個(gè)人健康申報(bào)表

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個(gè)人健康申報(bào)表姓名性別年齡身份證號(hào)手機(jī)號(hào)碼出發(fā)地省市(州)縣(市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道)村工作單位住地省市(州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村出發(fā)時(shí)間年月日到達(dá)時(shí)間年月日交通出行方式客車□火車□飛機(jī)□自駕車□班次座位號(hào)車次座位號(hào)航班號(hào)座位號(hào)自駕車牌號(hào)中轉(zhuǎn)信息是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀是□否□是否被診斷為新冠肺炎確診或疑似病例是□否□是否與新冠肺炎確診或疑似病例有密切接觸是□否□是否被新冠肺炎防控留驗(yàn)站集中隔離觀察是□否□過去14天是否去過新冠肺炎疫情重點(diǎn)地區(qū)是□否□過去14天是否與來自新冠肺炎疫情重點(diǎn)地區(qū)人員有密切接觸是□否□如存在以上任意一種情況,請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明：-2-

1本人對(duì)上述健康信息的真實(shí)性負(fù)責(zé).如因提供不實(shí)信息造成疫情傳播、流行，本人愿承擔(dān)由此帶來的相關(guān)法律責(zé)任。申報(bào)人:年月日說明：1.請(qǐng)?jiān)诒碇心阏J(rèn)同的“□”內(nèi)打“√"。2。法律責(zé)任：根據(jù)《刑法》和《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理妨害預(yù)防、控制突發(fā)傳染病疫情等災(zāi)害的刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》的有關(guān)規(guī)定，患有突發(fā)傳染病或者疑似突發(fā)傳染病而拒絕接受檢疫、強(qiáng)制隔離或者治療,過失造成傳染病傳播,情節(jié)嚴(yán)重,危害公共安全的，處三年以上七年以下有期徒刑；情節(jié)較輕的，處三年以下有期徒刑或者拘役。-2-