第四章 兒科疾病診治原則

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1作者:單位:第四章兒科疾病診治原則

2第一節(jié)兒科病史采集和體格檢查第二節(jié)兒科疾病治療原則第三節(jié)兒童液體平衡的特點(diǎn)和液體療法

3重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握兒科病史采集和體格檢查兒童液體療法兒科疾病的治療原則兒童液體平衡的特點(diǎn)

4兒科病史采集和體格檢查第一節(jié)

5（一）病史采集和記錄1.一般內(nèi)容兒科學(xué)（第9版）2.主訴3.現(xiàn)病史4.個(gè)人史：出生史，喂養(yǎng)史，生長發(fā)育史5.既往史：既往患病史和預(yù)防接種史6.家族史7.傳染病接觸史

6（二）體格檢查1.一般狀況兒科學(xué)（第9版）2.一般測量：包括體溫、呼吸、脈搏、血壓，還有身長、體重、頭圍、胸圍等3.皮膚和皮下組織4.淋巴結(jié)5.頭部：頭顱、面部、眼、耳、鼻、口腔6.頸部7.胸部：胸廓、肺、心

7（二）體格檢查8.腹部兒科學(xué)（第9版）9.脊柱和四肢10.會(huì)陰、肛門和外生殖器11.神經(jīng)系統(tǒng)：一般檢查、神經(jīng)反射、腦膜刺激征

8兒科疾病治療原則第二節(jié)

9（一）護(hù)理的原則1.細(xì)致的臨床觀察兒科學(xué)（第9版）2.合理的病室安排3.規(guī)律的病房生活4.預(yù)防醫(yī)源性疾病：防止交叉感染、防止醫(yī)源性感染、防止意外的發(fā)生

10（二）飲食治療原則母乳是嬰兒最佳食品；在疾病時(shí)，母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)繼續(xù)喂以母乳。母乳以外的食品有：兒科學(xué)（第9版）1.乳品2.一般膳食3.特殊膳食4.檢查前飲食5.禁食6.腸內(nèi)營養(yǎng)支持7.腸外營養(yǎng)支持

11（三）藥物治療原則1.小兒藥物治療的特點(diǎn)兒科學(xué)（第9版）2.藥物選擇：主要依據(jù)是小兒年齡、病種和病情3.給藥方法：口服法、注射法、外用藥、其他方法4.藥物劑量計(jì)算：按體重計(jì)算、按體表面積計(jì)算、按年齡計(jì)算、從成人劑量折算（四）心理治療原則（五）倫理學(xué)原則

12兒童液體平衡的特點(diǎn)和液體療法第三節(jié)

13（一）小兒液體平衡的特點(diǎn)1.體液的總量與分布兒科學(xué)（第9版）2.體液的電解質(zhì)組成3.小兒水的代謝特點(diǎn)

14（二）水與電解質(zhì)平衡失調(diào)1.脫水兒科學(xué)（第9版）3.酸堿平衡紊亂2.鉀代謝異常

151.脫水（1）脫水的程度輕度：有3%~5%體重或相當(dāng)于30~50ml/kg體液的減少中度：有5%~10%的體重減少或相當(dāng)于體液丟失50~100ml/kg重度：有10%以上的體重減少或相當(dāng)于體液丟失100~120ml/kg兒科學(xué)（第9版）（2）脫水的性質(zhì)低滲性脫水：血清鈉低于130mmol/L等滲性脫水：血清鈉在130~150mmol/L高滲性脫水：血清鈉大于150mmol/L（3）脫水的臨床表現(xiàn)

16脫水的癥狀和體征兒科學(xué)（第9版）輕度（體重的5%）（30~50ml/kg）中度（體重的5%~10%）（50~100ml/kg）重度（體重的10%以上）（100~120ml/kg）心率增快脈搏血壓皮膚灌注皮膚彈性前囟黏膜眼淚呼吸尿量無可觸及正常正常正常正常濕潤有正常正常有可觸及(減弱)體位性低血壓正常輕度降低輕度凹陷干燥有或無深,也可快少尿有明顯減弱低血壓減少,出現(xiàn)花紋降低凹陷非常干燥無深和快無尿或嚴(yán)重少尿

