外科手術(shù)學(xué)重點(diǎn)

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期末考試重點(diǎn)外科的基本操作：消毒、鋪單、切開、暴露、分離、止血、結(jié)扎、縫合、引流等.基本概念：消毒（disinfection）：是指殺滅或消除傳播媒介上的病原微生物，使之達(dá)到無(wú)害化的處理。滅菌(sterilization）：是指將傳播媒介上的所有微生物全部殺滅或清除，使之達(dá)到無(wú)菌的處理，殺滅是最徹底的消毒處理?？咕╝ntisepsis）：是指對(duì)活組織表面，例如皮膚或黏膜的消毒。一般用化學(xué)方法殺滅存在的微生物或抑制其生長(zhǎng)繁殖。無(wú)菌（asepsis）：是指用物理的方法預(yù)先消滅一切與手術(shù)野或傷口接觸物品上附有的微生物。防腐(preservation）：為殺滅、清除或抑制食品等無(wú)生命有機(jī)物中的微生物，以防止其腐敗的處理。殺菌（bacteriocidalaction）：是指使細(xì)菌徹底死亡的處理.抑菌（bacterostasis）:是指使微生物暫時(shí)失去生長(zhǎng)繁殖能力的處理。待作用因子消除，生長(zhǎng)繁殖能力仍可恢復(fù)。清潔處理（cleansing）：是指不用消毒劑僅用清水或洗滌劑進(jìn)行處理，以去除物體表面所黏附的灰塵、油脂或其他有機(jī)物等污垢。清潔過(guò)程中，部分微生物可隨污垢被清除.無(wú)菌術(shù)(Aseptictechnique)是有創(chuàng)的診療手中有操作中針對(duì)可能的感染來(lái)源和途經(jīng)所采取的有效預(yù)防措施.無(wú)菌術(shù)由滅菌法（asepsis）、抗菌法（antisepsis）及一定的操作規(guī)則及管理制度組成。滅菌法：指殺滅一切活的微生物的方法。消毒法（抗菌法）：指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或殺滅所有微生物（如芽胞等）,通常應(yīng)用化學(xué)方法。操作規(guī)則及管理制度：為了防止已經(jīng)滅菌和消毒的物品、已行無(wú)菌準(zhǔn)備的手術(shù)人員或手術(shù)區(qū)不再被污染所采取的措施。消毒劑分類（根據(jù)殺菌作用)1、高效消毒劑可殺滅一切微生物，又稱滅菌劑.因可殺滅細(xì)菌芽孢，故又稱殺芽孢劑。常用藥物有過(guò)氧乙酸、次氯酸鈉、戊二醛,環(huán)氧乙烷等。2、中效消毒劑可殺滅細(xì)菌繁殖體、真菌和多數(shù)病毒。常用藥物有石炭酸、乙醇等。3、低效消毒劑可殺滅多數(shù)細(xì)菌繁殖體，不能殺滅結(jié)核桿菌、細(xì)胞芽孢以及某些真菌和病毒。常用藥物有洗必泰和新潔爾滅等。注:高效消毒劑一般均有較強(qiáng)的刺激性和腐蝕性。煮沸法-—濕熱滅菌1、適用于金屬、玻璃及橡膠等耐熱耐濕物品的滅菌。2、100℃水中，持續(xù)10-15分鐘，能殺滅一般細(xì)菌，芽胞則需30min-2h。加人2％碳酸氫鈉溶液，可使沸點(diǎn)提高到105℃，滅菌時(shí)間可縮短至10分鐘,不僅增強(qiáng)滅菌效果，還有除污防銹的作用.高原地區(qū)氣壓低,沸點(diǎn)低，水的沸點(diǎn)可降至85℃；海拔增加300m，滅菌時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)2分鐘。壓力鍋煮沸滅菌，蒸氣壓力一般為127。5Ka，溫度可達(dá)124℃左右,10分鐘即可滅菌。手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備（一）手術(shù)人員的準(zhǔn)備1、一般準(zhǔn)備：在手術(shù)室的更衣間,換穿手術(shù)室專門準(zhǔn)備的鞋和衣褲，上衣的袖口須卷至上臂1/3處,戴帽子、口罩。剪短指甲，清除甲緣的積垢。帽子要蓋住全部頭發(fā)，口罩蓋住鼻孔，上衣的下擺放在褲腰內(nèi)。手術(shù)當(dāng)天，原則上應(yīng)先參加無(wú)菌手術(shù)，其次是污染或感染的手術(shù)，最后給感染傷口換藥。手臂皮膚感染或上呼吸道感染者不應(yīng)參加手術(shù)。2。手臂消毒法(也稱刷手）（包括洗手和泡手）:

