醫(yī)技科室質(zhì)量評(píng)估細(xì)則—醫(yī)學(xué)影像（放射科）

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醫(yī)技科室質(zhì)量評(píng)估細(xì)則—醫(yī)學(xué)影像（放射科）評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室設(shè)置1.放射科各部門設(shè)置應(yīng)與醫(yī)院功能與規(guī)模相適應(yīng)，獨(dú)立設(shè)置為一級(jí)科室。原則上要求放射科統(tǒng)一管理：普放、CT及MRI統(tǒng)一管理，人員提倡進(jìn)行輪換。51.實(shí)地查看科室設(shè)置；查看醫(yī)院主任及副主任任職文件，查看排班表。1.不是獨(dú)立設(shè)置扣3分；各部門完全分開管理扣2分。2.放射科人員資質(zhì)要求：放射診斷醫(yī)師必須為本專業(yè)或者臨床專業(yè)大中專畢業(yè)，要求有醫(yī)師資格證書及執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書方可從事放射診斷醫(yī)師工作；技術(shù)投照人員原則上要求為本專業(yè)畢業(yè)人員，且必須持有放射技師（士）相關(guān)資格證書。52.現(xiàn)場(chǎng)檢查，抽查近6個(gè)月來放射、CT、介入和超聲等專業(yè)24小時(shí)急診醫(yī)、技人員值班表，檢查放射科醫(yī)、技人員各5人。2.抽查1人未達(dá)到要求扣1分，扣完為止。3.大型設(shè)備上崗證要求：CT診斷醫(yī)生和技術(shù)員必須有相應(yīng)的CT上崗證；MRI診斷醫(yī)生和技術(shù)員必須有相應(yīng)的MRI上崗證（MRI上崗證兼容操作CT）。53.現(xiàn)場(chǎng)檢查，抽查近6個(gè)月來放射、CT、介入和超聲等專業(yè)24小時(shí)急診醫(yī)、技人員值班表，檢查放射科醫(yī)、技人員各5人。3.抽查1人未達(dá)到要求扣1分，扣完為止。4.科室人員結(jié)構(gòu)：科室要注重學(xué)科梯隊(duì)建設(shè)，正高、副高、中、低級(jí)職稱比例是否合理（推薦1：3：5：7）；?？茖W(xué)歷層次結(jié)構(gòu)能適應(yīng)?？瓢l(fā)展的需要（高學(xué)歷人才比例）；年齡結(jié)構(gòu)（老、中、青專業(yè)技術(shù)人才的比例，合理比例推薦為老：中：輕=1：3：5）34.查人事科檔案。4.3項(xiàng)指標(biāo)各占1分，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。5.儀器設(shè)備及開展檢查項(xiàng)目要求：儀器設(shè)備：三級(jí)醫(yī)院：①125.現(xiàn)場(chǎng)檢查儀器設(shè)備情況；

1全身各部位透視、攝影應(yīng)備有多臺(tái)普通拍片機(jī)，CT斷層設(shè)備、1.0T以上超導(dǎo)MRI設(shè)備、移動(dòng)式床旁拍片機(jī)；②乳腺攝影：應(yīng)備有專用鉬靶軟線X線機(jī)；③胃腸道造影：應(yīng)備有多功能胃腸機(jī)；④心臟、大血管造影技術(shù)及介入性放射技術(shù)：應(yīng)備有大型心血管檢查專用X光機(jī)及其他輔助設(shè)備，如高壓注射器等?，F(xiàn)場(chǎng)檢查開展的醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目（普通放射、介入放射、DR或CR、數(shù)字胃腸X線機(jī)、CT、MRI等）能滿足醫(yī)院臨床診療需求。必須配備：CT，MRI（1.0以上），CR或者DR2臺(tái)以上，數(shù)字胃腸機(jī)等；能否對(duì)急危重癥患者行床邊放射檢查；能否提供24小時(shí)普通放射和急診CT服務(wù)項(xiàng)目；能否開展IVP、全消化道雙重造影、氣鋇灌腸；CT、MRI能否開展肝、垂體等部位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，能否開展各種三維重建后處理。5.設(shè)備一項(xiàng)不達(dá)要求缺一臺(tái)扣1分。不能提供床旁照片扣1分；普放及CT，不能提供24小時(shí)服務(wù)扣3分；不能開展IVP、全消化道雙重造影、氣鋇灌腸每項(xiàng)扣1分；CT、MRI不能開展肝、垂體等部位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描扣1分，不能開展各種三維重建后處理扣1分。防護(hù)措施和設(shè)備1.所有放射設(shè)備均應(yīng)為檢測(cè)合格產(chǎn)品，且經(jīng)過勞衛(wèi)所檢測(cè)達(dá)到防護(hù)要求方可開展工作,要求有《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》、《射線裝置工作許可證》以及《輻射安全許可證》、《放射診療許可證》等；檢查室應(yīng)張貼有關(guān)放射防護(hù)宣傳資料及配備必要的設(shè)備，做好環(huán)境保護(hù)，保證操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。61.現(xiàn)場(chǎng)檢查設(shè)備及環(huán)境防護(hù)達(dá)標(biāo)情況，查閱質(zhì)控部門、技術(shù)監(jiān)督局等部門對(duì)環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測(cè)報(bào)告，放射防護(hù)培訓(xùn)記錄、定期健康檢查及上崗合格證放射、CT、DSA等設(shè)備專人定期進(jìn)行保養(yǎng)和維護(hù)和檢測(cè)記錄，有完整的開、關(guān)機(jī)記錄，故障記錄和檢修記錄。1.1臺(tái)設(shè)備沒有許可證1扣1分；工作人員無體檢記錄1人/次扣0.1分；在用設(shè)備，發(fā)現(xiàn)1臺(tái)設(shè)備不達(dá)標(biāo)扣0.25分；無射線有害標(biāo)識(shí)或醫(yī)患無射線防護(hù)措施各扣0.5分。2.場(chǎng)地要求：符合放射防護(hù)要求：100mA及100mA下X線機(jī)機(jī)房面積應(yīng)大于24m2，200mA以上X線機(jī)房應(yīng)大于36m2等22.現(xiàn)場(chǎng)檢查2.未達(dá)到要求一間房扣0.5分，扣完為止。

