保險(xiǎn)學(xué)案例

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保險(xiǎn)學(xué)案例第四章保險(xiǎn)的基本原則案例一：最大誠(chéng)信原則的履行與保險(xiǎn)人的責(zé)任【案情介紹】某人投保重大疾病終身險(xiǎn)。保險(xiǎn)代理人未對(duì)其身體狀況進(jìn)行詢問就填寫了投保單，事后也未要求投保人做身體檢查。保險(xiǎn)期間內(nèi)投保人不幸病逝，其受益人要求保險(xiǎn)公司理賠。保險(xiǎn)公司以投保人未如實(shí)告知在投保前因\帕金森綜合癥\住院治療的事實(shí)為由，拒絕理賠。受益人遂上訴法院，要求給付保險(xiǎn)金24萬(wàn)元?！景咐治觥勘景附裹c(diǎn)在于投保人是否履行了“如實(shí)告知”義務(wù)。根據(jù)保險(xiǎn)法第16條的規(guī)定：投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或給付的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。按照這一規(guī)定，投保人未履行最大誠(chéng)信原則將承擔(dān)法律后果。但是，在此案中，難以確認(rèn)投保人未履行最大誠(chéng)信原則。因?yàn)?，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員未對(duì)投保人進(jìn)行任何詢問，就填寫了保單中有關(guān)病史內(nèi)容，事后也未要求投保人做身體檢查，故不能認(rèn)定投保人故意隱瞞事實(shí)、不履行如實(shí)告知義務(wù)。所以保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠付。【啟示】最大誠(chéng)信原則是保險(xiǎn)的基本原則之一，這一原則要求投保人應(yīng)把自己知道或者應(yīng)該知道的有關(guān)保險(xiǎn)標(biāo)的的重要事實(shí)盡量告知保險(xiǎn)人，即履行如實(shí)告知義務(wù)。否則，如果投保人違反最大誠(chéng)信原則，保險(xiǎn)人就可以宣告保險(xiǎn)合同無效或不予承擔(dān)賠付責(zé)任。因此，作為投保人，在投保時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守最大誠(chéng)信原則，履行如實(shí)告知的義務(wù)，否則就將面臨保險(xiǎn)合同無效和發(fā)生事故得不到賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)5/5

1這樣看來，投保人承擔(dān)了較大的責(zé)任。但這并不能免除保險(xiǎn)人的責(zé)任。因?yàn)?，一般投保人并不知道需要向保險(xiǎn)人申報(bào)哪些事實(shí)。保險(xiǎn)公司應(yīng)該在操作規(guī)程上對(duì)投保人的如實(shí)告知作適當(dāng)?shù)囊?guī)定，如規(guī)定業(yè)務(wù)員必須完成必要的詢問事項(xiàng)，如果出現(xiàn)業(yè)務(wù)員過失使投保人未盡如實(shí)告知義務(wù)而令公司蒙受損失，則應(yīng)該由有關(guān)業(yè)務(wù)員負(fù)責(zé)。案例二：如何處理“風(fēng)險(xiǎn)程度增加”【案情介紹】1997年6月，某廠向保險(xiǎn)公司投保財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額達(dá)600萬(wàn)元。同年10月，該廠保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)程度增加。保險(xiǎn)公司要求該廠增交一定的保費(fèi)，該廠不同意，要求退保，保險(xiǎn)公司不愿失去這筆業(yè)務(wù)，答應(yīng)以后再作商議是否要增交保費(fèi)，但雙方后來一直未就此事進(jìn)行商談。同年11月中旬，該廠發(fā)生火災(zāi)，財(cái)產(chǎn)損失達(dá)50萬(wàn)元，于是向保險(xiǎn)公司索賠，但保險(xiǎn)公司以該廠未增交保費(fèi)為由而拒賠?！景咐治觥勘景笇?shí)際上涉及的是如何處理財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中關(guān)于“保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)程度增加”的問題。1、按照《保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，在合同有效期內(nèi)，保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)程度增加，投保人應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人；保險(xiǎn)人有權(quán)要求增加保險(xiǎn)費(fèi)或解除合同；若此要求被投保人拒絕，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。2、若被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)程度增加時(shí)履行了通知義務(wù)，而保險(xiǎn)人未作任何意思表示，則可視為默認(rèn)，根據(jù)不可抗辯原則，保險(xiǎn)人事后不得再主張?jiān)黾颖ｋU(xiǎn)費(fèi)或解除合同。在此案中，投保人履行了風(fēng)險(xiǎn)程度增加的通知義務(wù)，保險(xiǎn)人要求增加保費(fèi)，被拒絕后，保險(xiǎn)人理應(yīng)解除保險(xiǎn)合同，但保險(xiǎn)人因不愿失去這筆業(yè)務(wù)，心存僥幸，并未通知投保人解除這個(gè)保險(xiǎn)合同，這應(yīng)視為保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效，保險(xiǎn)人應(yīng)履行賠付義務(wù)?！締⑹尽孔畲笳\(chéng)信原則要求投保人在保險(xiǎn)標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)情況發(fā)生變化、特別是風(fēng)險(xiǎn)增加的時(shí)候及時(shí)告知保險(xiǎn)人。對(duì)于投保人，正確履行了風(fēng)險(xiǎn)增加告知義務(wù)，就避免了保險(xiǎn)合同因違背最大誠(chéng)信原則而失效的可能。對(duì)于保險(xiǎn)公司，在標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)增加以后應(yīng)及時(shí)依法采取合適的行動(dòng)。案例三：推定全損后的財(cái)產(chǎn)處理權(quán)【案情介紹】5/5