1只能消除皮膚表面的細(xì)菌，不能完全消滅藏在深層的細(xì)菌；術(shù)中這些細(xì)菌會(huì)逐漸轉(zhuǎn)移到皮膚表面，故消毒后要戴消毒手套、穿無(wú)菌手術(shù)衣。常用的消毒法有：肥皂刷手酒精浸泡法、肥皂刷洗新潔爾滅擦洗法、潔膚柔刷手法、滅菌王刷手法、碘伏刷手法等肥皂刷洗酒精浸泡法：主要有兩個(gè)步驟，一是用肥皂進(jìn)行刷洗(肘上10cm）（反復(fù)刷洗2-3遍，總計(jì)10分鐘)，二是用化學(xué)消毒劑浸泡或涂抹。兩側(cè)向上逐段交替刷洗,重點(diǎn)在甲緣、甲溝和指間.②浸泡常用的浸泡液為70％酒精，浸泡時(shí)間為5分鐘。浸泡的范圍應(yīng)超過(guò)肘上6cm。在緊急的情況下，可用2.5%~4％碘酒涂抹手及前臂，干后用75％酒精脫碘.先戴無(wú)菌手套,再穿手術(shù)衣.無(wú)菌手術(shù)后繼續(xù)下一手術(shù),可不重新刷手，僅浸泡酒精5分鐘，也可滅菌王或碘伏擦手和前臂再傳手術(shù)衣；若前一次為污染手術(shù)則需重新刷手。對(duì)于乙型肝炎病毒,則應(yīng)以次氯酸鹽代替常用的皮膚消毒劑.(二）病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備1、術(shù)前洗澡、更衣等一般性的清潔衛(wèi)生。2、術(shù)前手術(shù)區(qū)備皮3、術(shù)區(qū)消毒：一般不應(yīng)小于切口周圍15cm。皮膚消毒常用2.5%—3％碘酊涂擦皮膚1-2遍，待干后再用75％酒精脫碘2—3次.另一種方法是用0。5％碘伏消毒皮膚2遍.嬰兒或敏感區(qū)域的皮膚,可0.05%碘伏和0.75%吡咯烷酮碘消毒；植皮時(shí)，供皮區(qū)70%酒精消毒2—3次。4、各部位手術(shù)消毒范圍手術(shù)中的無(wú)菌原則①肩以上、臍水平以下、背部、手術(shù)臺(tái)邊緣以下均是有菌地帶.②不可在手術(shù)者的背后傳遞器械和物品，墜落的物品不可檢回。③發(fā)現(xiàn)手套破裂或被污染，應(yīng)立即更換；衣袖被污染時(shí)需加戴無(wú)菌套袖或更換手術(shù)衣。④術(shù)中需要更換位置時(shí),一人后退一步，轉(zhuǎn)過(guò)身背對(duì)背地交換。⑤切口邊緣用大紗布?jí)|或手術(shù)巾遮蓋，并巾鉗或縫合固定。⑥切開或縫合皮膚之前，均需要70％酒精再一次消毒皮膚。⑦切開空腔臟器前,先用紗布保護(hù)周圍組織,防止污染。⑧參觀的人員需換好清潔鞋帽、衣褲和口罩；參觀人數(shù)不宜超過(guò)2人，不可太靠近手術(shù)人員,不能站得太高和過(guò)多走動(dòng)。⑨手術(shù)室應(yīng)用良好的通風(fēng)裝置。手術(shù)人員的站位與換位分類標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)分類時(shí)間要求急救手術(shù)、急癥手術(shù)、限期手術(shù)、擇期手術(shù)污染程度無(wú)菌手術(shù)、污染手術(shù)、感染手術(shù)治療作用根治術(shù)、改良根治術(shù)、姑息性手術(shù)完成時(shí)間一期手術(shù)、二期手術(shù)、多期手術(shù)創(chuàng)傷程度開放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)方式特征切開術(shù)、切斷術(shù)、切除術(shù)、摘除術(shù)、結(jié)扎術(shù)、清除術(shù)、移植術(shù)、修補(bǔ)術(shù)、探查術(shù)等根據(jù)對(duì)手術(shù)實(shí)施時(shí)間的要求分類：1、急救手術(shù)：如開胸?cái)D壓術(shù)、氣管切開術(shù)等;

