【南京大學(xué)】名師精講--《病理學(xué)》腫瘤放射治療-

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【南京大學(xué)】名師講解《病理學(xué)》腫瘤的放射治療

1學(xué)習(xí)的目錄1放射治療技術(shù)2放療在腫瘤治療中的作用3常見腫瘤的放射治療4小結(jié)

2腫瘤的放射治療u放射治療技術(shù)u放療在腫瘤治療中的作用u常見腫瘤的放射治療

3放射治療技術(shù)u遠距離照射(外照射)u近距離照射(內(nèi)照射)u開放性同位素治療(內(nèi)照射)CancerHospitalCAMS/PUMC

4放射治療技術(shù)-遠距離照射u常規(guī)照射u立體定向放療u三維適形放療?g刀:g射線?X刀:X射線u調(diào)強適形放療u術(shù)中照射u圖像引導(dǎo)放療CancerHospitalCAMS/PUMC

5ImplementationofNewRadiationTechniquesinCAMS&PUMCuSRT:1995u3D-CRT:1996uIMRT:2001uIGRT:2007withIGRTLinacuIntraoperativeradiotherapy:2007

6放射治療技術(shù)進展二維三維四維(+時間)常規(guī)3D-CRTIMRTIGRT生物調(diào)強?治療機X線機/C060加速器加速器加速器加速器影像和計加速器(多葉光柵MLC)(MLC)(MLC/EPID)(MLC/EPID)算機技術(shù)(射野影像EPID)(EPID)椎形束CT椎形束CT模擬定位X線/模擬機CT模擬定位機影像技術(shù)影像CT/MR/PET-CT計劃系統(tǒng)無/二維正向計劃系統(tǒng)逆向計劃系統(tǒng)計算機技術(shù)生物靶區(qū)無無無無有分子影像

7放射治療技術(shù)進展二維三維四維(+時間)常規(guī)3D-CRTIMRTIGRT生物調(diào)強?

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9常規(guī)照射

10激光+透視擺正體位制作面罩位置固定

11透視下確定靶區(qū)的上下前后界照定位片貼+字看深度標(biāo)下界

12勾畫靶區(qū)

13制作模板

14模板校位

15制作鉛塊

16治療體位驗證加速器治療

17驗證片

18常規(guī)照射與IMRTCaCancerJClin,55:117,2005

19放療新技術(shù)常規(guī)放射治療IMRTIGRT

20胃癌常規(guī)和IMRT比較

21IMRT與3D-CRT

22鼻咽癌的調(diào)強放療(IMRT)

23Elekta:2(IGRT)Varian:3Siemens:1EMI:1Mobetron:18LinearAccelerators2CTsimulatorLantis/VarisCancerHospitalDept.ofRadiationOncology(LocalInternet)CAMS&PUMC16InverseTPS1SimulatorsPinnacle:12CMS:1NucletronBrainLab/TMS/Elekta

24三維適形和調(diào)強適形放療的步驟體位CT治療劑量評固定模擬計劃估/驗證射野網(wǎng)絡(luò)傳輸CT模治療驗證計劃文件擬校位

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26靶區(qū)定義ICRUreport62uGTV=GrossTumorVolumeuCTV=ClinicalTargetVolumeuITV=InnerTargetVolumeuPTV=PlanningTargetVolumeuOR=OrgansatRisk

27臨床靶區(qū)(CTV)uCTV和GTV一樣是單純臨床解剖概念，包括任何已知的腫瘤，也包括任何臨床上懷疑但未證實的浸潤(亞臨床病灶).uGTV周圍亞臨床灶的浸潤可通過顯微鏡檢查證實.u臨床上高危的局部區(qū)域復(fù)發(fā)區(qū)域，需要照射以降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)率.u同一個腫瘤區(qū)(GTV)可以有兩個或兩個以上臨床靶區(qū)(CTV).ICRUreport62

28醫(yī)生間靶區(qū)定義的差別和偏移前列腺癌?T1cNoMo,Gleason6,?PSA6?11位醫(yī)生勾畫CTV?平均CTV105cc(min39.9,max180.5)?最小/最大比值:4.5Jeanneret&Mirimanoff,submitted2005

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32調(diào)強適形和三維適形放療計劃

33RadiotherapyforNasalNK/TCellLymphomaIMRT

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41調(diào)強適形放療適應(yīng)癥u頭頸部腫瘤:NPC,顱內(nèi)腫瘤,上頜竇癌u胸部腫瘤:食管癌,肺癌,胸腺腫瘤u腹部腫瘤:前列腺癌,胰腺癌,直腸癌

42術(shù)中照射u電子線u手術(shù)中可移動式加速器

43其他新技術(shù)u圖像引導(dǎo)放療（IGRT）u四維CT

44解決方法—圖像引導(dǎo)放射治療ImageGuidedRadioTherapy

45IGRT的實現(xiàn)方式

46調(diào)強和適形放療病人數(shù)量統(tǒng)計項目2002200320042005200620073D-CRT病人數(shù)3245028801052343189IMRT病人數(shù)7984140231251401簡化IMRT1197651060合計4035861020140213591650IMRT和3D-12%17%27%38%0%CRT所占比例

47IMRT/IGRT的臨床意義u提高腫瘤照射劑量?提高局部控制率和生存率u減少正常組織照射劑量?降低正常組織毒副作用?使以前不能常規(guī)照射的病人,接受治療u改變分次照射模式?高分割照射,節(jié)約資源CancerHospitalCAMS/PUMC

48照射劑量和局部控制率曲線MSKCC:前列腺癌%局部控制率照劑射量劑量(G(Gyy))LevegrunS,2000

49照射劑量對生存率的影響(1)MDACC:隨機分組研究6年無失敗生存率78Gy:70%70Gy:64%月(治療后)PollackA,etal.IJROBP,53:1097,2002

50前列腺癌:提高照射劑量PSAPFS/生存率作者Year分期例數(shù)劑量放療(ng/ml)bNED(5年)MDAC2000cT1-315070Gy常規(guī)69%*CN0M015178Gy三維適形79%PollackP<0.05PROG2005cT1b-?1519770.2GyE質(zhì)子+光子61.4%NA95-09T2bN019579.2GyE80.4%P<0.001Canada2005cT2-35366Gy常規(guī)29%#94%pN0M05175GyIM+常規(guī)61%92%P=.0024CKVO92006T1b-4?6033268Gy常規(guī)54%6-10N0M033778Gy常規(guī)+IMRT64%DutchP=0.01

51IMRT降低正常組織毒副作用HK:隨機分組隨IMRTGTV/GTVn=68-72Gyu鼻咽癌T2N0-1M0機PTV=66-68Gyu接受單純放療u未接受化療或即往放療分面頸聯(lián)合野u全部隨診12個月組DT68Gy:鼻咽PowEH,etal,IJROBP,66:981-991,2006

52IMRT降低毒副作用HK:IMRT劑量限制條件u50%雙側(cè)被保護腮腺<20GyPowEH,etal,IJROBP,66:981-991,2006

53IMRT降低毒副作用HK:結(jié)果IMRTCRTP(n=24)(n=21)放療后12個月恢復(fù)至少25%流量全部腺體流量50%4.8%<0.05腮腺流量83.3%9.5%<0.05QoL<0.05PowEH,etal,IJROBP,66:981-991,2006

54IMRT降低毒副作用HK:結(jié)果刺激全部腺體流量PowEH,etal,IJ刺RO激B腮P,腺66流:9量81-991,2006

55IMRT降低正常組織毒副作用HK:隨機分組隨IMRTu鼻咽癌T1-2N0-1M0PTV=66Gyu接受單純放療機u未接受化療或即往放療u全部隨診12個月分面頸聯(lián)合野組DT66Gy:鼻咽KamMKM,etal,JCO,25:4873-4879,2007

