乳癖首次病程記錄

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1、XX年X月X日17:20:14首次病程記錄患者XXX,性別:女,年齡：32歲,農(nóng)民。因“右側乳房腫塊伴疼痛半年?！庇赬年X月X日16:50:10由門診以“右乳腺增生”收入住院。值班醫(yī)師于X年X月X日16:58:40到病房及時查視患者。病例特點：1、現(xiàn)病史：患者于無明顯誘因感右側乳房腫塊伴疼痛半年。曾多次在院外診治（具體不詳），近日感病情加重，今日為求進一步系統(tǒng)診治急來我院就診，由門診以“右乳腺增生”收住院。入院癥見：乳房腫塊疼痛，時有刺痛，胸悶脅脹，善郁易怒，心煩口苦，患者神清語利，精神可，平素飲食可，失眠多

2、夢，二便調。2、既往史：既往體健。否認高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否認肝炎、結核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認重大外傷史、手術史及輸血史，否認食物及藥物過敏史。預防接種史不詳。3、體格檢查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情況差，神志清楚，查體合作，對答切題，言語清楚，體型適中，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮膚及鞏膜無黃染，未見斑疹、色素沉著，全身淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱五官無畸形，雙眼瞼無浮腫，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射靈敏

3、，鼻外形正常，鼻竇區(qū)無壓痛，鼻通氣良好，鼻中隔無偏曲，鼻無出血。耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，雙耳聽力無障礙，顏面無發(fā)紺，口唇紅潤，黏膜正常，腮腺導管開口正常，舌、齒齦無紅腫出血，齒齊，伸舌居中，扁桃體無腫大，咽部無充血及淋巴濾泡增生，聲音正常，頸對稱，無抵抗感，氣管居中，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈逆流征陰性，頸動脈無異常搏動，雙側甲狀腺無腫大，質軟。胸廓正常，乳房無異常，胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫等，呼吸運動對稱無異常，無肋間增寬或變窄，呼吸動度可，語顫對稱無增強、減弱，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等，雙肺叩

4、診清音，肺下界及肺下界移動度無異常，雙肺呼吸規(guī)整，呼吸音正常，雙下肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音，語音傳導無異常，無胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動于鎖骨中線內(nèi)側第五肋間0.5cm，無彌散，心尖搏動正常，心前區(qū)無異常博動，心尖搏動正常，無震顫及心包摩擦感，叩診心濁音界無增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，無S3、S4，律齊，A2>P2,無心音分裂、額外心音、雜音及心包摩擦音，脈搏節(jié)律規(guī)則，強度適中，動脈壁彈性可，緊張度無異常，無異常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃腸型、蠕動波陰性，無凸臍、色素

5、、曲張靜脈、疝等，腹部平坦，肝膽脾腎未觸及異常，墨菲征陰性，肋脊、肋腰、季肋、上中輸尿管點無壓痛，未觸及膀胱，肝上界在第五肋間，肝濁間界無異常，肝區(qū)叩痛陰性，無移動性濁音，腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，無氣過水聲，無振水音及血管雜音等，肛門及外生殖器無異常。脊柱正常無畸形，棘突無壓、叩痛，活動度正常，四肢無畸形，關節(jié)活動自如，無杵狀指（趾）、靜脈曲張、強直、水腫、肌肉萎縮，肌張力無異常，肌力5級，無不正常的動作，共濟運動及步態(tài)正常，淺深復合感覺無異常，生理反射存在，未引出病理反射，腦膜刺激征陰性。舌淡、苔薄白、脈弦

6、滑。4、?？魄闆r：患者急性痛苦病容，見單側乳房發(fā)生多個大小不等的腫塊，壓之脹痛，表面光滑，邊界清楚，推之可動，質地堅韌，呈囊性感。多數(shù)在乳房外上象限有一扁平腫塊，捫之有豆粒大小韌硬結節(jié)，可有觸痛，腫塊邊界欠清，與周圍組織不粘連。余未見特殊。5、輔助檢查：B超檢查可明確診斷，其他檢查已開等待回報。擬診討論：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者因“右側乳房腫塊伴疼痛半年?！碑攲僮鎳t(yī)學“乳癖”辨病范疇，中醫(yī)認為本病患者的病因病機多因情志內(nèi)傷、憂思惱怒有關。氣不行津，津液凝聚成痰則見乳房腫塊。情志內(nèi)傷，憂思惱怒則肝脾郁結，氣血逆

7、亂，氣機阻滯，蘊結于乳房胃絡，乳絡經(jīng)脈阻塞不通，不通則痛則乳房疼痛。肝木克土，致脾不能運濕，胃不能降濁，則痰濁內(nèi)生；氣郁化火則有心煩口苦，胸脅脹悶，舌淡、苔薄白、脈弦滑。均為肝郁痰凝之象，四診合參，縱觀舌、脈、癥本病當屬中醫(yī)乳癖、肝郁痰凝證辨病辨證范疇，病性屬實，病位在乳房，患者發(fā)病，來診及時，預后可。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者于無明顯誘因感右側乳房腫塊伴疼痛半年。2、患者急性痛苦病容，見單側乳房發(fā)生多個大小不等的腫塊，壓之脹痛，表面光滑，邊界清楚，推之可動，質地堅韌，呈囊性感。多數(shù)在乳房外上象限有一扁平腫塊，捫

8、之有豆粒大小韌硬結節(jié)，可有觸痛，腫塊邊界欠清，與周圍組織不粘連。3、B超檢查可明確診斷，中醫(yī)鑒別診斷：1、與乳癌鑒別：乳癌多發(fā)生在40～60歲的婦女，腫塊質地堅硬，表面凹凸不平，增長迅速，與周圍組織粘連，皮膚呈橘皮樣變，日久潰爛，形似巖穴，腫塊作病理切片檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞。故可鑒別。2、與乳癆鑒別：乳癆發(fā)病緩慢，結塊如梅李，邊界不清，皮肉相連，不痛或隱痛，潰后膿出稀薄，夾有敗絮樣物質，瘡口不易收斂，易后