醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、重新執(zhí)業(yè)注冊申請(qǐng)審核表

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醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表醫(yī)師姓名：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間：年月日國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制

1填表說明1.本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時(shí)使用。2.一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

21．申請(qǐng)人情況姓名性別民族出生日期年月日專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)所學(xué)系、專業(yè)學(xué)歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。

32.醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得《醫(yī)師資格證書》后申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊者填寫）申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別申請(qǐng)執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單位電話擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間本人意見申請(qǐng)人簽字：年月日與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用（勞動(dòng)）合同附本衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見執(zhí)業(yè)級(jí)別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：印章年月日

42.醫(yī)師變更擬變更注冊事項(xiàng):申請(qǐng)變更注冊理由:申請(qǐng)人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號(hào)單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級(jí)別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號(hào)單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見執(zhí)業(yè)級(jí)別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：印章年月日

52.多機(jī)構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號(hào)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼電話號(hào)碼有效期開始年月日有效期結(jié)束年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見意見：負(fù)責(zé)人：印章年月日5.備注