2型糖尿病指南

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中國2型糖尿病防治指南解讀海軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科郭啟煜2008-11-27

1什么是指南？為輔助醫(yī)務(wù)工作者和患者就一種臨床問題作出恰當(dāng)?shù)臎Q定，而根據(jù)目前能夠得到的最好證據(jù)做出的系統(tǒng)性闡述FieldMJ,LohrKN.Washington,DC:NationalAcademyPress,1990.美國國家科學(xué)院

2我國糖尿病防治仍面臨巨大挑戰(zhàn)患病人數(shù)居世界第二位，2025年將達(dá)到5930萬成為我國主要致殘致死原因2006年位居住院患者病因第10位城市居民死亡原因第6位相對(duì)于龐大的患者人群，合格的糖尿病專業(yè)防治隊(duì)伍依然匱乏，防治的規(guī)范性亟待加強(qiáng)

32004年后糖尿病學(xué)的新進(jìn)展循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展DCCT-EDIC、UKPDS、Steno-2等研究及其后續(xù)研究表明治療性生活方式干預(yù)、早期強(qiáng)化達(dá)標(biāo)、多重危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)等在糖尿病防治中的重要作用多個(gè)國際新指南、共識(shí)頒布2005年IDF《2型糖尿病指南》2005年IDF-WPR《2型糖尿病實(shí)用目標(biāo)與治療》2006年ADA-EASD《高血糖管理共識(shí)》2007年ESC-EASD《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》2007年IDF《2型糖尿病預(yù)防共識(shí)》2007年IDF《餐后血糖管理指南》

4《中國2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥2型糖尿病血糖控制目標(biāo)高危人群篩查和2型糖尿病預(yù)防糖尿病初診和隨診簡(jiǎn)要方案

5中國糖尿病患病人數(shù)居世界第二位IDFDiabetesAtlas3rdEdition,2006百萬

6我國糖尿病患病率的快速增長(zhǎng)調(diào)查年份/診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查規(guī)模年齡范圍（歲）DM患病率IGT患病率篩選方法1980年/蘭州標(biāo)準(zhǔn)30萬全部人群0.67%-尿糖+饅頭餐PBG2h1994年/WHO198521萬25-642.28%2.12%饅頭餐PBG2h篩選高危人群1996年/WHO19854.3萬20-743.21%4.76%-2002年/WHO199910萬≥18城市4.5%農(nóng)村1.8%-FBG篩選高危人群蘭州標(biāo)準(zhǔn)：空腹血漿血糖≥130mg/dL、或/及餐后2h≥200mg/dL或/及100gOGTT曲線上3點(diǎn)超過標(biāo)準(zhǔn)(0min125，30min190，60min180，120min140，180min125mg/dL；其中30min或60min為1點(diǎn)）血糖測(cè)定為鄰甲苯胺法；PBG2h=餐后2小時(shí)血糖；FBG=空腹血糖

7流行病學(xué)：我國糖尿病患病率呈顯著上升趨勢(shì)糖尿病患病率我國幾次大型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查的情況1.全國糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組.全國14省市30萬人口中國糖尿病調(diào)查報(bào)告.中華內(nèi)科雜志1981;20:678-83.2.GroupNDPaCC.PrevalenceofdiabetesanditsriskfactorsinChina1994.DiabetesCare1997;20:1664-93.李立明，饒克勤，孔靈芝等。中國居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。中華流行病學(xué)雜志2005；26：478-84

8驚人的數(shù)字！目前在上海、北京、廣州等大城市糖尿病患病率已達(dá)8%左右，亦即每12個(gè)成人中就有一人患糖尿病按IDF的估算，我國每年將有新發(fā)糖尿病患者101萬，亦即每天有新發(fā)糖尿病患者2767人，或每小時(shí)有新發(fā)糖尿病患者115人

9我國糖尿病的流行特點(diǎn)（1）在我國患病人群中，以2型糖尿病為主

10我國糖尿病的流行特點(diǎn)（2）經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度和個(gè)人收入與糖尿病患病率有關(guān)在18歲以上的人口中，城市糖尿病的患病率為4.5%，農(nóng)村為1.8%?！吨袊用駹I養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》，衛(wèi)生部，2004

