國家臨床藥師培訓(xùn)基地學(xué)員申請表

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1、國家臨床藥師培訓(xùn)基地學(xué)員申請表申請人姓名原工作單位申請單位學(xué)科、專業(yè)填表時間國家臨床藥師培訓(xùn)基地學(xué)員申請表姓名性別民族出生年月身份證號技術(shù)職稱行政職務(wù)單位通訊地址郵編第一學(xué)歷畢業(yè)時間畢業(yè)院校專業(yè)學(xué)位最后學(xué)歷畢業(yè)時間畢業(yè)院校專業(yè)學(xué)位聯(lián)系電話電子信箱現(xiàn)從事專業(yè)培訓(xùn)專業(yè)掌握何種外語熟練程度工作簡歷起止年月單位主要論文/科研情況本人專業(yè)水平從事臨床藥學(xué)工作經(jīng)歷具體專業(yè)方向及本人擬進(jìn)修何種專業(yè)選送單位意見（蓋章）年月日意見接收部門（蓋章）年月日附件2臨床藥師（帶教臨床藥師）登記表√臨床藥師□帶教臨床藥師姓名性別出生年月請務(wù)必粘貼電子版照片第一

2、學(xué)歷學(xué)位職稱/職務(wù)工作單位通訊地址郵編固定電話手機(jī)電子郵箱個人主要學(xué)歷情況（注明畢業(yè)學(xué)校與日期）:主要工作經(jīng)歷（注明起止日期）:臨床藥師工作簡況1.你是否參加過衛(wèi)生部臨床藥師一年的脫產(chǎn)崗位專業(yè)培訓(xùn)：□是□否培訓(xùn)基地名稱：培訓(xùn)專業(yè)：培訓(xùn)起止時間：證書號：2.你是否參加過衛(wèi)生部臨床藥師師資培訓(xùn)：□是□否培訓(xùn)基地名稱：培訓(xùn)起止時間：證書號：3.你擔(dān)任專職臨床藥師工作是從哪年開始的：4.你參加臨床藥物治療工作的主要方式和內(nèi)容有：5.你目前在哪個臨床專科參與藥物治療工作：6.你專職從事臨床藥師工作情況：7.你在藥學(xué)部還承擔(dān)哪些工作：8.你在參

3、與臨床藥物治療工作中還有哪些需要介紹的簡況：注：凡是回答“是”的請在□畫“√”國家臨床藥師培訓(xùn)基地學(xué)員招生登記表基地名稱：日期：年月日姓名性別出生年月職稱請務(wù)必粘貼電子版照片身份證號選送醫(yī)院申報專業(yè)通訊地址郵編電子郵箱手機(jī)、電話第一學(xué)歷、專業(yè)、畢業(yè)學(xué)校、畢業(yè)時間最高學(xué)歷、專業(yè)、畢業(yè)學(xué)校、畢業(yè)時間工作簡歷（起至年月）從事全職臨床藥師工作實踐情況近五年發(fā)表論文、著作(卷名、期刊號、頁碼)選送醫(yī)院意見：公章年月日接收培訓(xùn)基地意見：公章年月日