56IMRT降低正常組織毒副作用HK:腮腺功能和照射參數(shù)2D-RTIMRTP(n=28)(n=28)Male19(68%)21(75%)>0.05腮腺平均體積(cm3)31.630.2腮腺平均照射劑量(Gy)61.532.2<0.0001腮腺基線流量2.891.86(mL/min)腺體總流量(mL/min)0.K9a0mMKM,eta0l,.9JC1O,25:4873-4879,2007

57IMRT降低正常組織毒副作用HK:腮腺功能2D-RTIMRTP(n=28)(n=28)2-4度RTOG口干(6周)85.7%46.4%0.0022-4度RTOG口干(1年)82.1%39.3%0.001腮腺流量(療前后比值,6周)(mL/min)0.090.39<0.0001腮腺流量(療前后比值,6月)(mL/min)0.040.70<0.0001腮腺流量(療前后比值,1年)(mL/min)0.050.90<0.0001腺體總流量(療前后比值,1年)0.200.410.001(mL/min)KamMKM,etal,JCO,25:4873-4879,2007

58IMRT降低正常組織毒副作用HK:腮腺功能KamMKM,etal,JCO,25:4873-4879,2007

59前列腺癌不同照射劑量分割的研究PSAPFS/OSAuthorsYearStageNo劑量分割單次劑量(ng/ml)bNED(5-y)Canada2005T1-2≤4047066Gy/33f/45d2.0Gy53%87.6%LukkaN0M046652.5Gy/20f/33d2.625Gy60%85.2%Australia2003T1-26064Gy/32f/6.5w2.0Gy85.5%(4)YeohN0M06055Gy/20f/4w2.75Gy86.2%(4)Pollack2006T1-310076Gy/38f/7.5w2.0Gy急性反應(yīng)Gleason≥570.2Gy/26f/5.5w2.7Gy相同IMRTKupelian2005T1-310070Gy/28f/5.5w2.5Gy88%88%N0M0IMRT

60乳腺癌保乳術(shù)后不同照射劑量分割的研究5年局部5年死亡率研究者時間分期例數(shù)劑量分割單次劑量復(fù)發(fā)率(%)(%)START2008pT1-3a74950Gy/25次/5周2.0Gy3.211.1TrialAN0-1M075041.6Gy/13次/5周3.2Gy3.211.373739Gy/13次/5周3.0Gy4.610.7START2006T1-346550Gy/25次/5周2.0Gy12.1(10)11.1TrialBLN≤1+45642.9Gy/13次/5周3.3Gy9.6*11.3(Owen)M045939Gy/13次/5周3.0Gy14.810.7CONSORT2002T1-3N0M062250Gy/25次/35天2.0Gy96.8(10)#51例死亡(Whelan)61242.5Gy/16次/22天2.66Gy97.248例死亡*39Gy和42.9Gy比較，P=0.027#無復(fù)發(fā)生存率

61調(diào)強適形放療適應(yīng)癥u頭頸部腫瘤:NPC,顱內(nèi)腫瘤,上頜竇癌u胸部腫瘤:食管癌,肺癌,胸腺腫瘤u腹部腫瘤:前列腺癌,胰腺癌,直腸癌

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63腫瘤的放射治療u放射治療技術(shù)u放療在腫瘤治療中的作用u常見腫瘤的放射治療

64放療在腫瘤治療中的地位*45%的腫瘤可以治愈(WHO)u手術(shù)治療:22%u放射治療:18%u化療:5%CancerHospitalCAMS/PUMC

65放療在腫瘤治療中的地位u50-70%的腫瘤病人在病程中需要做放射治療

66惡性腫瘤的治療選擇手術(shù)？放療？化療？u病理類型腫瘤情況u臨床分期u耐受性病人情況首先是一位腫瘤學(xué)家,然后才是一位學(xué)科專家!!

67放射治療-作用和目的惡性腫瘤的三大治療手段之一u根治性治療u輔助性治療u姑息性治療減癥治療CancerHospitalCAMS/PUMC

68根治性放療—放療可以治愈的惡性腫瘤u鼻咽癌u惡性淋巴瘤u喉癌u前列腺癌u精原細(xì)胞瘤u宮頸癌u肛管癌u肺癌u皮膚鱗癌u食管癌CancerHospitalCAMS/PUMC

69根治性放射治療結(jié)果病理類型臨床分期治療原則5年OS(%)鼻咽癌I-IV期M0放療70聲門型喉癌T1-2N0早期放療>90精原細(xì)胞瘤I期放療>95(10年)IIA-B期放療80宮頸癌I-II期放療?化療60-80III-IV期放療?化療10-50前列腺癌T1-T3放療?激素75-90肛管癌T1-T4放療+化療64惡性淋巴瘤I-II期放療50-90肺癌T1-T2N0M0立體定向放療50-70食管癌局部晚期放療?化療8-16

70根治性放療—放療可以治愈的良性或低度惡性疾病良性疾病低度惡性腫瘤u疤痕u骨巨細(xì)胞瘤u顱內(nèi)動靜脈畸形u侵襲性纖維瘤病u朗格罕氏組織細(xì)胞增生癥

71輔助性放療u以手術(shù)或化療為主要治療手段，聯(lián)合放療可以進一步：?提高生存率或?提高無病生存率或?降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)率

72輔助性放療結(jié)果生存率提高局控率提高病理類型臨床分期主要治療輔助治療絕對值(%)絕對值(%)直腸癌II-III期手術(shù)同步放化療5-1010-20乳腺癌早期根治術(shù)后放療5-1020-30保留乳房手術(shù)放療3-7食管癌III期手術(shù)放療10霍奇金淋巴瘤I-II期化療放療10-15(DFS)前列腺癌pT3根治術(shù)放療20-40(DFS)10-15Wilms瘤T3-T4手術(shù)+化療放療10-2030軟組織肉瘤T2-T4手術(shù)放療30-40

73T1-2前列腺癌手術(shù)治療結(jié)果無生化失敗生無生化失敗生疾病相關(guān)生存例數(shù)存率%(5年)存率%(10年)率%(10年)全組病人1000787597T132%858597T258%726799Gleason2-411%8988100Gleason5-662%847998Gleason723%595699Gleason8-104%494182PSA<10ng/ml73%878599PSA10-2018%696995PSA>207%504696HullGW,etal.JUrol,167:528-534,2002

74前列腺癌根治術(shù)后放療適應(yīng)證u切緣陽性u前列腺包膜受侵或病理T3-4u術(shù)后PSA持續(xù)增高uGleason8-10分

75前列腺癌根治術(shù)后放療RCTEORTC22911:入組條件u病理證實為前列腺癌(1992-2001)和u<76歲,WHO0-1和u病理pT2-3N0M0包括至少一項→腫瘤侵出包膜→切緣陽性→腫瘤侵犯精囊BollaM,etal,Lancet,366:572,2005

76前列腺癌根治術(shù)后放療RCTEORTC22911:結(jié)果(中位隨診5年)術(shù)后放療術(shù)后觀察(n=482)(n=486)P5年無生化進展生存率74.0%52.8%<0.00015年生化失敗率21.4%44.2%<0.00015年局部區(qū)域失敗率5.4%15.4%<0.00015年臨床失敗率8.8%19.0%<0.00015年遠處轉(zhuǎn)移率6.1%6.3%0.66895年總生存率93.1%92.3%0.6796BollaM,etal,Lancet,366:572,2005

77前列腺癌根治術(shù)后放療RCTEORTC22911:結(jié)果無生化失敗生存率無臨床失敗生存率BollaM,etal,Lancet,366:572,2005

