氣血津液病證血證(精)

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血證

1血液的生成、循行與臟腑關系生成：脾胃為后天之本，氣血生化之源，所謂“脾能生血”。腎為先天之本，主藏精氣，精能化血，所謂“腎精化血”循行：心主血脈（動力）肺朝百脈（氣機）脾主統(tǒng)血（統(tǒng)攝）肝主藏血（疏泄和貯藏）腎主藏精（化生）

2氣血關系、血液循環(huán)必備條件氣與血的關系：氣對血的作用——“氣為血之帥”，氣能生血、氣能行血、氣能攝血。血對氣的作用——“血為氣之母”，血能生氣、血能載氣。血液循環(huán)必備條件：脈管完整而暢通血液充盈臟腑功能正常

3血證的定義凡外感或內(nèi)傷原因引起火熱熏灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的一類出血性疾患，統(tǒng)稱為血證。

4古典醫(yī)籍對血證認識病名方面《內(nèi)經(jīng)》有血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等記載?！吨T病源候論》稱“血證”為“血病”?！夺t(yī)學正傳》最早將各種出血病證予以歸納，并以“血證”之名概括。《血證論》為最為系統(tǒng)全面論述各種血證的專著，包括“吐血、嘔血、咯血、唾血、咳血、鼻衄、腦衄、目衄、耳衄、齒衄、舌衄、大衄、創(chuàng)血、瘡血、經(jīng)血、尿血、產(chǎn)血、便血、血臌等”。

5古典醫(yī)籍對血證認識病因病機方面《靈樞·百病始生》“起居不節(jié)，用力過度，則經(jīng)絡傷。陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血?！庇嘘P預后——“脈至而搏，血衄身熱者死”《濟生方·失血論治》認為失血“所致之由，因大虛損，或飲酒過度，或強食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒”。對病機強調(diào)因于熱者多——“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)”。《素問玄機原病式》認為失血主要由熱盛所致。《景岳全書·血證》“血本陰精，不宜動也，而動則為病。血主營氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存?！睂⒀C的病機概括為“火盛”和“氣傷”。

6古典醫(yī)籍對血證認識治法方藥方面《金匱要略》記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑，沿用至今?！秱浼鼻Ы鹨健肥纵d犀角地黃湯。《先醒齋醫(yī)學廣筆記》提出著名的治療吐血三要法“宜行血不宜止血，宜補肝不宜伐肝，宜降氣不宜降火。”《血證論》提出著名的治療血證大綱“止血，消瘀，寧血，補血”四法。

7血證范疇中醫(yī)：以出血為主要表現(xiàn)的內(nèi)科病癥，包括鼻衄，齒衄，咳血，吐血，便血，尿血，紫癜。散見于臨床各科。西醫(yī)：現(xiàn)代醫(yī)學出血性疾病，包括局部性出血、全身性出血，由多系統(tǒng)急慢性疾病引起的出血，包括造血系統(tǒng)疾病引起的出血主要包括血管因素、血小板因素、凝血因素等。

8血證病因病機感受外邪情志過極飲食不節(jié)勞欲體虛久病之后血絡損傷血溢脈外火熱熏灼，迫血妄行氣虛不攝，血溢脈外瘀血內(nèi)阻，血不歸經(jīng)血證

9病因分析《濟生方·失血論治》：“所致之由，因大虛損，或飲酒過度，或強食過飽，或飲啖辛熱，或憂思憤怒?！薄摀p、飲食、情志?！毒霸廊珪罚骸肮视衅咔槎鴦踊鹫撸衅咔槎鴤麣庹?，有以勞倦色欲而動火者，有以勞倦色欲而傷陰者，……?！薄橹?、勞倦（勞體、房勞）、外感、虛損等。

10病因分析感受外邪——風、熱、燥、濕等；情志過極——抑郁、惱怒等；飲食不節(jié)——飲酒、辛辣厚味，滋生濕熱，或脾胃虛弱，血失統(tǒng)攝；勞欲體虛——勞神、勞體、房勞等損傷氣陰；久病之后——陰精耗傷，陰虛火旺，迫血妄行；正氣虧損，氣虛不攝；瘀血內(nèi)阻，血不循經(jīng)。