21998年3月2日，張某將其汽車投保了車輛損失險(xiǎn)和第三者責(zé)任險(xiǎn)。后該車墜入懸崖下一條湍急的河流中。事故發(fā)生后，張某向保險(xiǎn)公司索賠。保險(xiǎn)公司經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)查勘，認(rèn)為地形險(xiǎn)要，無法打撈汽車，按推定全損理賠。張某看到采購(gòu)貨物的2800元現(xiàn)金在車內(nèi)，就將殘車以4000元的價(jià)格轉(zhuǎn)讓給王某，雙方約定：由王某負(fù)責(zé)打撈殘車，車內(nèi)現(xiàn)金歸張某，殘車歸王某。殘車被打撈起來后張某和王某均按約行事。保險(xiǎn)公司知悉后，認(rèn)為張某未經(jīng)保險(xiǎn)公司允許擅自處理此殘車是違法的，遂成糾紛。【案例分析】1、保險(xiǎn)公司推定該車全損，給予車主張某全額賠償，已取得殘車的實(shí)際所有權(quán)。因此，原車主張某未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意而轉(zhuǎn)讓殘車是非法的。2、保險(xiǎn)公司對(duì)車主張某進(jìn)行了全額賠償，而張某又通過轉(zhuǎn)讓殘車獲得4000元的收入，其所獲總收入大于總損失，顯然不符合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中的損失賠償原則，因此保險(xiǎn)公司可追回張某所得額外收入4000元。3、王某獲得的是張某非法轉(zhuǎn)讓的殘車，但由于他是受張某之托打撈殘車及現(xiàn)金，付出了勞動(dòng)，且獲得該車是有償?shù)?，可視為善意取得，保險(xiǎn)公司不得請(qǐng)求其歸還殘車?！締⑹尽俊侗ｋU(xiǎn)法》第44條規(guī)定：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人已支付了全部保險(xiǎn)金額，并且保險(xiǎn)金額相等于保險(xiǎn)價(jià)值的，受損保險(xiǎn)標(biāo)的的全部權(quán)利歸于保險(xiǎn)人；保險(xiǎn)金額低于保險(xiǎn)價(jià)值的，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)價(jià)值的比例取得受損保險(xiǎn)標(biāo)的的部分權(quán)利?！币虼?，在保險(xiǎn)標(biāo)的推定全損以后，標(biāo)的的殘值應(yīng)屬保險(xiǎn)公司所有。案例四：索賠金額不能超過有效保險(xiǎn)金額【案情介紹】1998年7月31日，某貨運(yùn)公司與保險(xiǎn)公司訂立雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)對(duì)象為貨運(yùn)公司所雇用的全部駕駛員，每人死亡賠償限額是60個(gè)月工資，永久性傷殘賠償限額為72個(gè)月工資(每人每月工資按1500元計(jì)算)。保險(xiǎn)期限自1998年8月1日至1999年7月31日。5/5