11我國糖尿病的流行特點(diǎn)（3）20歲以下人群2型糖尿病患病率顯著增加兒童肥胖率已達(dá)8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全國性資料《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》，衛(wèi)生部，2004

12我國糖尿病的流行特點(diǎn)（4）1994年25歲以上人口全國調(diào)查確認(rèn)的糖尿病患者，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的70%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)美國的48%。

13糖尿病患病率隨年齡增加而增加（2002年全國營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果）中國居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。中華流行病學(xué)雜志2005；26：478-84

14《中國2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥2型糖尿病血糖控制目標(biāo)高危人群篩查和2型糖尿病預(yù)防糖尿病初診和隨診簡(jiǎn)要方案

15糖代謝的分類糖代謝的分類WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）*6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）*<6.17.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1血糖值為mmol/L,*為單純性IGT或IFG

16糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）或≥11.1(200)2.空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量）或≥7.0(126)3.75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1(200)4.無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷

17就臨床診斷而言，急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，就不能以此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

18如何減少糖尿病漏診率？?jī)H查空腹血糖糖尿病的漏診率較高指出只要是空腹或隨機(jī)血糖為正常值上限的人群，均應(yīng)行OGTT檢查建議同時(shí)檢查空腹及OGTT后2小時(shí)血糖值理想調(diào)查指南

19歐洲/中國心臟調(diào)查僅查FPG糖尿病的漏診率較高人群比例(%)正常血糖空腹血糖受損糖耐量低減2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院漏診漏診OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院020406080100漏診漏診人群比例(%)歐洲心臟調(diào)查漏診2/3中國心臟調(diào)查漏診80％

20糖尿病的分型(WHO,1999)1.1型糖尿病1.1免疫介導(dǎo)1.2特發(fā)性2.2型糖尿病3.其他特殊類型糖尿病3.1細(xì)胞功能遺傳性缺陷3.2胰島素作用遺傳性缺陷3.3胰腺外分泌疾病3.4內(nèi)分泌疾病3.5藥物和化學(xué)品所致糖尿病3.6感染所致3.7不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病3.8其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征4.妊娠糖尿病(GDM)

21《中國2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥2型糖尿病血糖控制目標(biāo)高危人群篩查和2型糖尿病預(yù)防糖尿病初診和隨診簡(jiǎn)要方案

22基本原則近期目標(biāo)控制糖尿病癥狀，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量建立較完善的糖尿病教育管理體系，為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個(gè)體化指導(dǎo)

23血糖控制目標(biāo)及狀態(tài)分類良好一般差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5糖尿病的管理血糖控制應(yīng)重視血糖總體達(dá)標(biāo)

24血糖控制目標(biāo)血糖控制應(yīng)根據(jù)自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)的結(jié)果以及HbA1c水平綜合判斷HbA1c是血糖控制的主要指標(biāo)，不僅可評(píng)估2-3個(gè)月內(nèi)患者的血糖控制水平，而且還可用于判斷血糖檢測(cè)或患者自我報(bào)告血糖檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性及SMBG監(jiān)測(cè)次數(shù)安排是否合理在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使HbA1c水平盡可能接近正常水平

25血糖監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)長(zhǎng)期控制血糖最重要的評(píng)估指標(biāo)血糖自我監(jiān)測(cè)適用于所有糖尿病患者尿糖的自我監(jiān)測(cè)受條件所限無法測(cè)血糖時(shí)也可以采用尿糖測(cè)定

26血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間餐前血糖監(jiān)測(cè)血糖水平很高者有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)空腹血糖控制良好,但HbAlc仍未達(dá)標(biāo)者睡前血糖監(jiān)測(cè)注射胰島素，特別是中長(zhǎng)效胰島素者夜間血糖監(jiān)測(cè)胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)檢測(cè)血糖劇烈運(yùn)動(dòng)前宜監(jiān)測(cè)血糖