11病機分析總病機：火熱熏灼→迫血妄行氣虛不攝→血溢脈外（血瘀內(nèi)阻→血不歸經(jīng)）↓“血證”火熱：實火（風熱燥火、濕熱內(nèi)蘊、肝郁化火）與虛火（陰虛火旺）；氣虛：氣虛（肺、脾、腎）與氣虛及陽（脾、腎）之別；瘀血：出血→瘀血→出血。

12病機轉化實證：火熱熏灼迫血妄行虛證：陰血虧損虛火內(nèi)生出血虛證：氣隨血耗氣虛不攝實證：瘀血內(nèi)阻血不歸經(jīng)出血瘀血化熱

13血證預后因素引起血證的原因（外感易治，內(nèi)傷難愈，新病易醫(yī)，舊病難療）出血量的多少（少則病輕，多則病重，甚至氣隨血脫）兼見癥狀：景岳全書云“凡失血等證，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治，若喘咳急而上氣逆，脈見弦緊細數(shù)，有熱不得臥者死”

14主要類證鑒別熱盛迫血血證初期，起病較急血色鮮紅發(fā)熱煩躁，口渴欲飲，便秘尿黃舌紅苔黃少津脈弦數(shù)或滑數(shù)陰虛火旺起病較緩，遷延而來反復出血口干咽燥顴紅潮熱盜汗，頭暈耳鳴，腰膝酸軟舌紅苔少少津脈細數(shù)氣虛不攝病程較長，久治不愈反復出血，血色淡紅神情倦怠，心悸氣短，頭暈目眩，面色蒼白或萎黃，納差舌淡苔白脈虛弱

15診斷依據(jù)與病證鑒別鼻衄齒衄咳血吐血便血尿血紫斑外傷鼻衄，經(jīng)行鼻衄舌衄肺系疾病上消化系統(tǒng)疾病下消化系統(tǒng)疾病血淋，石淋出疹，溫病發(fā)斑，丹毒

16診斷依據(jù)與病證鑒別（一）、診斷依據(jù)1．鼻衄:(1)血自鼻道外溢。（2）非因外傷、倒經(jīng)所致。2．齒衄：(1)自齒齦或齒縫外溢。（2）且排除外傷所致者。

17咳血：（1）病位：血由肺、氣道而來。（2）出處：經(jīng)咳嗽而出，或覺喉癢胸悶一咯即出（3）性狀：血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血相兼、痰中帶血。（4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等肺系病證。（5）理化檢查：胸片、CT、氣管鏡

18吐血：(1）病位：胃（食道、十二指腸、膽道）；（2）出處：隨嘔吐而出；（3）性狀：顏色咖啡色(紫暗）、鮮紅；常夾有食物殘渣；柏油便或暗紅便；（4）病史：胃痛、脅痛、黃疸、徵積等或無，重癥時（應激），服用有些藥物；（5）理化檢查：胃鏡確定…OB（+~++++）；（6）排除鼻、咽、齒、義齒損傷、咽喉等出血及咳血。

19便血：(1）病位：胃腸；（2）出處：肛門；（3）顏色：鮮紅、暗紅（紫暗）、柏油便；（4）病史：胃腸道潰瘍、炎癥、息肉、螅室、肝硬化；（5）理化檢查：OB（+~++++）。

20尿血：(1）病位：泌尿系；（2）出處：尿道口；（3）顏色：輕-黃、中-紅或夾血絲、重-肉眼血尿（無痛）；（4）病史：有腎炎、腎盂腎炎、腎癌等或無；（5）理化檢查：尿Rt-紅細胞等。

21紫斑：(1）病位：血液、膠原系統(tǒng)；（2）出處：肌膚，尤以下肢為甚；（3）特點：青紫斑點，小-針尖、大-成片，隱于肌膚之內(nèi)，壓之褪色；（4）重者：鼻衄、齒衄、尿血、便血或崩漏；（5）理化檢查：血小板減少，毛細血管脆性實驗（+）。