22、急癥手術(shù)：常用于某些創(chuàng)傷和外科急腹癥的治療；3、限期手術(shù):如各種惡性腫瘤的根治手術(shù)；4、擇期手術(shù):選擇最佳時(shí)機(jī)施行手術(shù)。根據(jù)手術(shù)無(wú)菌程度和術(shù)中有無(wú)污染分類：1、無(wú)菌手術(shù)：手術(shù)部位皮膚、病變及其周圍組織無(wú)感染,手術(shù)全過(guò)程是在無(wú)菌條件下進(jìn)行的手術(shù)。2、污染手術(shù)：是指手術(shù)部位或手術(shù)過(guò)程的某個(gè)階段有被細(xì)菌污染可能的手術(shù)，根據(jù)污染程度可分為：輕度:如胃大部分切除術(shù)；重度：如闌尾急性穿孔的闌尾切除術(shù)等。3、感染手術(shù):在已經(jīng)發(fā)生感染或化膿的病變部位施行的手術(shù)稱感染手術(shù)，常需作引流.根據(jù)手術(shù)治療全過(guò)程完成的時(shí)限分類：1、一期手術(shù)：凡是手術(shù)治療全過(guò)程一次完成者。2、二期手術(shù)：整個(gè)手術(shù)治療過(guò)程需分兩次完成者。如左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻手術(shù)。3、多期手術(shù)：手術(shù)治療全過(guò)程需要3次或3次以上方能完成者,如陰道再造術(shù)需分四期才能完成。常用腹部切口縱切口（直切口）:是腹部切口最常見的一種;一，腹正中切口在上腹部自劍突至臍；在下腹部自臍至恥骨；在臍中部一半在臍上，一半在臍下,中間向左繞過(guò)臍的切口。優(yōu)點(diǎn)：進(jìn)入及關(guān)閉腹腔都較快；顯露好,通過(guò)本切口可檢查半個(gè)腹腔；對(duì)血管神經(jīng)損傷少,操作方便.缺點(diǎn)：切口通過(guò)白線，血運(yùn)差,愈合后的瘢痕較弱，由于腹外側(cè)肌的收縮,瘢痕易被牽張而發(fā)生腹壁切口疝.正中旁切口：正中線旁1—2cm,上下腹左或右側(cè)施行;右上腹多用于胃、十二指腸、膽囊和膽道以及胰腺手術(shù)，左側(cè)多用于胃癌、高位胃潰瘍、脾切除等手術(shù)；下腹部旁正中切口主要用于盲腸、盆腔器官及結(jié)腸下段的手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：除腹直肌前后鞘的腱膜纖維被切斷外,對(duì)肌肉和神經(jīng)均無(wú)損傷，縫合后腹直肌正介于前后鞘切開線之間，既有保護(hù)作用,又能耐受腹內(nèi)壓力，所以愈合最好。缺點(diǎn):操作時(shí)應(yīng)盡量避免損傷靠近腹壁的供應(yīng)血管。經(jīng)腹直肌切口：切口位于腹直肌內(nèi)外緣中間，距中線旁３-４cm。優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)易、迅速、易于向上、下延長(zhǎng)，縫合方便.缺點(diǎn)：切斷了肌鞘纖維,在創(chuàng)口未愈合前不能耐受腹內(nèi)壓;常損傷肋間神經(jīng)和血管,造成術(shù)后腹直肌內(nèi)側(cè)部分萎縮，影響腹壁的強(qiáng)度.二，橫切口：優(yōu)點(diǎn)：切斷神經(jīng)少，影響功能小，發(fā)生切口裂開或切口疝等并發(fā)癥機(jī)會(huì)減少。易于縫合，腸管不會(huì)突出切口。切口張力小，不怕病人咳嗽，肺部并發(fā)癥也較少。缺點(diǎn)：比較費(fèi)時(shí),病變位置不能肯定時(shí)，橫切口不能提供良好的顯露和探查。三，斜切口：（一)肋緣下斜切口：右側(cè)肋緣下斜切口(Kocher切口），常用于膽道系統(tǒng)、膈下膿腫和肝膿腫的手術(shù)；左側(cè)肋緣下斜切口：可用于脾臟手術(shù).這種切口較適用于肋弓較寬的病人，或曾做過(guò)多次縱行切口的病人；但對(duì)腹壁脂肪較厚的病人,常因顯露不夠滿意而不常應(yīng)用。（二）右下腹斜切口：又稱McBurney氏切口,是闌尾切除術(shù)常用的切口。在臍和右側(cè)髂前上棘連線外、中1/3交界處作與連線垂直的切口，切口的1/3在連線上方，2/3在其下方。一般成人長(zhǎng)5—6cm。四,復(fù)雜切口：(一）左上腹橫斜切口:適用于脾切除術(shù)；（二）“L”形切口：右上腹反“L"形切口適用于肝門部盆式膽腸引流術(shù)；左上腹“L”切口適用于脾腎靜脈吻合術(shù)、較大的脾臟切除術(shù)。