27DiabetesCare2003;26:881-885.餐后血糖是整體血糖控制的重要組成部分貢獻(xiàn)率(%)HbA1c(%)空腹及餐后血糖對(duì)整體糖負(fù)荷的貢獻(xiàn)率

28HbA1c<6.2%時(shí)PPG貢獻(xiàn)為80%DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280

29餐后血糖達(dá)標(biāo)有助于提高總體血糖達(dá)標(biāo)率HbA1c達(dá)標(biāo)（<7.0%）DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280

30糖尿病的管理：飲食治療

31飲食治療原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)目標(biāo)獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食維持合理體重：超重的患者：在3-6個(gè)月期間減輕5%-10%消瘦的患者：恢復(fù)理想體重并長(zhǎng)期維持

32糖尿病的管理：指南的飲食治療原則脂肪：不超過30%碳水化合物：55%-60%蛋白質(zhì)：15%-20%

33碳水化合物含量與糖尿病發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)與碳水化合物供能比<55%者相比12%22%碳水化合物供能比在55%~65%之間糖尿病患病率減少碳水化合物供能比在≥65%之間糖尿病患病率減少王德隴：中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告之一2002綜合報(bào)告：67.

34在合理的飲食結(jié)構(gòu)下，阿卡波糖有更好效果指南：α-糖苷酶抑制劑適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者

35我國飲食結(jié)構(gòu)與其他國家比較與英美人群相比，我國純熱能的精制糖攝入較低，淀粉攝入較高占每日功能百分比

36體力活動(dòng)運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘中等強(qiáng)度的體力活動(dòng),包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng)較強(qiáng)體力活動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進(jìn)行2次肌肉運(yùn)動(dòng),如舉重訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和病人的年齡、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動(dòng)融入到日常生活中活動(dòng)量大或激烈活動(dòng)時(shí)應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖

37《中國2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥2型糖尿病血糖控制目標(biāo)高危人群篩查和2型糖尿病預(yù)防糖尿病初診和隨診簡(jiǎn)要方案

38糖尿病的治療：降糖藥的種類口服降糖藥物藥物分類作用機(jī)制雙胍類減少肝臟葡萄糖的輸出磺脲類刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平噻唑烷二酮類促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)，改善胰島素敏感型α-糖苷酶抑制劑抑制碳水化合物在小腸上部的吸收格列奈類刺激胰島素早期分泌胰島素

39胰島素治療胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療的患者需加強(qiáng)教育堅(jiān)持生活方式干預(yù)自我血糖監(jiān)測(cè)低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式餐時(shí)胰島素+基礎(chǔ)胰島素

40胰島素治療胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效胰島素（RI）15-60min2-4h5-8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10-15min1-2h4-6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10-15min1-1.5h4-5中效胰島素（NPH）2.5-3h5-7h13-16h長(zhǎng)效胰島素（PZI）3-4h8-10h長(zhǎng)達(dá)20h長(zhǎng)效胰島素類似物(甘精胰島素)2-3h無峰長(zhǎng)達(dá)30h預(yù)混胰島素（HI30R,HI70/30）預(yù)混胰島素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2-3h14-24h10-24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素30)10-20min1-4h14-24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素25R)15min1.5-3h16-24h

41胰島素的起始治療1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療2型糖尿病患者在生活方式和OHA聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上仍未達(dá)標(biāo)者，即可開始加入胰島素的聯(lián)合治療一般經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白HbA1c仍大于7.0%時(shí)，就應(yīng)該開始啟動(dòng)胰島素治療?？诜堤撬幙梢员Ａ魞H使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑

42胰島素的起始治療對(duì)新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物在糖尿病病程中(包括新診斷的2型糖尿病患者)，出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療

43胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用基礎(chǔ)胰島素包括中效或長(zhǎng)效胰島素是口服藥物失效時(shí)OHA+胰島素治療的首選用藥使用方法：繼續(xù)OHA治療，聯(lián)合中效或長(zhǎng)效胰島素睡前注射起始劑量為0.2單位/公斤體重根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-4天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)如白天血糖不達(dá)標(biāo)，可改為每天多次注射