78前列腺癌根治術(shù)后放療RCTEORTC22911:毒副作用術(shù)后放療術(shù)后觀察(n=482)(n=486)PIII度毒副作用4.2%2.6%0.0726IV度毒副作用無無BollaM,etal,Lancet,366:572,2005

79前列腺癌根治術(shù)后放療RCTSWOG8794:結(jié)果(中位隨訪10.6年)術(shù)后放療觀察(n=214)(n=211)P無PSA復(fù)發(fā)生存率(中位)10.3年3.1年<0.001PSA復(fù)發(fā)34.9%64.0%無遠處轉(zhuǎn)移生存率(中位)14.7年13.2年<0.06遠處轉(zhuǎn)移35.5%43.1%<0.0001無復(fù)發(fā)生存率13.8年9.9年=0.001總生存率14.7年13.8年0.16接受激素治療(5年內(nèi))10%21%<0.001Thompson,etal,JAMA,296:2329,2006

80前列腺癌根治術(shù)后放療RCTSWOG8794:結(jié)果無生化失敗生存率無復(fù)發(fā)生存率Thompson,etal,JAMA,296:2329,2006

81前列腺癌根治術(shù)后放療RCTSWOG8794:結(jié)果無轉(zhuǎn)移生存率總生存率Thompson,etal,JAMA,296:2329,2006

82前列腺癌根治術(shù)后放療RCTSWOG8794:毒副作用術(shù)后放療觀察(n=214)(n=211)P毒副作用23.8%11.9%0.002直腸出血3.3%00.02尿道狹窄17.8%9.5%0.02尿失禁6.5%2.8%0.11Thompson,etal,JAMA,296:2329,2006

83姑息性放療u延長生存期:大部分晚期惡性腫瘤u緩解癥狀?骨轉(zhuǎn)移：疼痛、預(yù)防骨折等?腦轉(zhuǎn)移：單發(fā)或多發(fā)?肝轉(zhuǎn)移：局限區(qū)域?脊髓壓迫癥?上腔靜脈壓迫綜合癥

84骨轉(zhuǎn)移疼痛的放療—RTOG隨機研究u90%骨疼痛緩解率,54%完全緩解u不同分割方式的疼痛緩解率和緩解期相同u前列腺癌和乳腺癌的疼痛緩解率和緩解期比肺癌和其它腫瘤高u高劑量照射單發(fā)骨轉(zhuǎn)移時,骨折發(fā)生較多Cancer50:893-899,1982

85骨轉(zhuǎn)移疼痛的放療—結(jié)論u>3000病人接受不同分次方式照射u疼痛緩解率和緩解期—單次和多次照射療效相同u較多的單次照射病人需再程治療

86單發(fā)腦轉(zhuǎn)移治療方法的隨機研究中位生存期（月）例數(shù)單純放療手術(shù)+放療Pathell（1990）483.810Vecht（1993）636.010Mintz（1996）846.35.6

87腦轉(zhuǎn)移的放射治療u很快緩解神經(jīng)癥狀u理想的分割方式不明u預(yù)計生存期長的病人可用長分割u單發(fā)腦轉(zhuǎn)移手術(shù)+放療優(yōu)于單放

88綜合治療的模式u放療+手術(shù)u化療+手術(shù)u放療+化療u化療+熱療u手術(shù)+放療+化療u同步放化療u放療+熱療

89術(shù)后放療作為標(biāo)準(zhǔn)治療原則u頭頸部癌術(shù)后u乳腺癌保留乳房手術(shù)uIII期食管癌術(shù)后u乳腺癌改良根治術(shù)后uIII-IV期肺癌u軟組織肉瘤術(shù)后u惡性胸腺瘤u局部晚期喉癌u顱內(nèi)惡性腫瘤u任何手術(shù)未切凈的惡性腫瘤

90同步放化療的理論基礎(chǔ)u優(yōu)點è控制潛在或亞臨床轉(zhuǎn)移灶è化療藥物起放射增敏作用è提高局部控制率è改善遠期生存率u缺點正常組織毒性限制了放化療同時應(yīng)用

91細(xì)胞核DNA雙鏈斷裂是輻射引起各種生物效應(yīng)最基本的損傷uDNA的完整性是細(xì)胞正常增殖所必須uDNA雙鏈斷裂是輻射所致最關(guān)鍵的損傷

92同步放化療常用的藥物u核苷酸類似物:5-FU,健擇u拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑:喜樹堿類u紫杉類：紫杉醇等u鉑類:順鉑,奧沙利鉑

93健擇的放射增敏作用ClinCancerRes,7:314,2001CancerRes,60:6080,2000

94照射對細(xì)胞周期的影響CNE-1細(xì)胞系0Gy2Gy4Gy6Gy

95AbrogationofCNDAC-inducedG2arrestbyUCN-01wasassociatedwithdephosphorylationofcdc2Cdc2Tyr15cdc2CyclinB1b-actinCNDAC(h)-2426283032364040UCN-01(h)--24681216-

96InductionofApoptosisbyUCN-01abrogationofCNDAC-inducedG2arrest75ControlCNDACaloneCNDAC24hTUNEL50positiveCNDAC26hCNDAC28hUCN-01SubG1UCN-012hoUCN-014h1r25CNDAC32hCNDAC36h%T0UCN-018hUCN-0112hoU024283236404448fNSETime(h)uLbpGosCNDAC48hitivUCN-0124hTUNELeASSAY

97同步化放療作為標(biāo)準(zhǔn)治療原則根治性治療uIII期NSCLCu局部晚期喉癌u肛管癌u局部晚期胰腺癌u晚期食管癌輔助治療uII-III期直腸癌u膠質(zhì)母細(xì)胞瘤uII-III期胃癌CancerHospitalCAMS/PUMC

98晚期喉癌的同步放化療RTOG91-11:入組條件u聲門或聲門上喉鱗狀細(xì)胞癌（n=574）uIIIorIV期?除外T1病變?除外部分T4病變（腫瘤侵透甲狀軟骨或舌根受侵>1cmu無遠地轉(zhuǎn)移RTOG91-112000ASCO

99晚期喉癌的同步放化療RTOG91-11:隨機分組CR,PR順鉑/5-FURT順鉑/5FUx1x2NR全喉切除RT同步放化療(順鉑)RTOG91-11單純放射治療2000ASCO

100晚期喉癌的同步放化療RTOG91-11:遠處轉(zhuǎn)移率10093%S87%92%T86%EM7576%85%TNAT50SIDInductionCTO/25ConcurrentCT(p=0.97vs.Induction)WRTalone(p=0.044vs.Induction)%0012345YEARSFROMRANDOMIZATION

101晚期喉癌的同步放化療RTOG91-11:喉功能保存率10088%85%D7574%71%EV69%R64%E50SELateToxicityGradeRP34525Induction(Control)42%8%0%%Concurrent(p=0.0047)59%19%2%RTalone(p=0.22)43%5%0%0012345YEARSFROMRANDOMIZATION

102晚期喉癌的同步放化療RTOG91-11:治療效果誘導(dǎo)化療同步化放療單純放療Ｐ＋放療喉保存率(%)758870局部控制率(%)617856RTOG91-112000ASCO

103結(jié)論u功能保存生存率:與單純放射治療相比，DDP/5FU誘導(dǎo)化療并未顯示出優(yōu)勢。u化療可以阻止遠地轉(zhuǎn)移發(fā)生。u三組總生存率無差別。u同步放化療(DDP)顯著地提高了喉保存率,是今后以功能保存為目的有效治療手段。RTOG91-112000ASCO

104胃癌根治術(shù)后同步化放療(RCT)INT-0116:總生存率手術(shù)化放療P中位27月36月0.0053-yOS41%51%0.005MacdonaldJS,etal.NEJM,345:725,2001