22咳血與吐血鑒別咳血由肺而來咳嗽而出血色鮮紅，常夾痰液先兆：咳嗽、咽癢、胸悶痰中帶血嘔血由胃而來嘔吐而出血色紫暗，常夾食渣先兆：惡心、胃痛大便黑色

23便血與痢疾鑒別便血單純出血鮮紅或暗紅，或柏油樣便無發(fā)熱、惡寒無里急后重及肛門灼熱痢疾相兼出血膿血相兼常發(fā)熱、惡寒伴腹痛，里急后重及肛門灼熱

24紫斑與出疹鑒別紫斑隱于皮內(nèi)壓之不退色觸之不礙手出疹高出皮膚壓之則退色摸之則礙手

25相關檢查全身性出血：三大常規(guī)、出血時間、凝血時間，凝血象、毛細血管脆性、骨髓象、風濕免疫、病毒細菌感染等。局限性出血：依據(jù)出血部位不同而完成相應檢查。分為咳血，吐血，便血，尿血等。

26診治思路確定是否血證（結合現(xiàn)代醫(yī)學檢測）；何處出血：鼻衄、咯血，或嘔血、或便血、或紫斑等；出血血色、血量及伴隨癥狀；了解生命體征如血壓、心率、脈搏等，緊急予以止血、輸血等措施；辨之虛實、寒熱、夾瘀等，辨別臟腑所在；結合中藥藥理辨證施治。

27辯證要點辨病癥不同（鑒別咳血與吐血，尿血和血淋，便血和痔瘡等等）辨臟腑病變之異（鼻衄有在肺、胃、肝之異，齒衄有在胃、在腎之異，尿血有在膀胱、脾、腎臟之異）辨證候之虛實（火熱迫血屬實，陰虛火旺，氣虛不攝，陽氣虛衰屬虛）

28治療——《血證論》“惟以止血為第一要法。以消瘀為第二治法。以寧血為第三法。以補虛為收功之法。四者乃治血證之大綱。止血：止之使不溢出，則“存得一分血，便保得一分命”。消瘀：瘀血不去，則新血斷無生之理。寧血：使血得安，方可免其復發(fā)。補血：療虛補損，修復創(chuàng)傷。

29治療---《景岳全書》《景岳全書·血證》“凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無火，察氣者但察其氣虛氣實。知此四者而得其所以，則治血之法無余義矣?！?/p>

30治療原則治火實火：清熱瀉火；虛火：滋陰降火。治氣實證：清氣降氣；虛證：補氣益氣。治血涼血止血、收斂止血、祛瘀止血。

31鼻衄熱邪犯肺證：伴口干咽燥，或兼身熱，惡風頭痛，咳嗽痰少等癥，舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)。清泄肺熱，涼血止血——桑菊飲加減胃熱熾盛證：或兼齒衄，伴口渴欲飲，口鼻干燥，煩躁便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)。清胃瀉火，涼血止血——玉女煎加減肝火上炎證：伴頭痛目赤，耳鳴目眩，煩躁易怒，口苦咽干，舌紅脈弦數(shù)。清肝瀉火，涼血止血——龍膽瀉肝湯加減氣血虧虛證：伴神疲乏力，面色少華，頭暈耳鳴，心悸眠差，舌淡脈細弱。補氣攝血——歸脾湯加減

32分類主癥兼癥病機治法主方熱邪犯肺證鼻燥衄血口干咽燥，或兼有身熱、咳嗽痰少等癥，舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)肺內(nèi)積熱迫血妄行清泄肺熱，涼血止血桑菊飲胃熱熾盛證血色鮮紅口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘，舌紅，苔黃，脈數(shù)。胃火上炎迫血妄行清胃瀉火涼血止血玉女煎肝火上炎證鼻衄，時發(fā)時止頭痛，目眩，耳鳴，煩躁易怒，兩目紅赤，口苦，舌紅，脈弦數(shù)肝火上炎迫血妄行清肝瀉火涼血止血龍膽瀉肝湯氣血虧虛鼻衄，血色淡紅或兼齒衄、肌衄，神疲乏力，面色恍白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧，舌質(zhì)淡，脈細無力。氣虛不攝血溢脈外補氣攝血歸脾湯

33鼻衄的外治法云南白藥青黛粉濕棉條蘸塞鼻散（百草霜、枯礬、龍骨）炭類止血藥（血余炭、蒲黃炭）

34齒衄胃火熾盛證：伴牙齦紅腫疼痛，頭痛口臭，便秘，口干，舌紅苔黃，脈洪數(shù)。清胃瀉火，涼血止血——加味清胃散＋瀉心湯加減陰虛火旺證：血色淡紅，起病較緩，伴齒搖不堅，虛煩不眠，手足心熱，舌紅少苔，脈細數(shù)。滋陰降火，涼血止血——六味地黃丸＋茜根散（茜根、黃芩、阿膠、地黃、側柏葉、甘草）加減。