44預(yù)混胰島素的使用使用對(duì)象：在飲食、運(yùn)動(dòng)和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，HbA1c較高的2型糖尿病患者，可以直接使用預(yù)混胰島素作為胰島素的起始治療,但胰島素促泌劑應(yīng)停用1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素2-3次/天注射使用方法：起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6U/kg體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)

45多次胰島素注射治療(胰島素強(qiáng)化治療)使用對(duì)象：在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳需要進(jìn)餐時(shí)間靈活的患者在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者使用方法：根據(jù)空腹血糖和三餐后血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)

462型糖尿病治療程序圖——根據(jù)體重選擇治療方案

47飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素超重\肥胖患者3個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)3個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)

48飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素正常體重患者3個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)

49根據(jù)患者體重選擇治療方案超重、肥胖患者飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+二甲雙胍3個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑3個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)加用胰島素正常體重患者飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+加用以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑3個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)加用胰島素2007年新版中國指南口服降糖藥治療流程

50中國人體型比不上西方人肥胖我國2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者平均BMI多超過30kg/m2——中國2型糖尿病防治指南（2007）

51拜唐蘋?在中國患者控制血糖效果顯著Panchangyu，etal.ClindrugInvest2007;27(6):397-405(n=2550)

52《中國2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥2型糖尿病血糖控制目標(biāo)高危人群篩查和2型糖尿病預(yù)防糖尿病初診和隨診簡(jiǎn)要方案

53老年糖尿病指年齡>60歲的糖尿病患者(西方>65歲)，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者。老年糖尿病的特點(diǎn)絕大多數(shù)為T2DM。流行病學(xué)資料表明，T2DM患病率隨增齡而上升，國外報(bào)告65歲以上人群的T2DM和IGT的患病率為10%~20%多數(shù)起病緩慢，多無癥狀，往往由于常規(guī)體檢或因其他疾病檢查血糖或尿糖時(shí)發(fā)現(xiàn)部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等

54老年糖尿病治療的注意事項(xiàng)老年人常伴多器官功能減退。腎、心、肝功能不全者，忌用二甲雙胍心功不全者避免使用噻唑烷二酮類藥物避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的某些磺脲類降糖藥如格列本脲等以避免低血糖可選擇α-糖苷酶抑制劑，或小劑量作用溫和或半衰期短的胰島素促泌劑，根據(jù)血糖變化逐漸調(diào)整劑量血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，治療中重點(diǎn)避免發(fā)生低血糖

55《中國2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥2型糖尿病血糖控制目標(biāo)高危人群篩查和2型糖尿病預(yù)防糖尿病初診和隨診簡(jiǎn)要方案

56低血糖

57低血糖的可能誘因和對(duì)策胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量。未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過少：患者應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，有可能誤餐時(shí)提前做好準(zhǔn)備。運(yùn)動(dòng)量增加：運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒。

58低血糖是血糖達(dá)標(biāo)的最大障礙發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例（%）54321003691215隨機(jī)化后時(shí)間（年）強(qiáng)化組常規(guī)組研究期間HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖發(fā)作次數(shù)/100病人年強(qiáng)化組常規(guī)組UKPDS(2型糖尿病)DCCT(1型糖尿病)1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286.2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.

59強(qiáng)化血糖控制增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重低血糖人數(shù)/年（%）傳統(tǒng)治療強(qiáng)化治療英國前瞻性糖尿病研究的嚴(yán)重低血糖發(fā)生率DiabetesCare.2001;24(8):1342-7.