3（五）胸腹聯(lián)合切口：上腹部手術(shù)作上腹部切口顯露不滿意者，可作胸腹聯(lián)合切口，將肋弓切斷，擴(kuò)大切口.右側(cè)胸腹聯(lián)合切口,可用于膈面肝破裂縫合術(shù)、某些肝右葉切除術(shù)或門腔靜脈吻合術(shù)、較困難的腎或腎上腺切除術(shù)。手術(shù)切口分類與愈合手術(shù)切口分三類：適用于初期完全縫合的切口。1，無(wú)菌切口(清潔切口）：是指無(wú)菌手術(shù)切口，用“Ⅰ"代表.如甲狀腺大部切除術(shù)，皮下脂肪瘤切除術(shù)等。2，可能污染切口：是指手術(shù)時(shí)可能引起污染的縫合切口，用“Ⅱ”代表.如胃大部切除術(shù)，傷后6小時(shí)內(nèi)的清創(chuàng)術(shù)，新縫合的切口再度切開又重新縫合的切口等。3，污染切口:是指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的手術(shù)切口，用“Ⅲ”代表。如十二指腸潰瘍急性穿孔修補(bǔ)術(shù),闌尾穿孔的切除術(shù)，腸梗阻腸壞死的腸切除術(shù)等.切口愈合分三級(jí)：1，甲級(jí)愈合：是指愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初期愈合，用“甲"字代表。2，乙級(jí)愈合:是指愈合欠佳的切口，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)或血腫、積液等，但經(jīng)處理后吸收，未曾化膿，用“乙”字代表。3，丙級(jí)愈合:是指切口化膿，需開放引流及換藥才能愈合，用“丙”字代表.切口愈合與拆線時(shí)間：拆線的具體時(shí)間,應(yīng)視病人的全身營(yíng)養(yǎng)狀況,手術(shù)部位的血循環(huán)和組織張力等因素而定。一般而言，頭、面、頸部血循環(huán)豐富，可于術(shù)后4—5天拆線，胸部、上腹部7—9天；下腹部、會(huì)陰部6-7天;背部、臀部9-10天，四肢10—12天（近關(guān)節(jié)部位可適當(dāng)延長(zhǎng)）;減張縫合線14天。高齡或營(yíng)養(yǎng)不良的病人，拆線時(shí)間宜適當(dāng)延長(zhǎng).影響切口愈合的因素：局部因素：1，切口感染；2，局部血運(yùn)不良；3，手術(shù)操作不當(dāng)；4，術(shù)后切口張力突然增加全身因素：1,營(yíng)養(yǎng)不良尤其低蛋白血癥；2,維生素和某些微量元素缺乏；3，藥物和治療方式；4，水、電解質(zhì)平衡失調(diào)；5,其他疾?。喝绺斡不?、糖尿病、尿毒癥、血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)疾病等.常用手術(shù)器械1，手術(shù)剪：手術(shù)剪分直頭和彎頭，又分鈍頭、尖頭兩類,并有大中小不同型號(hào).常用手術(shù)器械2，血管鉗及組織鉗：分直血管鉗及彎血管鉗兩大類，又有大中小不同的規(guī)格。4、組織鉗　組織鉗又叫鼠齒鉗(Allis）.對(duì)組織的壓榨較血管鉗輕，故一般用以?shī)A持軟組織,不易滑脫。常用手術(shù)器械5、持針鉗：持針鉗也叫持針器。主要用于夾持縫針縫合各種組織。有時(shí)也用于器械打結(jié)。用持針器的尖夾住縫針的中、后1／3交界處為宜，多數(shù)情況下夾持的針尖應(yīng)向左，特殊情況可向右，縫線應(yīng)重疊1/3，且將繞線重疊部分也放于針嘴內(nèi)。