6.18病例討論1

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2014年6月病例匯報

1病史匯報患兒，男，23個月，出生日期：2011年9月10日門診就診日期：2013年8月29日主訴：生后生長發(fā)育異常23月余。www.themegallery.comCompanyLogo

2病史匯報患兒系G1P1，胎齡37周+4天剖宮產(chǎn)，出生體重2202g，Apgar評分9分-10分，無窒息搶救史。生后發(fā)現(xiàn)唇周發(fā)紺，外院心彩超提示“卵圓孔未閉”。生后生長發(fā)育落后，生后7個月時身高小于同齡兒P3，體重位于同齡兒P10-20，不能獨坐，并發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹股溝疝、陰莖短小。生后8月時發(fā)現(xiàn)有點頭樣動作，外院行腦電圖診斷“癲癇”，CT提示腦發(fā)育不良，予德巴金抗癲癇、恩經(jīng)復(fù)營養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)治療并隨訪，近1年多無發(fā)作?；純荷?月仍不能坐穩(wěn)，不認(rèn)人，至生后23個月仍不能獨走，無意識發(fā)聲，行智力測試提示相當(dāng)于42周水平，為進一步診治來我院門診就診。病史www.themegallery.comCompanyLogo

3病史匯報生后12個月有急性感染1次（發(fā)熱4天）。生后16個-17個月時因“進食惡心、食后嘔吐”就診，考慮“消化不良”，予喂養(yǎng)指導(dǎo)、中成藥對癥。既往史家族史家族中無類似病史，否認(rèn)家族遺傳性病史。www.themegallery.comCompanyLogo

4病史匯報體重11kg，神清，一般情況可，心肺未見明顯異常，腹平軟。顱神經(jīng)檢查未見明顯異常，四肢肌張力正常，腱反射正常引出，踝陣攣未引出，病理征陰性。雙側(cè)腹股溝斜疝，陰莖短小?？梢娡ㄘ炚啤２轶wwww.themegallery.comCompanyLogo

5病史匯報www.themegallery.comCompanyLogo

6病史匯報www.themegallery.comCompanyLogo

7病史匯報生化2012.9.13兒科醫(yī)院谷丙轉(zhuǎn)氨酶13U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶29U/L尿素6.2mmol/L，肌酐20.0umol/Lwww.themegallery.comCompanyLogo

8病史匯報腦電圖2012.6.25兒科醫(yī)院：不正常睡眠腦電圖（兩側(cè)可見睡眠生理波，兩側(cè)有些高幅θ波,δ波陣發(fā)，兩后部明顯，有時兩前部偏勝）。腦電地形圖提示腦電功率為θ,δ功率增高改變。2013.1.8兒科醫(yī)院：不正常睡眠腦電圖（描述同前，與前比陣發(fā)性活動減少）。2013.8.1第六人民醫(yī)院：異常腦電圖（睡眠狀態(tài)下，背景腦電圖活動為中電位θ活動伴有δ活動，兩半球見有中-高電位尖波、尖-慢波活動伴短陣發(fā)放，有時呈左右側(cè)交替出現(xiàn)）。腦電圖地形圖以δ頻帶功率增強為著。2013.11.20新華醫(yī)院：正常腦電圖、腦電地形圖。www.themegallery.comCompanyLogo

9病史匯報影像學(xué)2012.6.27兒科醫(yī)院頭顱MRI平掃：左側(cè)腦室管膜下結(jié)節(jié)病灶，結(jié)節(jié)性硬化？2012.7.6兒科醫(yī)院頭顱CT平掃：雙側(cè)腦室飽滿，腦外間隙增寬。2013.11.23新華醫(yī)院頭顱MRI平掃：未見明顯異常。www.themegallery.comCompanyLogo

10病史匯報視聽覺檢測2012.6.25兒科醫(yī)院聽力檢測：雙耳輕度聽力損害。視覺誘發(fā)電位：雙眼護目鏡視覺誘發(fā)電位可引出波形。雙眼波形分化差。www.themegallery.comCompanyLogo

11病史匯報心臟彩超2011.9外院生后心彩超：卵圓孔未閉2013.11.21新華醫(yī)院:主動脈瓣上稍狹窄；右肺動脈流速稍增快。www.themegallery.comCompanyLogo

12病史匯報內(nèi)分泌2012.6.27兒科醫(yī)院血串聯(lián)質(zhì)譜：血3-羥基異戊酰肉堿(C5-OH)略高，余氨基酸和肉堿無明顯異常，考慮為繼發(fā)改變或代謝異?？赡?。尿氣相質(zhì)譜：尿檸檬酸和4-羥基苯乙酸升高，余有機酸無明顯異常，提示能量代謝紊亂。www.themegallery.comCompanyLogo