2管理制度建立健全并執(zhí)行放射科相關(guān)工作制度及診療規(guī)范、常規(guī)：醫(yī)療設(shè)備操作常規(guī)；交接班制度；醫(yī)療質(zhì)量控制制度；疑難重癥病人會(huì)診制度，突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，搶救設(shè)備操作管理制度等；12查資料，看是否制定并落實(shí)所列制度及落實(shí)情況；每缺一項(xiàng)制度或一項(xiàng)制度落實(shí)有缺陷扣1分。質(zhì)量管理1.放射科建立并執(zhí)行科室質(zhì)量控制流程，確保各類檢查質(zhì)量符合醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)；要求甲片率達(dá)標(biāo)，盡量減少?gòu)U片及曝光次數(shù)，普通X線甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，廢片率≤1%。151.查看科室建立及執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)情況，查看科室有無甲片率評(píng)片制度及其記錄；1.發(fā)現(xiàn)科室沒有科室質(zhì)量控制制度及醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)扣10分；1例不執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)扣3分；無或缺項(xiàng)甲片率評(píng)片制度及其記錄扣2分（全數(shù)字化設(shè)備該項(xiàng)分?jǐn)?shù)并入執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)中）。2.規(guī)范放射科含CT/MRI診斷報(bào)告書寫質(zhì)量。嚴(yán)格影像診斷報(bào)告審核制度，診斷報(bào)告由主治以上（含高年資主治）醫(yī)師審簽(非正常工作時(shí)間除外)；制定隨訪制度并提高診斷符合率（根據(jù)病案與隨訪結(jié)果）≥80％152.查閱資料和技術(shù)職稱證書，看是否建立診斷報(bào)告審核制度，是否按規(guī)定審簽；抽查各類報(bào)告單共30份，依據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分；查看科室有無隨訪制度（放射、CT、MRI等專業(yè)診斷報(bào)告隨訪率≥5％）及診斷符合率是否合格。2.發(fā)現(xiàn)缺制度扣5分，未按規(guī)定審簽扣3分；一份報(bào)告單書寫不規(guī)范扣0．5分；有漏診、誤診、過診及部位錯(cuò)誤每份報(bào)告扣1分；無或缺項(xiàng)隨訪制度扣2分，落實(shí)不到位扣1分；診斷符合率不合格扣3.大型X線機(jī)檢查陽性率>50%（70%），CT檢查陽性率>60%，MRI檢查陽性率>70%。33.查看大型X線機(jī)檢查陽性率、CT檢查陽性率及MRI檢查陽性率記錄。3.無統(tǒng)計(jì)扣3分；1項(xiàng)不合格扣1分（可以在PACS統(tǒng)計(jì)的不用書面體現(xiàn)）。4.建立并落實(shí)疑難病例科室會(huì)診制度34.查看疑難病例會(huì)診制度及記錄，科室會(huì)診應(yīng)至少每周1次以上4.無會(huì)診制度及記錄扣3分會(huì)診記錄缺項(xiàng)1次扣0.5分5.５

3報(bào)告時(shí)間：報(bào)告時(shí)限：急診報(bào)告≤30分鐘，一般病人報(bào)告≤24小時(shí)。疑難病例24小時(shí)內(nèi)通知患者會(huì)診后取報(bào)告的時(shí)間。5.現(xiàn)場(chǎng)檢查放射、CT、MRI和介入等專業(yè)平診、急診報(bào)告各10例5.發(fā)現(xiàn)1例不合格扣0.5分，扣完為止。6.設(shè)備保養(yǎng)情況及設(shè)備完好率：要求有設(shè)備保養(yǎng)情況記錄及設(shè)備完好率≥95％36.現(xiàn)場(chǎng)檢查6.發(fā)現(xiàn)1臺(tái)設(shè)備無專人保養(yǎng)扣0.5分；有專人負(fù)責(zé)，但無保養(yǎng)和檢修記錄扣0.25分。設(shè)備完好率不達(dá)標(biāo)1臺(tái)扣0.25分。7.過敏反應(yīng)搶救制度及執(zhí)行情況；要求搶救藥品種齊全、有效，擺放合理。搶救綠色通道暢通。37.現(xiàn)場(chǎng)檢查有無過敏反應(yīng)搶救制度，看搶救藥品品種是否齊全、有效，擺放是否合理。現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試搶救綠色通道。7.無過敏反應(yīng)搶救制度扣2分；搶救藥品每缺一種或發(fā)現(xiàn)一種失效扣0.5分；搶救藥品擺放不合理扣0.5分。搶救綠色通道不暢通扣1分。8.有無醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療缺陷３8.檢查有無醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療缺陷記錄8.醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療缺陷1次扣2分