6，結(jié)扎及縫合材料:一般可分為非吸收性及可吸收性兩大類,包括天然及合成材料。所有的縫線在人體組織內(nèi)均為異物，都可起不良反應(yīng),只是反應(yīng)大小不同而已。選用縫線最基本的原則為：盡量使用細(xì)而拉力大、對(duì)組織反應(yīng)最小的縫線。各種縫線的粗細(xì)以號(hào)數(shù)與零數(shù)表明，號(hào)數(shù)越大表示縫線越粗，常用的有1＃、4＃、7#、10#;零數(shù)越多表示縫線越細(xì)，常用的有1／0~10/0。切開皮膚切口選擇和切開原則：1，切口距離病變部位最近；2，切口損傷要小；3，便于切口延長(zhǎng)；4，切口要足夠大；5，有利于術(shù)后功能、外形恢復(fù)；6，順皮紋切開。結(jié)扎與縫合打結(jié)法:

41，結(jié)的種類：?jiǎn)谓Y(jié)：各種結(jié)的基本結(jié)，只繞一圈，不牢固。方結(jié)：也叫平結(jié),由方向相反的兩個(gè)單結(jié)組成，是外科手術(shù)中主要的結(jié)扎方式。外科結(jié)：第一個(gè)線扣重繞兩次,使線間的摩擦面及摩擦系數(shù)增大,增加安全系數(shù),打第二個(gè)結(jié)時(shí)不易滑脫和松動(dòng),比較牢固。三疊結(jié):又稱三重結(jié)，就是在方結(jié)的基礎(chǔ)上再重復(fù)第一個(gè)結(jié)，且第三個(gè)結(jié)與第二個(gè)結(jié)的方向相反，以加強(qiáng)結(jié)扎線間的摩擦力，防止線松散滑脫，因而牢固可靠?；Y(jié)：在作方結(jié)地，由于不熟練，雙手用力不均，致使結(jié)線彼此垂直重疊無(wú)法結(jié)牢而形成滑結(jié)。假結(jié)：又名順結(jié)、“十字結(jié)”。結(jié)扎后易自行滑脫和松解。構(gòu)成兩單結(jié)的方向完全相同。打結(jié)的方法及技術(shù)：?jiǎn)问执蚪Y(jié)法、雙手打結(jié)法及器械打結(jié)法三種。1、單手打結(jié)法：操作不當(dāng)易成滑結(jié),適合于各部位的結(jié)扎。2、雙手打結(jié)法:較單手打結(jié)法更為可靠,不易滑結(jié)，但較復(fù)雜。適用于深部組織的結(jié)扎和縫扎。3、器械打結(jié)法：簡(jiǎn)單易學(xué),適用于深部、狹小手術(shù)野的結(jié)扎或縫線過(guò)短用手打結(jié)困難時(shí).當(dāng)有張力縫合時(shí),第一個(gè)結(jié)易松滑?？p合法：縫合程序：1,進(jìn)針：用腕臂力由外旋進(jìn)，順針的弧度刺入皮膚，經(jīng)皮下從對(duì)側(cè)切口皮緣穿出。2,拔針：可用有齒鑷順針前端順針的弧度外拔,同時(shí)持針器從針的后部順勢(shì)前推.3,出針、夾針：當(dāng)針要完全拔出時(shí),阻力已很小,可松開持針器，單用鑷子夾針繼續(xù)外拔，持針器迅速轉(zhuǎn)位再夾針體，將針完全拔出。4，結(jié)扎?？p合的基本原則：1，要保證縫合創(chuàng)面或傷口的良好對(duì)合;2，注意縫合處的張力;3,縫合線和縫合針的選擇要適宜。常用的縫合方法:1，單純縫合法：使切口創(chuàng)緣的兩側(cè)直接對(duì)合的一類縫合方法，如皮膚縫合。1）單純間斷縫合：多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合，尤其適用于有感染的創(chuàng)口縫合。2)連續(xù)縫合法;3）連續(xù)鎖邊縫合法:止血效果好，多用于胃腸道斷端的關(guān)閉，皮膚移植時(shí)的縫合。4）“8”字縫合:縫扎牢固省時(shí)，如筋膜的縫合。5）貫穿縫合法：也稱縫扎法或縫合止血法.2，內(nèi)翻縫合法:使創(chuàng)緣部分組織內(nèi)翻，外面保持平滑。如胃腸道吻合和膀胱的縫合。1）間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法：又稱倫孛特縫合法，常用于胃腸道吻合時(shí)縫合漿肌層。