31999年7月28日，貨運(yùn)公司駕駛員王某駕車途中出事，造成車輛損壞、貨物損失、王某本人受傷及乘坐在駕駛室內(nèi)的另一名駕駛員張某當(dāng)場(chǎng)死亡的重大交通事故。經(jīng)交警部門現(xiàn)場(chǎng)查勘認(rèn)定，王某違規(guī)操作是造成本起事故的原因。根據(jù)《道路交通事故處理辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)第19條，王某應(yīng)負(fù)本起事故全部責(zé)任。交警部門進(jìn)行事故調(diào)解處理，根據(jù)《辦法》規(guī)定由貨運(yùn)公司賠償王某誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、8級(jí)傷殘生活補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)37027元；由貨運(yùn)公司一次性賠償張某家屬72000元，作為張某死亡補(bǔ)償費(fèi)、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)。之后，貨運(yùn)公司向保險(xiǎn)公司提出索賠金額127027元（其中張某死亡金額90000元，王某傷殘37027元）。保險(xiǎn)公司在審理案件時(shí)，獲知并查實(shí)貨運(yùn)公司曾在另一保險(xiǎn)公司投保機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)附加第三者責(zé)任保險(xiǎn)、車上人員責(zé)任保險(xiǎn)、承運(yùn)貨物保險(xiǎn)等，并從該保險(xiǎn)公司得到賠償（包括張某死亡、王某傷殘的上述交警部門調(diào)解處理認(rèn)定的全部賠款金額）。因此保險(xiǎn)公司做出拒賠決定。貨運(yùn)公司不服，于1999年12月向法院起訴，請(qǐng)求法院判令保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金及利息、訴訟費(fèi)用。法院判決駁回原告訴訟請(qǐng)求?！景咐治觥控涍\(yùn)公司在兩家保險(xiǎn)公司分別投保了雇主責(zé)任保險(xiǎn)及車上人員責(zé)任保險(xiǎn)，這兩個(gè)責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)張某、王某的賠償責(zé)任是相同的，也就是說貨運(yùn)公司就同一保險(xiǎn)標(biāo)的、同一可保利益、同一事故分別向兩家保險(xiǎn)公司訂立了責(zé)任保險(xiǎn)合同，屬重復(fù)保險(xiǎn)。貨運(yùn)公司已從一保險(xiǎn)公司獲得賠償，另一保險(xiǎn)公司應(yīng)予拒賠。但后者應(yīng)根據(jù)其承保的雇主責(zé)任保險(xiǎn)的賠償限額與另一保險(xiǎn)公司承保的車上人員責(zé)任保險(xiǎn)賠償限額之總和按比例承擔(dān)賠償責(zé)任。【啟示】投保人不能通過保險(xiǎn)獲得額外利益，這是損失賠償原則的基本內(nèi)容之一。保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，由于各保險(xiǎn)公司之間并沒有實(shí)現(xiàn)完全的信息流通，這給少數(shù)人購(gòu)買重復(fù)保險(xiǎn)以獲取不當(dāng)利益提供了可能。案例五：死亡原因與交通事故時(shí)傷害之間的因果關(guān)系【案情介紹】張某投保了意外傷害保險(xiǎn)。后其因交通事故腿部遭到重創(chuàng)，腰部的肌肉受到損傷，這些傷害直接引起了急性腎功能衰竭。接著，由于大腿的肌肉壞死引起的感染無法控制，被迫鋸?fù)纫郧蟊Ｃ?/5

4由于張某在遭遇此交通事故之前，患有嚴(yán)重的肝功能不全，事故之后其肝功能不全的疾病并發(fā)，GOT等指標(biāo)急速上升，在事故發(fā)生一年后死亡。其家屬向保險(xiǎn)公司提出要求支付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求。保險(xiǎn)公司以其死因是源于肝臟病，死因與交通事故造成的傷害之間沒有直接的因果關(guān)系為由拒絕支付保險(xiǎn)金。家屬向法院提起訴訟。一審法院在判決中認(rèn)為患者的死亡和交通事故中受傷有因果關(guān)系，對(duì)原告的大部分請(qǐng)求予以認(rèn)可，一部分要求不予支持。二審法院支持了一審法院的判決?！景咐治觥吭趬垭U(xiǎn)和意外險(xiǎn)的保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，經(jīng)常會(huì)遇到死因和保險(xiǎn)事故之間究竟有沒有因果關(guān)系的問題。關(guān)于張某死亡和交通事故所造成的傷害之間有無因果關(guān)系，成為本案原被告之間爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。本案的事實(shí)關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，因?yàn)椋瑥埬呈怯捎谏舷莱鲅?、肺炎、腎臟、肝臟、心臟功能衰竭、敗血癥等并發(fā)最后導(dǎo)致死亡，所以從醫(yī)學(xué)角度也難以做出十分權(quán)威的結(jié)論。法院對(duì)上述事實(shí)進(jìn)行了分析，第一，張某由于右腿開放性骨折造成了右下肢血流不暢，導(dǎo)致敗血癥的感染，形成肌肉壞死。為了保全生命而進(jìn)行了截肢，但是，手術(shù)后并沒有阻止敗血癥的進(jìn)一步感染，導(dǎo)致死亡。第二，肝臟功能不全的加重GOT指標(biāo)的急增是由于右腿肌肉壞死導(dǎo)致敗血癥感染而致。第三，無法證實(shí)張某的死亡是直接源于肝臟疾病，但是不排除加速死亡的可能性。5/5