172.鉀代謝異常正常血清鉀維持在3.5~5.0mmol/L低鉀血癥：血清鉀濃度低于3.5mmol/L高鉀血癥：血清鉀濃度≥5.5mmol/L兒科學(xué)（第9版）

18低鉀血癥病因鉀的攝入量不足消化道丟失過多腎臟排出過多鉀在體內(nèi)分布異常各種原因的堿中毒兒科學(xué)（第9版）

19低鉀血癥臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉：神經(jīng)肌肉興奮性降低，表現(xiàn)為骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改變，如肌肉軟弱無力，重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹或麻痹性腸梗阻、胃擴(kuò)張；膝反射、腹壁反射減弱或消失。心血管：出現(xiàn)心律失常、心肌收縮力降低、血壓降低、甚至發(fā)生心力衰竭；心電圖表現(xiàn)為T波低寬、出現(xiàn)U波、QT間期延長，T波倒置以及ST段下降等。腎損害：低鉀使腎臟濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿，重者有堿中毒癥狀；長期低鉀可致腎單位硬化、間質(zhì)纖維化，在病理上與慢性腎盂腎炎很難區(qū)分。兒科學(xué)（第9版）

20低鉀血癥治療低鉀的治療主要為補(bǔ)鉀一般每天可給鉀3mmol/kg，嚴(yán)重低鉀者可給4~6mmol/kg補(bǔ)鉀常以靜脈輸入，但如病人情況允許，口服緩慢補(bǔ)鉀更安全一般補(bǔ)鉀的輸注速度應(yīng)小于每小時(shí)0.3mmol/kg，濃度小于40mmol/L(0.3%)腎功能障礙無尿時(shí)影響鉀的排出，此時(shí)應(yīng)見尿才能補(bǔ)鉀兒科學(xué)（第9版）

21高鉀血癥病因腎功能衰竭、腎小管性酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能低下等使排鉀減少休克、重度溶血以及嚴(yán)重?cái)D壓傷等使鉀分布異常由于輸入含鉀溶液速度過快或濃度過高兒科學(xué)（第9版）

22高鉀血癥臨床表現(xiàn)心電圖異常與心律失常：高鉀血癥時(shí)心率減慢而不規(guī)則，可出現(xiàn)室性早搏和心室顫動(dòng)，甚至心搏停止；心電圖可出現(xiàn)高聳的T波、P波消失或QRS波群增寬、心室顫動(dòng)及心臟停搏神經(jīng)、肌肉癥狀：高鉀血癥時(shí)患兒精神萎靡，嗜睡，手足感覺異常，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)弛緩性癱瘓、尿潴留甚至呼吸麻痹兒科學(xué)（第9版）

23高鉀血癥治療所有的含鉀補(bǔ)液及口服補(bǔ)鉀必須終止當(dāng)血鉀>6~6.5mmol/L時(shí)，必須監(jiān)測心電圖以評估心律失常情況高血鉀治療基本目標(biāo)：(1)防止致死性的心律失常(2)去除體內(nèi)過多的鉀快速降低高鉀引起的心律失常風(fēng)險(xiǎn)的措施：快速靜脈應(yīng)用5%碳酸氫鈉3~5ml/kg；葡萄糖加胰島素（0.5~1g葡萄糖/kg，每3~4g葡萄糖加1單位胰島素）；?2腎上腺素能激動(dòng)劑如沙丁胺醇5?g/kg，經(jīng)15分鐘靜脈應(yīng)用或以2.5~5mg霧化吸入；10%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg在數(shù)分鐘內(nèi)緩慢靜脈應(yīng)用將過多的鉀從體內(nèi)清除的措施：采用離子交換樹脂（如聚苯乙烯磺酸鈉）、血液或腹膜透析或連續(xù)血液凈化（CBP）等兒科學(xué)（第9版）

