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建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核（備案）申請書(新建放射防護工程)建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核（備案）申請書項目名稱新建放射防護工程建設(shè)單位（公章）申請日期7/77/77
1建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核（備案）申請書(新建放射防護工程)項目名稱××協(xié)和醫(yī)院放射防護工程項目地址××區(qū)××鎮(zhèn)××村六社項目性質(zhì)新建□√改建□擴建□技術(shù)改造□技術(shù)引進□法定代表人××項目負責(zé)人××聯(lián)系人××聯(lián)系電話××總投資概算（萬元）30職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬元）5建設(shè)單位地址××區(qū)××鎮(zhèn)××村六社郵政編碼××設(shè)計單位××雙輻射線防護器材有限公司預(yù)評價單位××市疾病預(yù)防控制中心職業(yè)病危害類別輕微□一般□嚴重□√申請類別備案□審核□√申報材料：□√1.申請建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價審核或備案的公函（2份）□√2.建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價審核（備案）申請書（2份）□√3.屬于衛(wèi)生部建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生審查范圍的證明文件（復(fù)印件）（2份）□√4.建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告（1份）□√5.職業(yè)病危害預(yù)評價機構(gòu)的資質(zhì)證明（影印件）（1份）□√6.建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告專家評審意見（含復(fù)核意見、專家簽名）（1份）□√7.職業(yè)病危害預(yù)評價報告修改說明（1份）□√8.職業(yè)病危害預(yù)評價工作委托書（復(fù)印件）（1份）□9.委托申報的，應(yīng)提供委托申報證明（1份）主管部門意見：主管部門領(lǐng)導(dǎo)（簽名）：（單位公章）年月日7/77/77
2建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核（備案）申請書(新建放射防護工程)建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查申請書項目名稱新建放射防護工程建設(shè)單位（公章）××協(xié)和醫(yī)院申請日期××年8月7日7/77/77
3建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核（備案）申請書(新建放射防護工程)項目名稱××協(xié)和醫(yī)院放射防護工程項目地址××區(qū)××鎮(zhèn)××村六社項目性質(zhì)新建□√改建□擴建□技術(shù)改造□技術(shù)引進□法定代表人××項目負責(zé)人××聯(lián)系人××聯(lián)系電話××總投資概算（萬元）30職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬元）5建設(shè)單位地址××區(qū)××鎮(zhèn)××村六社郵政編碼408008設(shè)計單位××雙輻射線防護器材有限公司職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核報告編制單位××市疾病預(yù)防控制中心審核機關(guān)××區(qū)衛(wèi)生局審核時間××年6月17日審核批準文號涪衛(wèi)生函[××]17號申報材料：□√1.申請建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查的公函（2份）□√2.建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查申請書（2份）□√3.建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計職業(yè)衛(wèi)生專篇(1份)□√4.建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計單位的資質(zhì)證明（影印件）（1份）□√5.建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告的批復(fù)（復(fù)印件）（1份）□6.委托申報的，應(yīng)提供委托申報證明（1份）主管部門意見：主管部門領(lǐng)導(dǎo)（簽名）：（單位公章）年月日7/77/77
4建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核（備案）申請書(新建放射防護工程)建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收（備案）申請書項目名稱新建放射防護工程建設(shè)單位（公章）××協(xié)和醫(yī)院申請日期2007年8月8日7/77/77
5建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核（備案）申請書(新建放射防護工程)項目名稱××協(xié)和醫(yī)院放射防護工程工程地址××區(qū)××鎮(zhèn)××村六社項目性質(zhì)新建□√改建□擴建□技術(shù)改造□技術(shù)引進□法定代表人××項目負責(zé)人××聯(lián)系人××聯(lián)系電話××總投資概算(萬元)30其中：職業(yè)衛(wèi)生投資5萬元實際總投資(萬元)35其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資5.5萬元建設(shè)單位地址××區(qū)××鎮(zhèn)××村六社郵政編碼××職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核或備案報告編制單位××市疾病預(yù)防控制中心審核或備案機關(guān)××區(qū)衛(wèi)生局審核或備案時間××年6月17日審核批準或備案文號涪衛(wèi)生函[××]17號職業(yè)病危害類別輕微□一般□嚴重□√嚴重職業(yè)病危害建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查設(shè)計單位××雙輻射線防護器材有限公司審查機關(guān)××區(qū)衛(wèi)生局審查時間××年8月20日審查批準文號涪衛(wèi)生函[××]32號職業(yè)病危害控制效果評價單位××市疾病預(yù)防控制中心申請類別備案□驗收□√職業(yè)健康檢查職工總?cè)藬?shù)男女職業(yè)病危害接觸人數(shù)11上崗前體檢人數(shù)11體檢合格人數(shù)11職業(yè)禁忌證人數(shù)0職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)受培訓(xùn)負責(zé)人1培訓(xùn)單位××市衛(wèi)生局應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)1實際培訓(xùn)人數(shù)1職業(yè)衛(wèi)生管理措施職業(yè)病防治計劃和實施方案有□√無□設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)有□√無□職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程有□√無□職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護檔案有□√無□7/77/77
6建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核（備案）申請書(新建放射防護工程)職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案有□√無□申報材料：□√1.申請建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收或備案的公函(2份)□√2.建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收（備案）申請書（2份）□√3.建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價報告（1份）□√4.建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價機構(gòu)資質(zhì)證明（影印件）（1份）□√5.建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告的批復(fù)或備案通知書（復(fù)印件）（1份）□√6.建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計的批復(fù)（復(fù)印件）（1份）□√7.職業(yè)病危害控制效果評價工作委托書（復(fù)印件）（1份）□8.委托申報的，應(yīng)提供委托申報證明（1份）主管部門意見：主管部門領(lǐng)導(dǎo)（簽名）：（單位公章）年月日7/77/77