13病史匯報智力測定2013.8.1第六人民醫(yī)院Gesell測定（患兒97周齡）總階段：42周總DQ：4348周動作能DQ：4943周應(yīng)物能DQ：4438周言語能DQ：3940周應(yīng)人能DQ：41評價：情緒穩(wěn)，發(fā)音少，四能區(qū)發(fā)育均遲緩。www.themegallery.comCompanyLogo

14病史匯報染色體2012.7.6兒科醫(yī)院染色體核型分析：46，XYwww.themegallery.comCompanyLogo

15病史匯報基因檢測2012.6.25復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院檢測基因：SRY（Y染色體性別決定基因）檢測方法：基因組DNAPCR擴增及測序結(jié)果：SRY基因測序：未發(fā)生基因突變。www.themegallery.comCompanyLogo

16診斷

17補充輔檢

18補充檢查結(jié)果基因檢測2013.8.29上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所基因檢測報告:全基因組拷貝數(shù)變異（CNVs）檢測方法：CGH（比較基因組雜交）CNV位置（hg19）染色體位置CNVD大小（Mb）性質(zhì)72,701,098-74,154,2097q11.231.45缺失www.themegallery.comCompanyLogo

19補充檢查結(jié)果基因診斷威廉氏癥候群（Williams-Beurensyndrome,WBS）7q11.23區(qū)域1.44Mb缺失www.themegallery.comCompanyLogo

20討論

21Williams綜合癥Williams和同事在1961年描述了4個無親緣關(guān)系的患兒，都有智力缺陷、特異的面容和瓣膜上主動脈狹窄。隨后又有100多個病例的相關(guān)報道。此后將此類疾病稱為Williams綜合癥（WS）或Williams-Beuren綜合征（WBS）www.themegallery.comCompanyLogo

22Williams綜合癥活產(chǎn)嬰兒中發(fā)病率大致在1/20000，男女無明顯差別。在香港的華人中發(fā)病率約1/23500，挪威發(fā)病率1/7500。越來越多報道說明WS不是罕見的精神發(fā)育遲滯的疾病，只是很多還沒有被確診。具有獨特的面容、心血管病變、不同程度的智力落后、特殊的認(rèn)知表型、高鈣血癥、腹股溝疝等特點。www.themegallery.comCompanyLogo

23Williams綜合癥大多數(shù)病例散發(fā)于正常家庭，少數(shù)屬于常染色體顯性遺傳。遺傳性和散發(fā)性Williams綜合征病例均由7號染色體長臂（7q11.23）區(qū)域的缺失造成，該區(qū)域含有約20余個基因，包括彈性蛋白（Elastingene，ELN）基因在內(nèi)的微缺失可診斷WS。ELN基因為編碼結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)的彈性蛋白，是各種器官結(jié)締組織中彈性纖維的重要成分，此基因缺失可解釋W(xué)S的某些臨床特征（主動脈瓣上狹窄、疝氣等）。許多癥狀可能是缺失區(qū)域內(nèi)其他基因微缺失造成的。病因www.themegallery.comCompanyLogo

24Williams綜合癥常見異常生長：產(chǎn)前輕度生長缺陷，出生后生長速度接近于正常值的75%，輕度小頭。行為表現(xiàn)：平均智商接近56，范圍在41-80之間；個性友善，愛說話；焦慮；聲音嘶?。粚β曇裘舾?；輕度神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；輕度原發(fā)性痙攣癥，跟腱緊張，腱反射亢進，協(xié)調(diào)性差；肌張力低；知覺、運動、語言和記憶力降低；認(rèn)知功能不平衡：語言的總體能力比認(rèn)知能力高。四肢：指甲發(fā)育不良，踇指外翻。肌肉骨骼：關(guān)節(jié)活動過度，攣縮，脊柱畸形，額外的骶部皺褶。www.themegallery.comCompanyLogo

25Williams綜合癥常見異常心血管：主動脈瓣上狹窄最多見（64%患者）；外周肺動脈狹窄；心房和心室間隔缺損，腎動脈狹窄伴高血壓，大動脈發(fā)育不全及其他動脈畸形。泌尿系統(tǒng)：腎臟異常，包括腎鈣質(zhì)沉著，腎大小不對稱、小的獨腎或盆腔異位腎，膀胱憩室，尿道狹窄，膀胱輸尿管反流。牙齒：部分無牙，小牙，牙釉質(zhì)發(fā)育不良，咬合錯位。其他：皮膚柔軟松弛，頭發(fā)過早變灰白。www.themegallery.comCompanyLogo

26Williams綜合癥特殊面容寬闊前額凹陷的鼻梁眼周浮腫仍可見內(nèi)眼瞼斜視星狀（花狀）藍(lán)色虹膜長人中稀小牙齒闊嘴突出的下唇尖下巴www.themegallery.comCompanyLogo