24兒科學(xué)（第9版）高鉀血癥的治療鉀＞6.5mmol/L（治療方法依賴于血鉀水平及臨床癥狀的嚴(yán)重性）停止鉀攝入穩(wěn)定細(xì)胞膜將鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)清除鉀·10%氯化鈣注射液10~25mg/kg，靜脈注射2~5min·10%葡萄糖酸鈣注射液50~100mg/kg，靜脈注射2~5min·停止高鉀食物和飲料·停止靜脈注射含鉀溶液·停止攝入高鉀或?qū)е卵浬叩乃幬铩?%碳酸氫鈉注射液3~5ml/kg，靜脈注射5~10min·胰島素0.25U/kg加入葡萄糖1g/kg，持續(xù)靜脈注射2h·沙丁胺醇吸入劑（用2.5ml生理鹽水霧化）·聚苯乙烯磺酸鈉1~2g/kg，口服、鼻飼或直腸給藥·利尿劑·呋塞米1~2mg/kg靜脈注射或口服氫氯噻嗪1mg/kg，口服（最大劑量200mg）·透析或連續(xù)血液凈化高鉀血癥的治療

253.酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒陰離子間隙代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒混合性酸堿平衡紊亂臨床酸堿平衡狀態(tài)的評估兒科學(xué)（第9版）

26代謝性酸中毒原因細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多：酮癥酸中毒，腎衰時(shí)磷酸、硫酸及組織低氧時(shí)產(chǎn)生的乳酸增多細(xì)胞外液碳酸氫鹽的丟失：腹瀉、小腸瘺管的引流等兒科學(xué)（第9版）

27代謝性酸中毒治療積極治療缺氧、組織低灌注、腹瀉等原發(fā)疾病采用碳酸氫鈉或乳酸鈉等堿性藥物增加堿儲備、中和[H+]兒科學(xué)（第9版）

28陰離子間隙陰離子間隙=Na+-(Cl-+HCO3-)，正常為12mmol/L（范圍：8~16mmol/L）兒科學(xué)（第9版）

29代謝性堿中毒原因過度的氫離子丟失，如嘔吐或胃液引流導(dǎo)致的氫和氯的丟失攝入或輸入過多的碳酸氫鹽由于血鉀降低，腎臟碳酸氫鹽的重吸收增加，原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing’s綜合征等呼吸性酸中毒時(shí)，腎臟代償性分泌氫，增加碳酸氫根重吸收，使酸中毒得到代償，當(dāng)應(yīng)用機(jī)械通氣后，血PaCO2能迅速恢復(fù)正常，而血漿HCO3-含量仍高，導(dǎo)致代謝性堿中毒細(xì)胞外液減少及近端腎小管HCO3-的重吸收增加兒科學(xué)（第9版）

30代謝性堿中毒治療去除病因停用堿性藥物，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)靜脈滴注生理鹽水重癥者給以氯化銨靜脈滴注堿中毒時(shí)如同時(shí)存在的低鈉、低鉀和低氯血癥常阻礙其糾正，故必須在糾正堿中毒時(shí)同時(shí)糾正這些離子的紊亂兒科學(xué)（第9版）

31呼吸性酸中毒病因呼吸系統(tǒng)紊亂，引起肺泡PCO2增加兒科學(xué)（第9版）呼吸性酸中毒治療針對原發(fā)病，必要時(shí)應(yīng)用人工輔助通氣

32呼吸性堿中毒病因肺泡通氣過度，血二氧化碳分壓降低兒科學(xué)（第9版）呼吸性堿中毒治療針對原發(fā)病

33混合性酸堿平衡紊亂治療積極治療原發(fā)病高AG性代謝性酸中毒，以糾正缺氧、控制感染和改善循環(huán)為主堿性藥物應(yīng)在保證通氣的前提下使用pH值明顯低下時(shí)應(yīng)立即用堿性藥物兒科學(xué)（第9版）

34酸堿紊亂的分析方法兒科學(xué)（第9版）動(dòng)脈血?dú)鉁y定酸中毒（pH<7.40）堿中毒(pH>7.40)?[HCO3-]?PaCO2?[HCO3-]?PaCO2代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒?PaCO2代償?[HCO3-]代償?PaCO2代償?[HCO3-]代償呼吸代償腎臟代償呼吸代償腎臟代償臨床舉例：酮癥酸中毒；乳酸酸中毒；腹瀉、腸液丟失；腎小管性酸中毒等。臨床舉例：中樞呼吸抑制；神經(jīng)肌肉疾病；肺實(shí)質(zhì)性疾病等。臨床舉例：嘔吐引起H+、Cl-丟失；外源性HCO3-攝入或輸入過多等。臨床舉例：由于精神因素或藥物（如水楊酸）中毒所致的呼吸增快。代償效果：每?PaCO21.2mmHg可代償1mmol/L的[HCO3-]?代償效果：每?[HCO3-]3.5mmol/L可代償10mmHg的PaCO2?代償效果：每?PaCO20.7mmHg可代償1mmol/L的[HCO3-]?代償效果：每?[HCO3-]5mmol/L可代償10mmHg的PaCO2?