35（二）齒衄辨證論治簡表分類主癥兼癥病機治法主方胃火熾盛齒衄血色鮮紅齒齦紅腫疼痛，頭痛，口臭，舌紅，苔黃，脈洪數(shù)胃火上熏灼傷脈絡清胃瀉火涼血止血加味清胃散合瀉心湯陰虛火旺齒衄，血色淡紅起病較緩，常因受熱及煩勞而誘發(fā)，齒搖不堅，舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)虛火上炎損傷脈絡滋陰降火涼血止血六味地黃丸合茜根散

36歸納治衄“用藥八要”寒涼類：焦山梔、鮮生地等發(fā)散類：宜慎用，薄荷宜炒炭應用等收澀類：側柏葉、牡丹皮、地榆等藥炭通下類：大黃、元明粉與火麻仁、栝樓仁及生地、制首烏等。溫燥類：溫燥之品易耗陰血，不宜多用，如需應用，加以配伍或炮制，如當歸炒用，或與知母、黃芩合用。補氣藥：治血必須治氣，氣和則血可歸經(jīng)。提升藥：一般不用，必要時載藥上行可配合收斂止血藥應用?；钛帲悍▌t之一，以防離經(jīng)之血瘀阻體內(nèi)，以涼血活血之品如赤芍、丹參、三七、茜草等。

37從肝治衄經(jīng)驗1、木火刑金宜肝肺兩清：肝主升發(fā)，肺主肅降，升降有制則氣機運行正常；反之則肝火上沖，風火相煽，克伐肺金，迫傷肺絡，則鼻衄乃作，治當清肝泄肺。2、肝郁化火宜疏肝清火：肝為剛臟，以疏泄為用，易為七情所傷。情志不遂，肝郁不達，久而化火，肝火上炎，循經(jīng)蒸逼鼻竅脈絡，脈絡受損，發(fā)為鼻衄。治當疏肝解郁，清熱止血。

383、肝陽上亢宜潛陽攝血：肝腎陰虛，陰不維陽，肝陽上亢，肝火循經(jīng)，火載血升，上溢清竅，發(fā)為衄血。治當平肝潛陽，涼血止血。4、陰虛液虧宜柔肝養(yǎng)陰：肝藏血，腎藏精，肝腎同源，若肝腎陰虛，水不涵木，肝不藏血，以致虛火內(nèi)生，燥傷肌膜，亦出現(xiàn)鼻腔干燥、衄血等癥。治當柔養(yǎng)肝腎，斂肌攝血。

39咳血燥熱傷肺證：伴喉癢咳嗽，痰中帶血，口干鼻燥，或見身熱，舌紅少津，苔薄黃，脈數(shù)。清熱潤肺，寧絡止血——桑杏湯加減肝火犯肺證：咳嗽陣作，痰中帶血，或為純血，胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。清肝瀉火，涼血止血——瀉白散＋黛蛤散加減陰虛肺熱證：咳嗽痰少，痰中帶血，或反復咳血，口干咽燥，潮熱盜汗，手足心熱，兩顴潮紅，舌紅少苔，脈細數(shù)。滋陰潤肺，寧絡止血——百合固金湯、十灰散加減

40（三）咳血辨證論治簡表分類主癥兼癥病機治法主方燥熱傷肺喉癢咳嗽，痰中帶血口干鼻燥，或有身熱，舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù)燥熱犯肺肺絡受損清熱潤肺寧絡止血桑杏場肝火犯肺咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)肝火上炎損傷肺絡清肝瀉肺涼血止血瀉白散合黛蛤散陰虛肺熱咳嗽痰少，痰中帶血或反復咳血，血色鮮紅口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)陰虛火旺灼傷肺絡滋陰潤肺寧絡止血百合固金湯