60降糖藥物與低血糖抗高血糖藥：雙胍類：二甲雙胍單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮?-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（拜唐蘋?）降血糖藥：磺脲類可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素

61胰島素較口服藥更易誘發(fā)嚴(yán)重低血糖口服降糖藥嚴(yán)重低血糖事件/100病人年胰島素02468101213倍LeeseGP,etal.DiabetesCare2003;26:1176–1180蘇格蘭N=86551年

62低血糖發(fā)生率（％）116%18%0%5%10%15%20%瑞格列奈磺脲類胰島素促泌劑誘發(fā)的低血糖1.CulyCR,etal.Drugs.2001;61(11):1625-60.2.SalorantaC,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87(9):4171–4176安慰劑那格列奈0%5%10%15%20%25%22.8%4.9%癥狀性低血糖發(fā)生率（％）2

63拜唐蘋控制血糖,具有“消峰去谷”作用EurJClinInvest.1994;24Suppl3:40-44.

64拜唐蘋與磺脲類合用減少低血糖發(fā)生率DiabetesNutrMetab.2002Jun;15(3):143-51.Glucobay?、格列本脲單用及合用低血糖發(fā)生率比較格列本脲組拜唐蘋(Glucobay)?+格列本脲組拜唐蘋(Glucobay)?組0%5%10%15%20%25%30%29％10％0低血糖發(fā)生比例（％）N＝842型糖尿病患者阿卡波糖(acarbose)100mg/日;優(yōu)降糖3.5mg/日

65拜唐蘋?與胰島素合用減少低血糖發(fā)生率實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)2004;5:7-9低血糖發(fā)生次數(shù)P<0.001n=82,T1DM86250255075100預(yù)混人胰島素預(yù)混人胰島素+拜唐蘋(Glucobay)?

66《中國2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥2型糖尿病血糖控制目標(biāo)高危人群篩查和2型糖尿病預(yù)防糖尿病初診和隨診簡(jiǎn)要方案

67糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病患者大血管病變患病率高患病率中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組.1991~2000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2002;24:447-51.

68來自25個(gè)國家的110個(gè)研究中心（n=4961）BartnikM,etal.EuropHeartJ2004;25;1880-90歐洲心臟調(diào)查超過2/3的冠心病患者合并高血糖71%

69中國心臟調(diào)查約80％冠心病患者合并高血糖已知的糖尿病新診斷的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新診斷的糖尿病(OGTT)Da-YiHu.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.77%中國7個(gè)城市52家醫(yī)院（n=3513）

70與空腹血糖相比餐后血糖與心血管危險(xiǎn)關(guān)系更為密切NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.(n=6,817)空腹血糖(mmol/L)經(jīng)2小時(shí)血糖校正2小時(shí)血糖(mmol/L)經(jīng)空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多變量風(fēng)險(xiǎn)率DECODA研究

71拜唐蘋?顯著降低IGT和T2DM患者心血管事件發(fā)生率心肌梗死任一心血管事件-35%P=0.012P=0.0061發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(%)-100-80-60-40-200發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(%)-100-80-60-40-200-64%-49%任一心血管事件高血壓-34%P=0.0059心肌梗死-91%P=0.0226P=0.0326IGT患者2型糖尿病患者121.ChiassonJLetal.JAMA.2003，290:486-94.2.HanefeldM,etal.EurHeartJ2004;25:10–16

72《中國2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥2型糖尿病血糖控制目標(biāo)高危人群篩查和2型糖尿病預(yù)防糖尿病初診和隨診簡(jiǎn)要方案

73糖尿病前期是最重要的2型糖尿病高危人群DiabetesCare1999;22:1490-93.

74強(qiáng)化生活方式干預(yù)降低2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)大慶研究3143.8飲食控制4246–危險(xiǎn)下降(%)46.041.167.76年糖尿病累積發(fā)病危險(xiǎn)(%)飲食+運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)照DiabetesCare1997;20:537–44.