35（三）液體療法時(shí)常用補(bǔ)液溶液兒科學(xué)（第9版）常用液體包括非電解質(zhì)和電解質(zhì)溶液。非電解質(zhì)溶液：5%或10%葡萄糖液。電解質(zhì)溶液：氯化鈉、氯化鉀、乳酸鈉、碳酸氫鈉和氯化銨等，以及它們的不同配制液。

36（四）液體療法兒科學(xué)（第9版）生理需要量補(bǔ)充累積損失量補(bǔ)充繼續(xù)丟失量

371.生理需要量兒科學(xué)（第9版）體表面積法1500ml/BSA（㎡）/d100/50/20法體重（kg）液體量0~10100ml/（kg·d）11~201000ml+超過10kg體重?cái)?shù)×50ml/（kg·d)＞201500ml+超過20kg體重?cái)?shù)×20ml/（kg·d）4/2/1法體重（kg）液體量0~104ml/(kg·h)11~2040ml/h+超過10kg體重?cái)?shù)×2ml/h＞2060ml/h+超過20kg體重?cái)?shù)×1ml/h不顯性失水+測量損失法400～600ml/(㎡·d)+尿量（ml）+其他測得的損失量（ml）生理需要量的四種計(jì)算方法

382.補(bǔ)充累積損失量兒科學(xué)（第9版）根據(jù)脫水程度及性質(zhì)補(bǔ)充輕度脫水約30~50ml/kg、中度為50~100ml/kg、重度為100~120ml/kg低滲性脫水補(bǔ)2/3張含鈉液、等滲性脫水補(bǔ)1/2張含鈉液、高滲性脫水補(bǔ)1/3~1/5張含鈉液補(bǔ)液速度：取決于脫水程度，原則上應(yīng)先快后慢補(bǔ)液時(shí)間：對伴有循環(huán)不良和休克的重度脫水患兒，開始應(yīng)快速輸入等張含鈉液（生理鹽水或2︰1等張液）按20ml/kg于30min~1h輸入。其余累積損失量補(bǔ)充常在8~12h內(nèi)完成

393.補(bǔ)充繼續(xù)丟失量兒科學(xué)（第9版）在開始補(bǔ)充累積損失量后，腹瀉、嘔吐、胃腸引流等損失大多繼續(xù)存在，以致體液繼續(xù)丟失，如不予以補(bǔ)充將又成為新的累積損失。此種丟失量依原發(fā)病而異，且每日可有變化，對此必須進(jìn)行評估，根據(jù)實(shí)際損失量用類似的溶液補(bǔ)充。

40各種體液損失成分表兒科學(xué)（第9版）體液Na+(mmol/L)K+(mmol/L)Cl-(mmol/L)蛋白(g/dl)胃液20~805~20100~150-胰液120~1405~1590~120-小腸液100~1405~1590~130-膽汁液120~1405~1550~120-回腸造瘺口損失液45~1355~1520~115-腹瀉液10~9010~8010~110-正常出汗10~303~1010~25-燙傷14051103~5

41兒科病史采集要準(zhǔn)確，要點(diǎn)是要認(rèn)真聽、重點(diǎn)問，態(tài)度要和藹親切，語言要通俗易懂。體格檢查的順序應(yīng)根據(jù)患兒情況靈活掌握。兒童用藥的原則應(yīng)根據(jù)小兒年齡、病種、病情等選擇合適的藥物，選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑、藥物劑型和用藥次數(shù)。補(bǔ)液方案應(yīng)根據(jù)患兒的個(gè)體差異，分析生理需要量、累計(jì)損失量及繼續(xù)丟失量三部分液體的不同需求，制訂合理、正確的輸液量、速度、成分及順序。

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