105D2術(shù)后的同步化放療Kim(南朝鮮):結(jié)果KimS,etal.IJROBP,63:1279-1285,2005

106頭頸部鱗癌分子靶向＋放療(RCT)美國:入組條件頭頸部鱗癌:口咽/下咽/喉III-IV期無遠處轉(zhuǎn)移(1998AJCC)卡氏評分≥60主要器官功能基本正常既往未放療及化療BonnerJA,etal.NEJM,354:567-578,2006

107頭頸部鱗癌分子靶向+放療(RCT)美國:結(jié)果BonnerJA,etal.NEJM,354:567-578,2006

108頭頸部鱗癌分子靶向+放療(RCT)美國:結(jié)果放療＋Cetuximab放療P(n=211)(n=213)中位局部區(qū)域控制(月)24.414.9<0.013年局部區(qū)域控制率(%)4734<0.01中位生存期(月)49.029.30.053年總生存率(%)55450.05BonnerJA,etal.NEJM,354:567-578,2006

109器官功能保留性治療u早期乳腺癌保留乳房治療u晚期喉癌的器官功能保留性治療u軟組織肉瘤肢體保留性治療u胃淋巴瘤(胃MALT淋巴瘤)u早期聲門癌的根治性放療CancerHospitalCAMS/PUMC

110器官功能保留性治療模式u功能保留性手術(shù)+放射治療放射治療是器官功能保留性治療的一部分u放射治療+功能保留性手術(shù)術(shù)前放療縮小腫瘤體積，使器官保留成為可能u根治性放射治療根治性放療取得和手術(shù)同樣療效，但保存了器官和功能

111器官功能保留性治療優(yōu)點u保留了器官的功能u取得和擴大手術(shù)同樣的治療效果

112器官功能保留性治療早期乳腺癌保留乳房治療

113乳腺癌BCT和根治術(shù)隨機分組研究原發(fā)腫瘤治療時期例數(shù)T分期手術(shù)切除輔助治療MilanI1973-80701?2cmIQ,RMCMFIGR1972-80179?2cmIWE,MRMNoneNSABP1976-841219?4cmI-IIWE,MRMMel,FNCI1979-87237?5cmI-IILE,MRMACEORTC1980-86874?5cmI-IILE,MRMCMFDBCG1983-89904T1-T3I-IIIWE,Q,MRMCMFQ=象限切除；RM=根治術(shù)；WE=擴大切除；LE=局部切除；MRM=改良根治術(shù)WangCC,ClinicalRadiationOncology,2nded,2000

114乳腺癌BCT和根治術(shù)隨機分組研究局部復(fù)發(fā)率(%)總生存率(%)BCTMBCTMMilanI746565IGR9147365NSABP1086359NCI1667775EORTC1395461DBCG567982BCT=保留乳房治療；M=根治術(shù)或改良根治術(shù)WangCC,ClinicalRadiationOncology,2nded,2000

115乳腺癌BCT和根治術(shù)隨機分組研究——MetaAnalysis(10年生存率)IGRMilanNSABPNCIEORTCPooled0.91(95%CI:0.78-1.05)00.511.522.5FavorsBCTFavorsMastectomyOddsRatio

116乳腺癌BCT和根治術(shù)隨機分組研究——MetaAnalysis(10年生存率)u七組隨機對照研究u3100例病人u5年生存率保乳治療:71.5%根治術(shù):71.1%NEJM,333:1444-1455,1995

117tiaizRmoCT—MastectomyvsBCTdNSnABPB-06:20yearsdataaRTotalMastectomyLumpectomyaloneLumpectomyplusBreastirradiationFisherB,NEJM,347:1233-1241,2002

118RCT—MastectomyvsBCTNSABPB-06:DFS,OverallsurvivalFisherB,NEJM,347:1233-1241,2002

119保留乳房治療的優(yōu)點u美容u減少并發(fā)癥

120早期乳腺癌保留乳房治療的現(xiàn)狀u歐美:>50%的病人接受BCTu新加坡:70-80%u日本和香港:>30%u中國大陸:<10%循證醫(yī)學(xué)

121

122腫瘤的放射治療u放射治療技術(shù)u放療在腫瘤治療中的作用u常見腫瘤的放射治療

123常見惡性腫瘤的放射治療u鼻咽癌u直腸癌u肺癌u惡性淋巴瘤u食管癌u乳腺癌循證醫(yī)學(xué)

124鼻咽癌根治性放療療效提高單位時間例數(shù)5年OS(%)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院1958-1978137941.4腫瘤醫(yī)院1989-199990576.1中山醫(yī)腫瘤醫(yī)院1974130247.01999133375.9(4年)江蘇省腫瘤醫(yī)院197114246.6199123274.5CancerHospitalYiJL,etal.IJROPB,65:161-167,2006CAMS/PUMCQinDX,etal.Cancer,61:1117-1124,1988

125鼻咽癌調(diào)強適形放療結(jié)果AuthorYearNoLC(%)OS(%)DFS(%)DMFS(%)Gao200714793.293.572.674.4(3-yr)Zhao20046096.775.085.0(3-yr)Zhao200612293.285.185.6(3-yr)Pan200623094.685.0(2-yr)CancerHospitalCAMS/PUMC

126u64.3%±4.7%的NSCLC接受放療u45.9%±4.3%為首程治療u18.3%±1.8%為復(fù)發(fā)和進展病例的治療(laterforrecurrenceorprogression)CancerHospitalCAMS/PUMC

127uStageI:41.0%±5.5%uStageII:54.5%±6.5%uStageIII:83.5%±10.6%uStageIV:65.7%±7.6%

128I期NSCLC立體定向放療結(jié)果局部控制5年OS中位隨作者時間例數(shù)分次劑量BED(%)(%)訪(月)Uematsu20035050-60Gy/5-10次不同945836Baumann200613830-48Gy/2-4次60-120Gy85(3)40(3CSS)33Onishi200725718-75Gy/1-22次≥100Gy84(5)*70.8*38<100Gy37(5)30.2Lagerwaard20071973x20Gy180Gy94(2)125x12Gy132GyNagata2005454x12Gy106Gy98(2)72-83(3)30Nyman2006453x15Gy113Gy80(粗)3043Timmerman2006703x20Gy180Gy95(2)54.7(2)183x22Gy211GyXia2006435x10Gy100Gy95(3)91(I期)3年2764(II)3年*p<0.05

129放射治療的劑量分割模式u常規(guī)劑量分割方式每次1.8-2Gy,每天一次,每周5次,(休2天)連續(xù)5~7周,完成療程u超分割照射每次1.1-1.6Gy,每天二次,每周5次u大分割照射每次2.2-20Gy,間隔時間為1-3天或單次u加速超分割照射CancerHospitalCAMS/PUMC

130放射治療與化療的綜合治療是局部晚期NSCLC的治療策略!LevelofEvidence:IGradeofRecommendation:A

131薈萃分析(22RCT,3033例病人)放療+DDP放療生存獲益P2年生存率(%)191540.0055年生存率(%)7520.005HR0.87DDP40-120mg/m2/cycle,totaldose120-800mg/m2radiationdose:50Gy/20f-65Gy/30f

132u放療+化療優(yōu)于單純放射治療u放療+化療能夠降低遠地轉(zhuǎn)移率u放療+化療對局部控制率無明顯影響u放療+化療對腦轉(zhuǎn)移發(fā)生無明顯影響

133RTOG9410:III期NSCLC同步放化療vs序貫放化療100Dead/TotalMSTSeq50163/19914.6mo.75Con1147/20017.1mo.50生存比25例P-value(log-rank):0.0380012345隨機后時間

134u53.6%±3.3%SCLC病例在其疾病的不同時期需要接受放射治療u45.4%±4.3%為首程治療u8.2%±1.5%為復(fù)發(fā)和進展病例的治療(laterforrecurrenceorprogression)

