭痛骨楚；胃經(jīng)熱盛，故口渴、便秘、肝胃蘊(yùn)熱，熱毒熾盛，乳絡(luò)阻塞，氣血凝滯，故乳房腫塊逐漸增大，局部掀熱、疼痛、灼熱；熱盛則肉腐成膿，故腫塊中央變軟，按之有應(yīng)指
7、感；火熱炎上，故面紅目赤；熱擾心神，則煩躁不寧；火熱傷陰，津液被耗，故小便短赤；津傷則引水自救，故渴喜飲冷；腸熱津虧，故大便干燥；舌紅，苔黃干，脈滑數(shù)。均為熱毒熾盛之象，四診合參，縱觀舌、脈、癥本病當(dāng)屬中醫(yī)乳癰，熱毒熾盛證辨病辨證范疇，病性屬實(shí)，病位在乳房，患者發(fā)病，來(lái)診及時(shí)，預(yù)后可。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者于無(wú)明顯誘因感右側(cè)乳房紅腫疼痛1周，2、患者急性痛苦病容，右側(cè)乳房皮膚掀紅，灼熱，壓之疼痛，腫塊中央漸軟，有應(yīng)指感；3、血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。B超檢查可明確診斷，中醫(yī)鑒別診斷：1、與炎性乳巖鑒別：炎性乳巖是一種少見(jiàn)的特殊類(lèi)
8、型的乳巖。多發(fā)生于年輕婦女，尤其在妊娠或哺乳期。乳房迅速增大，常累及整個(gè)乳房，并可迅速波及到對(duì)側(cè)乳房。其皮膚顏色為一種特殊的暗紅或紫紅色，毛孔深陷呈橘皮樣或豬皮樣改變，局部腫脹有輕觸痛，但患側(cè)