27Williams綜合癥www.themegallery.comCompanyLogo

28Williams綜合癥www.themegallery.comCompanyLogo

29病史匯報www.themegallery.comCompanyLogo

30Williams綜合癥偶見異常眼距窄，弱視，斜視，屈光不正，視網(wǎng)膜血管彎曲；高頻感音性耳聾；聲帶麻痹；顴骨發(fā)育不良，第5指彎曲，橈尺骨融合；小陰莖；漏斗胸；腹股溝或臍疝，結(jié)腸憩室，直腸脫垂，ChiariⅠ畸形（小腦扁桃體和小部分延髓從枕骨大孔突出成疝，通常伴隨脊髓空洞癥）；卵巢黏蛋白囊腺瘤；門脈高壓，腹腔疾患；高鈣血癥，甲狀腺功能減退，糖尿病，肥胖，青春期發(fā)育過早。www.themegallery.comCompanyLogo

31Williams綜合癥影像學(xué)結(jié)構(gòu)性磁共振（StructuralMRI）：與常人相比，WS患者存在腦體積減小、胼胝體形態(tài)改變以及初級視覺皮質(zhì)細(xì)胞的大小和密度變化等問題。腦體積的減小:主要集中在頂葉、枕葉和灰質(zhì)這三個區(qū)域，枕葉和頂葉減小較為明顯?；屹|(zhì)減少主要集中在頂內(nèi)溝（深度降低）、第三腦室周圍以及眶額葉皮質(zhì)。然而額葉、顳葉、杏仁核、海馬、海馬回及小腦并未減小，體積甚至比正常發(fā)育個體大，說明WS患者的腦結(jié)構(gòu)存在巨大的差異性。胼胝體:胼胝體后部有明顯減小，這部分區(qū)域包含大量的白質(zhì)神經(jīng)束，連接腦的視覺相關(guān)區(qū)域，這一發(fā)現(xiàn)與已經(jīng)證實的WS患者視覺空間能力問題相一致。www.themegallery.comCompanyLogo

32Williams綜合癥自然病史嬰兒早期有煩躁傾向，喂養(yǎng)困難，嘔吐頻繁，便秘且經(jīng)常出現(xiàn)疝氣痛。兒童期性格外向，言語較多，易與陌生人接近，對別人有強烈的興趣。與對照組相比，3歲后，這些孩子中有2/3顯示出更難以相處的個性，包括好動、適應(yīng)力差、易緊張、情緒消極、忍耐性較差、注意力更易分散和易醒。www.themegallery.comCompanyLogo

33Williams綜合癥成人期陸續(xù)出現(xiàn)一些病癥，包括高血壓、進行性關(guān)節(jié)活動受限、反復(fù)的尿路感染，以及包括肥胖、慢性便秘、憩室與膽石癥、高鈣血癥在內(nèi)的胃腸疾病。他們絕大多數(shù)需與父母一起生活，或如集體養(yǎng)育院或監(jiān)護公寓中生活。部分患兒出現(xiàn)突然死亡。部分死亡與實施麻醉有關(guān)。自然病史www.themegallery.comCompanyLogo

34Williams綜合癥金標(biāo)準(zhǔn)：FISH(Fluorescenceinsituhybridization)熒光原位雜交技術(shù)檢測出7q11.23區(qū)域基因的微缺失。大部分缺失長度1.5Mb。CGH（ComparativeGenomeHybridization）比較基因組雜交：一種改進的染色體熒光原位雜交診斷方法WS不是由染色體異常造成的，因此對染色體進行的一般性實驗分析對診斷WS無效。www.themegallery.comCompanyLogo

35Williams綜合癥Lowery的WS表現(xiàn)型評分表美國兒科學(xué)會WS臨床診斷評分表臨床特征、性格特點、智力評估、血生化（血鈣、甲狀腺功能、生長激素等）、甲狀腺超聲、心臟彩超等。其他診斷方法www.themegallery.comCompanyLogo

36Williams綜合癥Lowery的WS表現(xiàn)型評分表www.themegallery.comCompanyLogo

37Williams綜合癥WS診斷評分表www.themegallery.comCompanyLogo

38提示對癥治療飲食干預(yù)、糾正心血管、脊柱等畸形、矯正和治療斜視、聽覺過敏、注意缺乏等。輔助教育和訓(xùn)練，心理干預(yù)。治療www.themegallery.comCompanyLogo

39Williams綜合癥對于因發(fā)育遲緩、智力障礙、癲癇等來就診神經(jīng)科的病人，如合并特殊面容、心血管畸形、喂養(yǎng)困難、全身其他系統(tǒng)問題，需考慮基因異常，對可疑患者行FISH或CGH檢測可確診。Williams綜合癥www.themegallery.comCompanyLogo

40謝謝