135局限期SCLC:聯(lián)合化療加胸部放療Ameta-analysisof13trials化療+放療n=1111生存率(%)100化療n=9928060p=0.00140200012345年P(guān)ignonetal1992

136薈萃分析結(jié)果PCI對生存率的作用

137薈萃分析結(jié)果PCI對顱內(nèi)復(fù)發(fā)率的影響

138薈萃分析結(jié)果PCI對顱內(nèi)復(fù)發(fā)的作用

139PCI薈萃分析結(jié)果PCI組3年生存率提高了5.4％（20.7％VS15.3％）PCI組死亡的相對危險性（RR）為0.84（95%CI=0.73-0.97,P=0.01）DFS提高（RR＝0.75,95%CI=0.65-0.86,P＜0.001）腦轉(zhuǎn)移率降低（RR=0.46,95%CI=0.38-0.57,P＜0.001）

140Stage5-yearSur.Rate0-183.3-92.9%246.3-53.5%36.7-15.1%N(-)39.3-47.5%N(+)10-25%

141食管癌根治性放療結(jié)果(常規(guī)照射)OverallsurvivalAuthorYearNo.1-Y3-Y5-YShanghai1978102348.4%19.4%14.6%YinWeiBo1980379838.1%13.1%8.3%ZhuXiaoZhen1988272244％16％8.8%YangMinSheng1992116045.9%19.6%13.3%ChenYanTiao1994111055.9%20.8％13.8%JiYongXi199878050.6%17.1%10.5%CaiPing2006528--------19.9%8.7%LittleImprovementinthePast20-30Years!!

142食管癌三維適形放療的初步結(jié)果AuthorYearNDose1-LC3-LC1-OS3-OS60-70Gy/6-7wBao20065681%49%75%45%Han20054458~70Gy/5-7w88.64----69.15----50-76Gy/5-7.6WShen20078188.175.869.13952CF:70Gy/35f/7w60.531.753.427.8Zhang2005CF:40Gy/20/4w80.261.672.451.5523D:30Gy/10f/2wP<0.05P<0.057564～68Gy/32～34f44～48d55.632.948.730.572.650.163.244.1Wang20077560Gy/20～22f/25～30dP=0.011P=0.027Promisinginimprovementoflocalcontrolandsurvival

143tearla食管癌根治術(shù)后放療ivvrusOverallSurvivalrateforstageⅢdiseasellarevOP=0.0027Survivetime（month）XiaoetalAnnThoracSurg.2003Feb;75(2):331-6

144食管癌根治術(shù)后放療淋巴結(jié)陽性的總生存率XiaoetalAnnThoracSurg.2003Feb;75(2):331-6

145乳腺癌的放療u保乳手術(shù)后的放療u根治術(shù)后的放療

146保乳治療適應(yīng)癥u原發(fā)腫瘤?5cmu臨床腋窩淋巴結(jié)陰性,無遠處轉(zhuǎn)移u原發(fā)腫瘤>5cm,化療后腫瘤縮小循證醫(yī)學(xué)

147乳腺癌保乳術(shù)后放療

148放療在保乳治療中的作用RCT:保乳手術(shù)vs保乳手術(shù)+放療腫瘤大淋巴結(jié)手術(shù)局部復(fù)發(fā)率%生存率%單位時間例數(shù)小(cm)狀態(tài)方式化療CSCS+RTCSCS+RT(年Swedish1981-1988381<2陰性Q無1829292(5)MilanIII1987-1989601<2.5+/-QCMF/TAM2497878(10)Ontario1984-1989837≤4陰性L無40187274(10)NSABPB061976-19841265≤4+/-LL-Pam/5FU35105862(12)NSABPB211989-19981009≤1陰性LTAM126--(6)*Scottish1985-1991556≤4+/-WECMF/TAM2868588(5)British1981-1990399≤5+/-WECMF/TAM3513--(5)BASOII1992-20001172≤2陰性WETAM529898(4)*WestMidlands1995707≤4Clin-WETAM134--(2)*Tampere1990-1995152<2陰性L無18.17.598.697.1(6.7)CALGB1994-1999647&≤2+/-QTAM1.30--(2.3)Toronto1992-2000769$≤5+/-?TAM5.70.5(3.4)SweBCG1991-19971187≤5陰性L?1449394(5)CS=保乳手術(shù)，RT=放射治療，L=局部切除，Q=象限切除，WE=擴大切除，TAM=三苯氧胺，*粗復(fù)發(fā)率，&年齡≥70歲、ER陽性，$年齡大于50歲。

149BCT放療對乳腺局部復(fù)發(fā)的影響—RCT(局部復(fù)發(fā)率)LN(-)LN(+)全組RT(-)RT(+)RT(-)RT(+)RT(-)RT(+)Swedish18%2%----MilanIII12%2%27%4%18%2%ECOG40%18%----NSABP32%12%41%5%35%10%Scottish44%14%25%3%28%6%British32%9%39%20%35%13%Ontario40%18%----

150放療對局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響—EBCTCG:MetaAnalysisu1995年開始的隨機對照研究u78個RCT,42000人u放療vs無放療:23500人u大手術(shù)vs小手術(shù):9300人u大手術(shù)vs放療:9300人EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005

151BCT放療對局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響—Metaanalysis:10trialsu6097例腋窩淋巴結(jié)陰性:BCSvsBCS+RT局部復(fù)發(fā)率乳腺相關(guān)死亡率EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005

152BCT放療對生存率的影響——RCT(overallsurvival)LN(-)LN(+)全組RT(-)RT(+)RT(-)RT(+)RT(-)RT(+)Swedish90%91%----Milan95%98%----92%92%ECOG72%74%--------NSABP74%78%62%70%58%62%Scottish--------72%74%

153BCT放療對局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響—Metaanalysis:10trialsu1214淋巴結(jié)陽性:BCSvsBCS+RT局部復(fù)發(fā)率乳腺相關(guān)死亡率EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005

154BCT放療對乳腺相關(guān)和總生存率的影響—Metaanalysis:10trialsu7311例BCS+腋淋巴結(jié)清掃(17%淋巴結(jié)陽性):BCSvsBCS+RT乳腺相關(guān)死亡率總死亡率EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005

155放療對局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響—EBCTCG:MetaAnalysis手術(shù)手術(shù)+放療絕對值PBCS5年局部復(fù)發(fā)率26%7%19%15年乳腺癌死亡率35.9%30.5%5.4%0.000215年總死亡率5.3%0.005全乳切除+AC+LN+5年局部復(fù)發(fā)率23%6%17%15年乳腺癌死亡率60.1%54.7%5.4%0.000215年總死亡率64.2%59.8%4.4%0.0009EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005

156局部復(fù)發(fā)率降低對生存率的影響—EBCTCG:MetaAnalysis乳腺癌死亡率(%)5年5年絕對15年15年絕對5年局部復(fù)發(fā)率(對照vs實驗)減少(SE)(對照vs實驗)減少(SE)(a)<10%(mean1%)18.8vs19.50.6(0.6)41.3vs42.31.0(0.9)(b)10-20%(mean17%)21.8vs23.31.5(0.6)44.0vs48.54.5(0.8)(c)>20%(mean26%)24.9vs26.71.8(1.3)47.4vs53.46.0(1.6)合計(b+c)22.4vs26.71.6(0.6)44.6vs49.55.0(0.8)EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005

157BCT—局部補量照射u三項臨床隨機研究證明,局部補量照射提高了局部控制率。u局部補量照射對美容效果的影響u合適的局部補量照射劑量？

158BCT—局部補量照射隨機對照研究局部復(fù)發(fā)率%研究者時間分期手術(shù)方式例數(shù)無補量PEORTC228812001I-II期局部切除55697.34.3<0.001France1997T≤3cm局部切除10234.53.60.044Teissier19986646.84.3Hungary2002I-II期局部切除20715.56.7<0.05