2）間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法：又稱何爾斯得縫合法,多用于胃腸道漿肌層縫合.3）連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合法：又稱庫(kù)興氏縫合法,如胃腸道漿肌層縫合。4）連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合法：又稱康乃爾縫合法，如胃腸道全層縫合。5）荷包縫合法：常用于胃腸道小切口或針眼的關(guān)閉、闌尾殘端的包埋，造瘺管在器官的固定等。6）半荷包縫合法:常用于十二指腸殘角部、胃殘端角部的包埋內(nèi)翻等。3，外翻縫合法：使創(chuàng)緣外翻，被縫合或吻合的空腔之內(nèi)面保持光滑，如血管的縫合或吻合。1）間斷垂直褥式外翻縫合法：如松弛皮膚的縫合。2）間斷水平褥式外翻縫合法：如皮膚縫合.3）連續(xù)水平褥式外翻縫合法：多用于血管壁吻合。4，減張縫合法：主要用于腹壁切口的減張。5，皮內(nèi)縫合法：可分為皮內(nèi)間斷和皮內(nèi)連續(xù)縫合.如切口張力大，皮下縫合對(duì)攏欠佳,不應(yīng)采用此法。

5解剖分離銳性分離：是用刀或剪進(jìn)行分離，常用于分離較致密的組織和瘢痕組織、肌腱、韌帶、鞘膜等。鈍性分離：常用于分離正常的解剖間隙以及疏松的粘連、有完整包膜的良性腫瘤和囊腫等。鈍性分離時(shí)，常用手指、刀柄、剝離器等，常在非直視下進(jìn)行。引流及引流物的管理引流物的種類：1、紗條引流：常用于淺表化膿性傷口；2、乳膠片引流：常用于表淺無(wú)菌傷口及污染不嚴(yán)重的切口.3、虹吸引流：常用于短時(shí)間的腹腔引流，一般在48—72小時(shí)內(nèi)起作用。4、管狀引流：一般為粗細(xì)合適的乳膠管，多用于體腔內(nèi)引流或腹腔與內(nèi)臟的深部膿腫引流。5、、雙套管引流:常用于感染嚴(yán)重、分泌物特別多的腔隙，或用于膽瘺、腸瘺、胰瘺等。6、負(fù)壓引流袋:如乳腺癌根治術(shù)后常于腋下放置引流管并連接負(fù)壓引流袋進(jìn)行負(fù)壓引流。靜脈切開術(shù)適應(yīng)證：1、病情緊急如休克、大出血等急需輸血、輸液而靜脈穿刺有困難或不能保證輸液速度2、為保證手術(shù)中輸血、輸液暢通，需預(yù)先作好靜脈切開.3、靜脈輸液持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者。禁忌證:靜脈周圍皮膚有炎癥或有靜脈炎、血栓形成等。膿腫切開引流術(shù)淺部膿腫切開術(shù)適應(yīng)證：淺表膿腫已有明顯波動(dòng)時(shí).禁忌證:膿腫尚未成熟。深部膿腫切開引流術(shù)適應(yīng)證：深部膿腫經(jīng)穿刺證明有膿液時(shí)。禁忌證：深部穿刺未見膿液。術(shù)前準(zhǔn)備:常規(guī)皮膚準(zhǔn)備，膿液培養(yǎng)管，合理應(yīng)用抗生素，全身情況衰弱者，應(yīng)加強(qiáng)全身支持治療。氣管切開術(shù)氣管切開術(shù)：是將頸段氣管前壁切開，建立臨時(shí)或長(zhǎng)期呼吸通道的一種術(shù)式，多屬于危重患者的搶救手術(shù)，如解除上呼吸道阻塞及便于呼吸道的護(hù)理等。相當(dāng)于第7-8氣管環(huán)前壁有無(wú)名動(dòng)、靜脈橫跨，故氣管切開的切口不宜低于第5環(huán),以免術(shù)中及術(shù)后損傷血管出現(xiàn)嚴(yán)重大出血.氣管膜部與食管前壁相貼，氣管切開時(shí)應(yīng)刀尖向上挑開氣管環(huán)，以免損傷氣管后壁及食管形成氣管食管瘺。氣管周圍由氣管筋膜覆蓋，氣管切開時(shí)不宜過(guò)多分離此層筋膜。頸部安全三角區(qū)：是指由兩側(cè)胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)緣及環(huán)狀軟骨的下緣所圍成的三角形的區(qū)域，尖端指向胸骨上窩。