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《社區(qū)慢性病綜合防治評估標(biāo)準(zhǔn)(全)》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、第八部份社區(qū)慢性病綜合防治一、考核評估標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)包評估項目評估指標(biāo)及要求分值100評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)八、社區(qū)慢性病綜合防治1．采取多種途徑早期發(fā)現(xiàn)高血壓病與糖尿病及其高危人群，建立社區(qū)登記管理制度，提高高血壓/糖尿病患者及高危人群登記率。（1）落實(shí)高血壓、糖尿病患者篩查措施；（2）提高高血壓/糖尿病患者及高危人群登記率。40（1）考察篩查措施及其落實(shí)情況，如：考察日常服務(wù)中的測血壓、測血糖的設(shè)施及實(shí)際運(yùn)行情況、隨機(jī)查閱1年20份服務(wù)記錄中的血壓、血糖檢測記錄情況；（2）統(tǒng)計高血壓、糖尿病登記數(shù)，計算標(biāo)化登
2、記率；（3）統(tǒng)計慢病高危人群數(shù)，計算標(biāo)化登記率。（1）有制度及篩查措施2分、相關(guān)設(shè)備2分（含血壓、血糖的檢查設(shè)備，或可以保證血壓、血糖檢測的措施，如送標(biāo)本或在本中心檢查）；首診測血壓率≥90%得3分，不足者按比例得分；首診測血糖≥30%得3分，不足者按比例得分；（2）年齡標(biāo)化高血壓登記率不低于5%得10分，低于5%按比例得分；（3）年齡標(biāo)化糖尿病登記率不低于1.5%得10分，低于1.5%按比例得分；（4）年齡標(biāo)化高危人群登記率不低于10%得10分，低于10%按比例得分。2．執(zhí)行社區(qū)高血壓、糖尿病及高危
3、人群隨訪管理制度，提高規(guī)范管理率。（1）建立高血壓、糖尿病患者及高危人群專案并進(jìn)行管理，提高規(guī)范管理率；（2）醫(yī)生掌握高血壓、糖尿病及相關(guān)健康教育知識，能進(jìn)行個體化指導(dǎo)；（3）利用社區(qū)資源，開展健康教育工作。50（1）統(tǒng)計高血壓、糖尿病患者及高危人群管理數(shù)，計算管理率=管理的高血壓（糖尿病、高危人群）患者數(shù)/登記高血壓（糖尿病、高危人群）患者數(shù)×100%；（2）抽查高血壓、糖尿病患者專案各2份，高危人群專案1份，檢查檔案完整性；（3）隨機(jī)抽取高血壓、糖尿病專案管理的患者各2名，高危人群1名，電話復(fù)核其
4、專案的病情記錄或流程表及相關(guān)資料，了解患者自我管理技能掌握情況；（4）現(xiàn)場考察醫(yī)生掌握高血壓、糖尿病及相關(guān)健康教育與管理知識程度；（5）查閱高血壓日和糖尿病日的主題健康活動資料（1）高血壓、糖尿病患者登記管理率不低于60%得10分，低于60%按比例得分；（2））高危人群登記管理率不低于20%得10分，低于20%按比例得分；（3）檔案完整5分，每份檔案1分；（4）患者自我管理技能掌握良好10分，每名患者2分；（5）醫(yī)生熟練掌握慢病健教及管理知識5分；（6）高血壓日和糖尿病日開展主題健康教育活動5分。3．
5、上報社區(qū)慢病管理報表（1）按要求統(tǒng)計慢病相關(guān)信息，準(zhǔn)確填報社區(qū)慢病管理季度、年度報表。10（1）季度報表在下季度第一個月5日前上報，年度報表在下一年1月5日前上報。（2）報表數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。（1）每次按時上報得1分，共5分；每延遲1天扣0.1分，延遲超過1周不得分；（2）報表數(shù)據(jù)準(zhǔn)確得1分，共5分。經(jīng)核實(shí)報表數(shù)據(jù)與社區(qū)管理數(shù)據(jù)不相符，不得分。二、指標(biāo)的解析與評估操作指標(biāo)1：落實(shí)高血壓、糖尿病及其高危人群篩查措施1、指標(biāo)的解析：（1）此項指標(biāo)目的是明確社區(qū)健康服務(wù)中心的應(yīng)有職責(zé)，并要求社區(qū)健康服務(wù)中心落實(shí)慢性
6、病的篩查、發(fā)現(xiàn)、登記、報告、轉(zhuǎn)診、隨訪管理等工作，發(fā)現(xiàn)和篩查是慢性病防治服務(wù)工作的首要任務(wù)和重要手段。通過落實(shí)門診首診測血壓、血糖等措施，可以發(fā)現(xiàn)隱匿的高血壓、糖尿病患者及其高危人群，盡早進(jìn)行隨訪管理。（2）在慢性病防治的指標(biāo)中，主要設(shè)定了兩方面的指標(biāo)：一是發(fā)現(xiàn)和篩查；二是建立專案和隨訪管理，兩者均分別設(shè)定了50分，表示社區(qū)健康服務(wù)中心的社區(qū)健康服務(wù)防治中的重要工作環(huán)節(jié)。2、指標(biāo)的要求：（1）建立首診測血壓、血糖制度，并落實(shí)；（2）20歲以上人群首診測血壓比例在90%以上；（3）45歲以上人群首診測血
7、糖比例在30%以上。3、推薦做法：（1）社區(qū)健康服務(wù)中心首先必須建立并落實(shí)慢性病的篩查制度，如建立20歲以上患者首診測血壓制度和45歲以上患者首診測血糖制度，對就診患者詢問是否有高血壓及糖尿病病史，及時發(fā)現(xiàn)服務(wù)對象中的慢性病患者和慢性病高危人群。對血壓、血糖結(jié)果異常的患者，登記并建議患者及時確診。對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群（包括血壓正常高值、IGT和IFG），登記基本信息并建立專案，根據(jù)患者的需求盡早開始隨訪管理工作。（2）建立“慢性病防治全員責(zé)任制”，社區(qū)健康服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員（包括公共衛(wèi)
8、生醫(yī)生、全科醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生等）應(yīng)掌握慢性病篩查的相關(guān)知識和技能，并且能夠在日常服務(wù)中進(jìn)行落實(shí)，而不是將慢性病篩查獨(dú)立于“看病”之外，并設(shè)有一名全科醫(yī)師作為慢性病工作的日常檢查督導(dǎo)。（3）社區(qū)健康服務(wù)中心中建立切實(shí)可行的落實(shí)慢性篩查的保障措施，如將落實(shí)篩查措施納入定期考核的內(nèi)容、與績效工資掛鉤、建立醫(yī)院-社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度等，而不是流于形式及應(yīng)付檢查。（4）社區(qū)健康服務(wù)中心的醫(yī)生在日常服務(wù)中對首診患者或居民進(jìn)行血壓、血糖檢測，并詢問慢性病相關(guān)患病情況；對