159BCT—局部補量隨機研究EORTC22881/10882u5569例I-II期u腫瘤局部切除+腋窩淋巴結(jié)清掃u乳腺照射:DT50Gy,2Gy/Fu5318例鏡下切緣凈的病人隨機分兩組BartelinkH,NEJM,345:1378-1387,2001

160BCT—局部補量的研究EORTC22881/10882隨全乳DT50Gy機分全乳DT50Gy組局部DT16GyBartelinkH,NEJM,345:1378-1387,2001

161BCT—補量照射降低局部復(fù)發(fā)率EORTC22881/10882(長期結(jié)果)年齡≤40歲年齡41-50歲年齡51-60歲年齡>60歲BartelinkH,etal.JCO,2007

162BCT—補量照射降低局部復(fù)發(fā)率EORTC22881/10882(長期結(jié)果)補量不補量P10年局部復(fù)發(fā)率6.2%10.2%<0.0001挽救性全乳切除減少41%年齡≤40歲10年局部復(fù)發(fā)率13.5%23.9%<0.001410年生存率81.7%83.7%>0.05BartelinkH,etal.JCO,25:3259-3262,2007

163化療和放療順序?qū)︻A(yù)后的影響化放療順序局部復(fù)發(fā)率作者時間入組條件手術(shù)生存率(分組)%(年)Recht1996I-II期BCS+ACCMF→RT:12216(10)28(死亡)Bellon2005RT→CMF:12211(10)33P>0.05P>0.05Rouesse2006T1-4,BCS65%RT+FNC:324(同步)3(5)90(DSS)(法國)LN+1-7個,根治35%FEC→RT:3147(5)9118-75歲P=0.047P>0.05Arcangeli2006pT1-2,BCS+ACRT+CMF:106(同步)97.9(無復(fù)發(fā))97.2(5)(意大利)18-75歲,CMF→RT:10094.7(無復(fù)發(fā))93.9(5)切緣陰性P=0.97P=0.56Toledano2007I-II期BCSRT+MCF:352(同步)95(5年LRFS)91(ARCOSEIN)CMF→RT:34392(5年LRFS)90P=0.76P=0.76

164乳腺癌根治術(shù)后放療絕對適應(yīng)癥u腫瘤直徑>5cm(T3和T4)u淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?4個]術(shù)后化療后局部區(qū)域復(fù)發(fā)率20-40%

165乳腺癌根治術(shù)后化療后局部區(qū)域失敗部位局部區(qū)域失敗部位(占復(fù)發(fā)病人的%)作者研究組時間治療復(fù)發(fā)例數(shù)胸壁鎖骨上下腋窩內(nèi)乳WallgrenIBCSGI-VII1978-MRM?化療,113853%26%13%1%1986未做放療TaghianNSABP1984-MRM?化療,115756.9%22.6%11.7%1%15,16,18,1994未做放療22.25KatzMDACC1975-MRM+CMF,12468%47%14%8%1994未做放療占所有病10-30%18%0-3%0-4%人的比例

166乳腺癌根治術(shù)后放療—靶區(qū)

167根治術(shù)后放療對局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響—Metaanalysis:25trialsu1428例淋巴結(jié)陰性:根治術(shù)vs根治術(shù)+RT局部復(fù)發(fā)率乳腺相關(guān)死亡率EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005

168根治術(shù)后放療對局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響—Metaanalysis:25trialsu8505例淋巴結(jié)陽性:根治術(shù)vs根治術(shù)+RT局部復(fù)發(fā)率乳腺相關(guān)死亡率EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005

169根治術(shù)后放療對乳腺相關(guān)和總生存率的影響—Metaanalysis:25trialsu8505例淋巴結(jié)陽性:根治術(shù)vs根治術(shù)+RT乳腺相關(guān)死亡率總死亡率EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005

170放療病人15年缺血性心臟病死亡率—SEERData-Baseu27283例病人，中位隨診111個月治療時間RightLeft升高1973-197910.2%13.1%2.9%1980-19848.7%9.4%0.7%1985-19895.2%5.8%0.6%Giordano,JNCI,97:419-424,2005

171乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌的治療u全乳切除u保留乳房治療:保留乳房手術(shù)+放療u單純局部切除CancerHospitalCAMS/PUMC

172HL預(yù)后分組的定義EORTC/GELA標(biāo)準(zhǔn)GHSG標(biāo)準(zhǔn)早期HL危險因素A大縱隔A大縱隔B年齡?50歲B結(jié)外受侵C無B組癥狀但ESR>50;C無B組癥狀但ESR>50;或B組癥狀和ESR>30或B組癥狀和ESR>30D?4個部位受侵D?3個部位受侵預(yù)后分組淋巴細(xì)胞為主型NLPHD,膈上CSI-II,NLPHD,膈上CSI-II,無危險因素?zé)o危險因素預(yù)后好早期HD膈上CSI-II期,無危險因素CSI-II期,無危險因素預(yù)后不良早期HD膈上CSI-II期,伴一個或CSI-IIA伴一個或多,危險因素多個危險因素或CSIIB伴C/D,但無A/B晚期HD臨床III-IV期CSIIB期伴A*/B*或CSIII-IV期

173HD的標(biāo)準(zhǔn)治療原則預(yù)后分組定義治療原則預(yù)后極好早期HDLPHD,IA期，單純放療無預(yù)后不良因素預(yù)后好早期HD臨床I-II期,2-4周期化療a+受累野照射(20-36Gy)無預(yù)后不良因素或根治性放療(化療不能耐受或抗拒)預(yù)后不良早期HD臨床I-II期,4-6周期化療b+受累野照射(20-40Gy)有預(yù)后不良因素晚期HD臨床III-IV期6-8周期化療c±放療(大腫塊或殘存腫瘤時做放療)ABVD是臨床各期HD的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，不同治療分組的化療方案可選擇如下：aABVD,EBVP或VBM；bABVD,StanfordV或MOPP/ABV；CancerHospitalCAMS/PUMCcABVD,MOPP/ABV,ChlVPP/EVA或BEACOPP加強方案。

174放療是早期HD的根治性治療手段！uHL連續(xù)性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,極少遠處轉(zhuǎn)移u擴大野照射的10年DFS和OS在80%u單純放療可治愈>80%的早期HD

175早期HD單純放療結(jié)果10年DFS10年OS研究者時間例數(shù)分期(%)(年)(%)(年)Univ.ofMinnesota198720PIA-B100(5)92(5)58PIIA79927PIIB6757Univ.ofChicago198828PIA-IIAB8383Univ.ofRochester199840PIA929144PIIA4883JCRT1984315PIA,IIA82(14)92(14)Stanford1982109PI,IIAB7784Univ.ofFlorida1994120CPI,IIAB7577CollegeofWisconsin1994153CPI-II79St.Bartholomew’sH199090CPI78(15)75(15)RushPresbyterian1990176PIA9394PIIA8489醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院2001130CI-II94(5)80(5)

176HD治療后的死亡原因其它死因1960-1995年StanfordUniv2498例HDHD死亡原因分析HoppeRTetal.AnnOncol,8(suppl1):116,1997

177綜合治療和單純放療比較Meta-analysis綜合治療單純放療P10年復(fù)發(fā)率(%)15.832.80.0000110年OS(%)79.476.5>0.1SpechtL,etal.JCO,16:830-843,1998