該區(qū)域避開了頸部?jī)蓚?cè)頸鞘內(nèi)容物，無(wú)大的血管走行，進(jìn)行手術(shù)相對(duì)安全,氣管切開應(yīng)在該區(qū)域進(jìn)行，偏離一側(cè)損傷血管可致嚴(yán)重出血。適應(yīng)證：1、上呼吸道阻塞：如喉頭水腫、外傷、腫瘤；上段氣管的外、腫瘤;口咽及下咽的阻塞;喉旁組織的病變等。2、各種原因引起下呼吸道分泌物潴留：如各種原因造成的昏迷,尤其咳嗽反射減弱或消失，呼吸麻痹等，顱腦外傷的昏迷，肝、腎功能衰竭昏迷等；呼吸肌麻痹,如吉蘭—巴雷綜合征、重癥肌無(wú)力等;多種原因造成的呼吸功能減退，如慢性支氣管炎、慢性肺氣腫、肺心病等,引起下呼吸道分泌物潴留.3、頭頸部手術(shù)的前置手術(shù):如下頜、舌、口底、下咽、喉部及頸段食管、氣管等多種手術(shù)，術(shù)前先行氣管切開術(shù)，建立臨時(shí)或長(zhǎng)期呼吸通路。4、需行全身麻醉，但又不能經(jīng)鼻或口腔作氣管內(nèi)插管者.5、個(gè)別下呼吸道異物者，有時(shí)需首先行術(shù)前氣管切開術(shù)。

6并發(fā)癥：1、出血：術(shù)中術(shù)后的出血是氣管切開術(shù)常見的并發(fā)癥,可因術(shù)中損傷局部血管（如頸前靜脈等）以及術(shù)后氣管套管摩擦局部肉芽形成,或氣管前壁損傷進(jìn)而損傷局部血管造成.2、皮下氣腫：為術(shù)后常見的并發(fā)癥，常因局部軟組織分離過(guò)多、氣管切口過(guò)長(zhǎng)或皮膚切口縫合過(guò)緊所致.大多數(shù)情況可3-5天自行吸收，無(wú)需特殊處理。3、縱隔氣腫：多由于過(guò)度分離氣管前筋膜，氣體自氣管切口沿氣管前筋膜進(jìn)入縱隔，形成縱隔氣腫。輕者可自行吸收，但嚴(yán)重者可因大量氣體壓迫心包和上、下腔靜脈，從而影響血循環(huán),出現(xiàn)心前區(qū)或胸骨下疼痛、呼吸困難等嚴(yán)重的臨床癥狀，此時(shí)需請(qǐng)胸外科協(xié)助排氣緩解相應(yīng)癥狀。4、氣胸:是氣管切開術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，小兒行低位氣管切開術(shù)時(shí)，因劇烈咳嗽，胸膜頂易損傷，出現(xiàn)氣胸，成人較為少見.5、套管脫出：常因咳嗽、套管過(guò)短、套管系帶固定不牢靠、患者頸椎生理彎曲畸形等易于出現(xiàn)套管脫出，一旦發(fā)生脫落，需準(zhǔn)確、迅速地將氣管套管重新插入氣管內(nèi)，并明確脫管原因,予以糾正及預(yù)防，以防套管的再次脫出.6、氣管食管瘺：表現(xiàn)為進(jìn)食嗆咳,食物經(jīng)套管內(nèi)咳出，食管碘油造影，可見碘油從食管瘺口處流入氣管內(nèi),瘺口較小者，經(jīng)鼻飼多可自愈。瘺口較大者，則需要手術(shù)修補(bǔ).7、喉、氣管狹窄:喉狹窄多因氣管切開位置過(guò)高損傷環(huán)狀軟骨造成,氣管的狹窄較少見，多因氣管壁的過(guò)多損傷造成。對(duì)于狹窄明顯者可行“T”形管植入術(shù)，或氣管整形術(shù).8、拔管困難:可因原發(fā)病未治愈，氣管切口處肉芽增生、喉狹窄、氣管狹窄、氣管套管偏粗，造成氣管拔管困難,應(yīng)根據(jù)不同的病因予以酌情處理。手術(shù)前準(zhǔn)備下列情況需預(yù)防性應(yīng)用抗生素：1)涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)。2）腸道手術(shù)。3）操作時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面大的手術(shù)。4)開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染，清創(chuàng)時(shí)間長(zhǎng)或清創(chuàng)不徹底者。5）惡性腫瘤手術(shù)。6）涉及大血管的手術(shù)。7）器官移植術(shù)。呼吸系統(tǒng)疾?。?）