75DPS:DiabetesPreventionStudyTuomilehtoJ,etal.NEnglJMed2001;344:1343–50.對(duì)照組生活方式干預(yù)–發(fā)病率危險(xiǎn)下降58%年123456免于糖尿病發(fā)病的累積風(fēng)險(xiǎn)00.60.70.91.00.80.5強(qiáng)化生活方式干預(yù)降低2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)芬蘭DPS研究

76拜唐蘋降低糖尿病發(fā)病率與年齡性別無關(guān)P值25%0.001521%31%0.05590.008423%29%0.03820.008924%30%0.02690.011500.51.01.52.0有利于阿卡波糖總體年齡(歲)?55>55性別男女BMI(kg/m2)?30<30有利于安慰劑發(fā)病率降低Intent-to-treatpopulationLancet2002;359:2072–7

77二甲雙胍降低糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)與基礎(chǔ)BMI有關(guān)（DPP研究）BMI:bodymassindex,DPP:DiabetesPreventionProgramDiabetesPreventionProgramResearchGroup.NEnglJMed2002;346:393–403.二甲雙胍在年齡>60歲或BMI<35kg/m2的人群可能無效11314453163二甲雙胍715948516165生活方式干預(yù)?6045–5925–44?3530–<3520–<30年齡(歲)BMI(kg/m2)與安慰劑相比,糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)下降(%)干預(yù)

78拜唐蘋?降低IGT人群的糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)在中國更顯著8.2%87.8%76.8%糖尿病的發(fā)生率（%）ChinJEndocrinolMetab2001;7:131.中國6中心臨床研究

79新指南的特點(diǎn)明確我國繼續(xù)采用1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖異常的切點(diǎn)仍采用6.1mmol/L而非ADA推薦的5.6mmol/L突出預(yù)防為主的方針，對(duì)于糖尿病及其并發(fā)癥的一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防提出了明確的目標(biāo)和措施重視管理，推薦醫(yī)師、糖尿病教育師、營養(yǎng)師、患者等多方參與，組成糖尿病治療單位的團(tuán)隊(duì)式管理糖尿病的預(yù)防措施更強(qiáng)調(diào)有效性T2DM的預(yù)防中除了生活方式的干預(yù)外，必要時(shí)可采用藥物干預(yù)

80治療策略更符合中國2型糖尿病的發(fā)病特點(diǎn)對(duì)于新診斷的2型糖尿病患者在生活方式的干預(yù)下，先按體重指數(shù)分為超重/肥胖患者和非超重患者超重/肥胖患者首選雙胍類口服藥物，3個(gè)月后如果HbA1c>6.5%，即需聯(lián)合使用其他不同作用機(jī)制的口服藥物；再經(jīng)過3個(gè)月的治療，如果仍然沒有達(dá)到上述目標(biāo)，應(yīng)該聯(lián)合胰島素治療非超重的患者，可以選用任何一種或多種降低血糖的口服藥物；3個(gè)月治療后，如果HbA1c>6.5%，再聯(lián)合其他不同種類的藥物，包括胰島素新指南的特點(diǎn)

81新指南的特點(diǎn)胰島素治療中強(qiáng)調(diào)了三個(gè)步驟基礎(chǔ)胰島素是口服藥物不能達(dá)標(biāo)時(shí)首選的聯(lián)合方案當(dāng)糖基化血紅蛋白較高時(shí)也可以使用預(yù)混胰島素作為聯(lián)合口服藥物的一種選擇當(dāng)上述方法都不能把血糖控制在合理范圍時(shí)，應(yīng)該使用多次餐前和基礎(chǔ)同時(shí)補(bǔ)充的方案強(qiáng)調(diào)早期達(dá)標(biāo)的重要性新診斷的患者在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上即可開始藥物治療，而不需要3個(gè)月的觀察等待在任何治療階段，只要血糖控制未能達(dá)標(biāo)，即應(yīng)采用更積極的藥物治療方案

82新指南的特點(diǎn)血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格在安全的前提下盡可能把所有血糖參數(shù)（HbA1c、空腹及餐后血糖）降至接近正常特別提出了餐后血糖的嚴(yán)格控制標(biāo)準(zhǔn)，也明確妊娠、兒童糖尿病、圍手術(shù)期等特殊情況的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)血糖、血壓、血脂的全面管理，尤其加入了抗血小板治療章節(jié)結(jié)合中國2型糖尿病特點(diǎn)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平等綜合因素來處理糖尿病

83指南不是指令指南具有階段性

84謝謝大家!