178綜合治療和單純放療RCT無病生存總生存研究入組條件例數(shù)治療方案率(%)率(%)EORTC-H7F預(yù)后好IA1686EBVP+IF88(10y)92和IIA165STNI7892P=0.0113P=0.79GHSG-HD7預(yù)后好IA3162ABVD+EF88(7-y)94-IIB311STNI(30Gy)+IF(10Gy)6792P≤0.0001P=0.43EORTC-預(yù)后好2703MOPP/ABV+IF98(5-yEFS)97(10y)H8-FI-II期272STNI7492P<0.001P=0.001SWOG臨床1653ABVD+STNI94(3-yEFS)3例(死亡)(Press2001)IA-IIA期161STNI(36-40Gy)817例P<0.001EORTC-預(yù)后不良3MOPP+Mantle+3MOPP8469H5UI-II期TNI6569P<0.001P>0.05

179預(yù)后好早期HL綜合治療和單純化療RCT研究者入組條件例數(shù)治療方案DFS(%)OS(%)GATLA/GLATHEM預(yù)后好或不良臨2773CVPP+IF+3CVPP71(7-y)89(PavlovskyS,1988)床I-II期6CVPP6281P=0.01P=0.3加拿大NCIHD6>16歲,非大縱隔203STNI或2ABVD+STNI93(PFS)94(Meyer2005)或非大腫塊1964-6ABVD8796I-IIA期(包括預(yù)后P=0.006P=0.4不良因素)EORTCH9F預(yù)后好6196EBVP+IF36Gy87(4EFS)98ASCO2005臨床I-II期6EBVP+IF20Gy8498(Noordijk)化療后達CR6EBVP7098P<0.001P>0.05MSKCC非大腫塊I-IIIA期766ABVD+EF/IF86(PFS)97(Straus2004)化療后達CR766ABVD8190P=0.61P=0.08

180預(yù)后不良早期HL綜合治療和單純化療RCT研究者入組條件例數(shù)治療方案DFS(%)OS(%)GATLA/GLATHEM預(yù)后好或不良亞組3CVPP+IF+3CVPP84(7年)75[PavlovskyS,1988]臨床I-II期分析6CVPP6634預(yù)后不良亞組P<0.001P<0.001加拿大NCIHD6>16歲,非大縱隔2032ABVD+STNI/STNI95(PFS)92[Meyer2005]或1964-6ABVD8895非大腫塊I-IIA期P=0.004P=0.4預(yù)后不良亞組Mexico大腫塊I-II期3073ABVD+IF+3ABVD76(12年)88[Aviles,1988]6ABVD4859P<0.01P<0.01CancerHospitalCAMS/PUMC

181大縱隔早期HD的治療結(jié)果單純放療單純化療綜合治療P值Stanford10-yFFR45%81%0.0310-yOS74%84%0.09NCI10-yFFR49%89%0.05310-yOS44%80%0.055CancerHospitalCAMS/PUMC

182預(yù)后不良早期HD化療方案RCT理想的化療方案(1)10年EFS10年OS研究時間例數(shù)研究方案(%)(%)EORTCH6U1982-19881513ABVD+斗蓬+3ABVD90(FFTF)871653MOPP+斗蓬+3MOPP6887P<0.0001P=0.52EORTCH7U1988-19921956MOPP/ABVD+IF88871946EBVP+IF6879P<0.001P=0.017H90-NM1990-19961863ABVD+EF91(FFP)90.4(LeMaignan,2003EBVM+EF8090.32004)P=0.002P>0.05

183預(yù)后不良早期HD化療方案RCT理想的化療方案(2)10年EFS10年OS研究時間例數(shù)研究方案(%)(%)Milan1974-1982363ABVD+IF+3ABVD72(5FFP)333MOPP+IF+3MOPP66P=0.2GATLA1986-1992923CVPP+IF+3CVPP85(5年)95843AOPE+IF+3AOPE6687P<0.009P=0.16IIL1997-2008924ABVD+IF95(5RFS)96(Pavone,893EVE+IF78962008)P=0.005P=0.426

184早期HD綜合治療的照射野大小5年無病生5年總生研究入組條件例數(shù)治療方案存率(%)存率(%)French-I和II期,823MOPP+IF+3MOPP8792Cop預(yù)后不良913MOPP+EF+3MOPP9391Italian-所有臨床I684ABVD+IF94(TTP)94Milan和II期654ABVD+STNI9793GHSG-預(yù)后不良5324COPP/ABVD+IF84.292.4HD8IA/IIA和IIIA期5324COPP/ABVD+EF85.890.8EORTC-I和II期,3366MOPP/ABV+IF84(EFS)88(10)H8U預(yù)后不良3334MOPP/ABV+IF88853274MOPP/ABV+STNI8784

185

186放療在NHL治療中的作用uNHL放射治療的總體原則uI-II期低度惡性淋巴瘤的放射治療uI-II期彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的放射治療u鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤的放射治療

187放療在NHL治療中的作用uNHL治療的總體原則uI-II期低度惡性淋巴瘤的放射治療uI-II期彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的放射治療u鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤的放射治療

188放療在NHL治療中的作用uNHL治療的總體原則→病理類型:WHO/REAL→臨床分期:AnnArbor→預(yù)后和預(yù)后因素:腫瘤和病人→原發(fā)部位

189放射治療為主低度惡性，放射治療可取得好的治療效果uI-II期I-II級濾泡淋巴瘤uI-II期結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴瘤u局限期原發(fā)皮膚淋巴瘤?蕈樣霉菌病?皮膚T細(xì)胞淋巴瘤?原發(fā)皮膚濾泡中心細(xì)胞淋巴瘤?原發(fā)皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤

190放射治療為主腫瘤對化療抗拒，放射治療可取得好的治療效果uI-II期鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤u化療不能耐受的I-II期侵襲性淋巴瘤

191NHL的治療原則綜合治療:早期中高度惡性uI-II期III級濾泡淋巴瘤uI-II期彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤uI-II期原發(fā)縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤uI-II期大細(xì)胞間變性淋巴瘤

192NHL的治療原則化療為主:高度惡性uT/B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤u成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病u伯基特淋巴瘤u套細(xì)胞淋巴瘤

193NHL的治療原則化療為主:晚期u晚期濾泡淋巴瘤u晚期邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤u晚期彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤u晚期鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤u晚期間變性大細(xì)胞淋巴瘤u晚期原發(fā)皮膚淋巴瘤

194NHL的治療原則抗感染治療uHP陽性IE期胃MALT淋巴瘤—抗HP治療u衣原體陽性眼MALT淋巴瘤—抗感染治療u脾淋巴瘤+絨毛細(xì)胞+丙肝病毒—INF-a

195NHL的治療原則免疫治療u彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤u濾泡淋巴瘤u套細(xì)胞淋巴瘤

196NHL的治療原則和結(jié)果病理亞型臨床分期治療原則5年OS(%)MALT淋巴瘤I-II期放療>90III-IV期化療8-10年(中位)胃MALT淋巴瘤IE抗HP治療>90I-II期放療>90I-II級FLI-II期放療50-83(10年)III-IV期化療50小淋巴細(xì)胞淋巴瘤I-II期放療50III-IV期化療8-10年(中位)

197NHL的治療原則和結(jié)果病理亞型臨床分期治療原則5年OS(%)I-II期放療為主35-92鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤III-IV期化療為主<20彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤I-II期化療+放療80-90(10年)(III級FL)III-IV期化療為主40-50

198皮膚NHL的治療原則和結(jié)果病理亞型臨床分期治療原則5年OS(%)皮膚邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤局限期放療99皮膚濾泡中心細(xì)胞淋巴瘤I-II期放療95皮膚大細(xì)胞間變性淋巴瘤I-II期放療90-100蕈樣霉菌病IE放療>88皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤I-II期化療+放療>80

199Case2:直腸MALT淋巴瘤686772，女，71歲直腸MALT淋巴瘤IIEA侵及直腸和直腸壁淋巴結(jié)距肛門緣約5-6cm處6-9點直全盆腔照射DT40Gy后，腸不規(guī)則隆起腫瘤,基底寬,腫物消失，可見疤痕?；顒硬?表面糜爛.