急性呼吸系統(tǒng)感染病人，如為擇期手術(shù)應(yīng)推遲1-2周，感染控制后再施行手術(shù)，如為急癥手術(shù)需應(yīng)用抗生素并避免吸入麻醉。2）呼吸功能不全病人應(yīng)作肺功能檢查和血?dú)夥治觥?）術(shù)前注意訓(xùn)練病人深呼吸和咳嗽、咳痰,可通過(guò)體位引流或粘液溶解劑，消除呼吸道分泌物。切口裂開：原因:1．營(yíng)養(yǎng)不良，組織愈合能力低。2．術(shù)后腹壓增高：腹脹、咳嗽。3．縫合技術(shù)不佳（縫合時(shí)腹膜撕裂、結(jié)不緊)預(yù)防：1．術(shù)前糾正貧血、低蛋白、營(yíng)養(yǎng)不良。2．及時(shí)處理腹脹、咳嗽等。3．提高縫合技術(shù)治療：在無(wú)菌條件下縫合什么是清創(chuàng)術(shù)用外科手術(shù)處理污染的新鮮開放性傷口,清除傷口內(nèi)的異物,切除壞死、失活或嚴(yán)重污染的組織，解除組織（特別是肌肉)內(nèi)張力，修復(fù)損傷的血管、神經(jīng)、肌腱等，消滅死腔，閉合傷口，促使傷口一期愈合,使其轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崉?chuàng)口的方法為清創(chuàng)術(shù)。適應(yīng)證：傷后6—8小時(shí)內(nèi)，被細(xì)菌污染的傷口尚未演變成感染。

7經(jīng)檢查確認(rèn)為不能一期愈合的開放傷。若條件不允許，可給予有效的抗感染藥物，酌情推遲清創(chuàng)時(shí)間，但最長(zhǎng)不得超過(guò)傷后72小時(shí).闌尾切除術(shù)的適應(yīng)證：化膿性或壞疽性闌尾炎；闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎；復(fù)發(fā)性闌尾炎；慢性闌尾炎蛔蟲性闌尾炎;老年及小兒闌尾炎；妊娠期闌尾炎；闌尾膿腫；多數(shù)急性單純性闌尾炎；闌尾周圍膿腫非手術(shù)治療無(wú)效者；闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥；腹膜炎及腹腔膿腫；切口感染；腹腔內(nèi)出血；其他：如腸梗阻,腸瘺等.。術(shù)中正確判斷腸管的生活力：主要根據(jù)腸管的色澤、彈性、蠕動(dòng)、腸系膜血管搏動(dòng)等征象。屬于腸壞死的征象：1）腸管呈紫褐色、黑紅色、黑色或灰白色2）腸壁菲薄、變軟和無(wú)彈性3）腸管漿膜失去光澤4）腸系膜血管搏動(dòng)消失5）腸管失去蠕動(dòng)能力具備以上五點(diǎn)，經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間的熱敷，或放入腹腔內(nèi)，或用0。25％普魯卡因15-30ml行腸系膜封閉,而血運(yùn)仍無(wú)明顯改善時(shí)，即可明確腸壞死，應(yīng)予以切除。胃次全切除胃十二指腸吻合術(shù):畢羅I氏胃次全切除結(jié)腸前半口水平位置空腸吻合術(shù)：畢羅Ⅱ氏。脾切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥：1、腹部并發(fā)癥：出血；膈下感染和膿腫;術(shù)后急性腹膜炎2、肺部并發(fā)癥：肺不張和肺炎最常見，還可能有左側(cè)胸腔反應(yīng)性積液3、其他并發(fā)癥：脾靜脈炎，常為術(shù)后高熱不退的主要原因；術(shù)后黃疸和肝昏迷?？股仡A(yù)防性應(yīng)用給藥時(shí)間：抗生素應(yīng)在細(xì)菌接種前給予。一般以術(shù)前0.5—2小時(shí)或手術(shù)一開始給藥最好。若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量超過(guò)1500ml，則應(yīng)根據(jù)抗生素半衰期的長(zhǎng)短來(lái)決定是否需追加第二劑量。預(yù)防性抗生素的應(yīng)用時(shí)限應(yīng)盡可能縮短，不宜超過(guò)48小時(shí)。