200胃MALT淋巴瘤的IMRT男,59歲753976胃MALT淋巴瘤IIEA

201RadiotherapyasPrimaryTreatmentforStageIEandIIENasalNK/TCellLymphomaI-II期鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤的放射治療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院放療科/內(nèi)科/病理科100OS李曄雄等PFS100CMT80RTalone806060JClinOncol,24:181-189,20064040PPer20e20crceeIF(影響因子):13.598nt0nt0S024487296120144168S024487296120144168uurTimervTimevivivaall

202放療為主的治療優(yōu)于化療原發(fā)鼻腔化療或放療5年OS作者時間例數(shù)例數(shù)(%)分期治療后CR(%)(%)P值LiCC200456*43(56)I-IIRTalone:1155500.01RT→CT:277459CTalone:185015Chim20046767(100)I-IVRTalone:710083.3(10-y)0.03CT→RT:5959.332You20044646(100)I-IIRTalone:6—83.30.027CT?RT:40—28.5潘戰(zhàn)和200593NAI-IVRTalone:241(中山醫(yī))CTalone:3438約0<0.05CMT:5483(相加)約30*77例病人中,56例為I-II期，后者進行治療分析

203化療加入放療未改善病人生存率鼻腔和鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)鼻腔首程治療后作者年例數(shù)分期治療5年OS(%)P例數(shù)(%)的CR(%)Cheung20027979(100)I-IIRT?CT:187829.80.69CT?RT:6149(CR+PR)40.33KimGE2001143A74(52)I-IIRTalone:10469(PR15%)350.93CT→RT:398(PR46%)38KimK20055329(55)I-IIRTalone:3352760.27CT→RT:203859LiYX2006105105(100)I-IIRTalone:3183640.23RT→CT:348876CT→RT:372064CTalone:333(1/3)1/3death

204II-III期直腸癌輔助性放化療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)李曄雄

205直腸癌術(shù)后生存率分期TNM分期5年生存率IT1-2N0M090%如何IIAT3N0M060-85%提IIBT4N0M0高生IIIAT1-2N1M0存IIIBT3-4N1M025-65%率IIICTanyN2M0IVTanyNanyM15-7%

206直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率u51組大的研究報道u10000例可切除直腸癌u無輔助性放療或化療u10%的病人做TME手術(shù)u總的局部復(fù)發(fā)率為18.5%,DukesC的局部復(fù)發(fā)率為28.6%McCallJL,IntJColorectalDis.,10:126-132,1995

207直腸癌術(shù)前放療和單純手術(shù)比較薈萃分析:局部復(fù)發(fā)率13項術(shù)前放療RCT薈萃分析Lancet,358:1291-1304,2001

208直腸癌根治術(shù)前放療和單純手術(shù)比較薈萃分析:死亡率(BED?30Gy)BED?30Gy術(shù)前放療RCT薈萃分析Lancet,358:1291-1304,2001

209直腸癌根治術(shù)后同步化放療u術(shù)后化放療(4RCT)vs?單純手術(shù)(2):GTSG7175,Norway?術(shù)后放療(2):GTSG7175,Mayo/NCCTG794751?術(shù)后化療(2):GTSG7175,NSABPR02u5-FU連續(xù)靜脈滴注vs滴注(RCT)?GTSG7180/NCCTG864751trialu5-FU±CF/左旋咪唑(RCT)?INT0114trialu同步放化療的放療時間(RCT)?SeoulKoreatrial

210II-III期直腸癌根治術(shù)后放化療RCT例數(shù)5年局部復(fù)發(fā)P值5年總生存P值率(%)率(%)Norway放化療66120.01640.01單純手術(shù)703050NCCTG/Mayo放化療10413.50.036580.025放療1002548NSABP-R02放化療34680.02660.89化療3481366

211術(shù)后同步化放療最佳時間順序韓國:入組條件uT3-T4N0-2M0u任何TN+M0uKPS>=80分u既往未做放療或化療u1996-1999年:308例LeeJH,JCO,20:1751-1758,2002

212術(shù)后同步化放療最佳時間順序韓國:隨機分組隨5-FU/CF+早放療機分5-FU/CF+晚放療組LeeJH,JCO,20:1751-1758,2002

213術(shù)后同步化放療最佳時間順序韓國:隨機分組CTX2CTX6早放療組RTCTX2CTX2CTX4晚放療組RTW1W5W9W13W17W21W26W29LeeJH,JCO,20:1751-1758,2002

214術(shù)后同步化放療最佳時間順序韓國:結(jié)果早放療組晚放療組(N=135)(N=139)P4年無病生存率81%70%0.0434年總生存率84%82%0.387復(fù)發(fā)率17%27%0.047LeeJH,JCO,20:1751-1758,2002

215循證放射腫瘤學(xué)Evidence-BasedRadiationOncology直腸癌術(shù)前放療vs術(shù)后放療循證醫(yī)學(xué)

216術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTGerman-CAO/ARO-94：入組條件u可切除直腸腺癌，距肛門16cm內(nèi)u臨床分期為II(T3-4N0)或III期(N+)u年齡?75歲，未做過放療或化療u無化療禁忌癥u1995年至2002年。

217術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTGerman-CAO/ARO-94：診斷和治療u術(shù)前分期：直腸內(nèi)超聲和腹盆腔CTu手術(shù)：TME，術(shù)前組放化療6周后手術(shù)u放療：全盆腔50.4Gy,1.8Gyx28f三野或四野，術(shù)后組瘤床補量540cGyu同步化療：5FU1000mg/m2/d,d1-5,CI,第1和5周u鞏固化療：5FU500mg/m2/d,d1-5,IV,每4周為一周期，共4周期。

218術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTGerman-CAO/ARO-94:隨機研究手術(shù)手術(shù)SauerR,etal.ColorectalDisease,5:406-415,2003

219術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTGerman-CAO/ARO-94：復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)率遠處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率。

220術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTGerman-CAO/ARO-94：生存率總生存率無病生存率。

221術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTGerman-CAO/ARO-94:括約肌保存率194例術(shù)前外科醫(yī)生認(rèn)為需做腹會陰聯(lián)合切除病人的保肛率術(shù)前化放療術(shù)后化放療(N=415)(N=384)P認(rèn)為需腹會陰聯(lián)合切除術(shù)116(28%)78(20%)實際括約肌保存手術(shù)45/116(39%)15/78(19%)0.004。

222術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTGerman-CAO/ARO-94:3-4級毒副作用術(shù)前化放療術(shù)后化放療P(399)(237)3-4度急性毒性腹瀉12%18%0.04血液毒性6%8%0.27皮膚11%15%0.09其它任何3-4度毒性27%40%0.001長期毒性胃腸道9%15%0.07解剖部位狹窄4%12%0.003膀胱2%4%0.21其它任何3-4度毒性14%24%0.01。

223術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTGerman-CAO/ARO-94:毒副作用術(shù)前化放療術(shù)后化放療(363)(355)P術(shù)后并發(fā)癥36%34%0.68吻合口瘺(任何級別)11%12%0.77傷口延遲愈合10%4%0.10腸梗阻絞痛2%1%0.26術(shù)后出血3%2%0.50住院死亡率0.7%1.3%0.41。

224術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTGerman-CAO/ARO-94：結(jié)論術(shù)前和術(shù)后同步放化療比較u顯著降低局部復(fù)發(fā)率u提高了保肛率u毒副作用減少u未改善總生存率

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