41吐血胃熱壅盛證：伴脘腹脹悶，嘈雜不適，甚則作痛，吐血色紅，甚或紫黯，常夾食物，口臭便秘，大便色黑，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。清胃瀉火，化瘀止血——瀉心湯＋十灰散加減肝火犯胃證：吐血色紅，甚或紫黯，口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢多，舌質(zhì)紅絳，脈象弦數(shù)。瀉肝清胃，涼血止血——龍膽瀉肝湯加減氣虛血溢證：反復吐血，纏綿不止，時清時重，血色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈細弱。健脾益氣攝血——歸脾湯加減，虛寒型以柏葉湯（側柏葉、干姜、艾葉、馬通汁）加減

42（四）吐血辨證論治簡表分類主癥兼癥病機治法主方胃熱壅盛吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣脘腹脹悶，甚則作痛，口臭，便秘，大便色黑，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)熱傷胃絡清胃瀉火化瘀止血瀉心湯合十灰散肝火犯胃吐血色紅或紫黯口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢多，舌質(zhì)紅絳，脈弦數(shù)肝火橫逆灼傷胃絡瀉肝清胃涼血止血龍膽瀉肝湯或合用十灰散氣虛血溢吐血纏綿不止，時輕時重，血色暗淡神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈細弱氣不攝血血溢胃內(nèi)健脾養(yǎng)心益氣攝血歸脾湯

43江蘇名醫(yī)經(jīng)驗---王少華止血妙品推大黃，溫涼補瀉用皆宜實熱證：用量宜大10-15g，虛熱者：用量宜小3-6g，上部出血：借酒性上升之力，并配升麻上行之勢。吐血、崩漏：炒炭后用。涼用配生地：治療熱擾營血夾諸血證者；溫用配肉桂：治療寒熱錯雜，寒重熱輕者；補用配人參：治療體虛證實之各種血證；瀉用配丹參：治療血熱兼夾瘀血者；升用配升麻：治療面部七竅之衄血；降用配赭石：治療胃腸之嘔血、便血。

44便血腸道濕熱證：便血色紅粘稠，大便不暢或稀薄，或有腹痛，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。清化濕熱，涼血止血——地榆散（地榆、茜草、黃芩、黃連、梔子、茯苓）合槐角丸（槐角、地榆、黃芩、當歸、炒枳殼、防風）加減氣虛不攝證：便血色紅或紫黯，食少體倦，面色萎黃，心悸少寐，舌質(zhì)淡，脈細。益氣攝血——歸脾湯加減脾胃虛寒證：便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，喜溫喜按，喜熱飲，面色不華，神倦乏力，少氣懶言，便溏，舌質(zhì)淡，脈沉細弱。健脾溫中，養(yǎng)血止血——黃土湯加減

45（五）便血辨證論治簡表分類主癥兼癥病機治法主方腸道濕熱便血鮮紅大便不暢或稀溏，口苦，舌苔黃膩，脈濡數(shù)濕熱蘊結腸絡受損清熱祛濕和營止血赤小豆當歸散合地榆散脾胃虛寒便血紫黯，甚則黑色腹痛隱隱，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏，舌質(zhì)淡，脈細中焦虛寒血溢腸胃健脾溫中黃土湯氣虛不攝便血色紅或紫黯食少體倦，面色萎黃，心悸，少寐，舌質(zhì)淡，脈細中氣虧虛血溢腸胃益氣攝血歸脾湯

46尿血下焦?jié)駸嶙C：小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。清熱利濕，涼血止血——小薊飲子（生地、小薊、滑石、通草、炒蒲黃、藕節(jié)、當歸、梔子、甘草、淡竹葉）加減腎虛火旺證：小便短赤，頭暈耳鳴，神疲倦怠，顴紅潮熱，腰酸腿軟，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。滋陰降火，涼血止血——知柏地黃丸加減脾不統(tǒng)血證：久病尿血，甚或兼見齒衄，肌衄，食少納呆，體倦乏力，氣短聲低，面色不華，舌質(zhì)淡，脈細弱。補中健脾，益氣攝血——歸脾湯加減腎氣不固證：久病尿血，血色淡紅，頭暈耳鳴，精神困憊，腰脊酸痛，舌質(zhì)淡，脈沉弱。補益腎氣，固攝止血——無比山藥丸（山藥、肉蓯蓉、熟地、山芋肉、茯神、菟絲子、五味子、赤石脂、巴戟天、澤瀉、杜仲、牛膝）加減

47（六）尿血辨證論治簡表分類主癥兼癥病機治法主方下焦熱盛小便黃赤，灼熱帶血，血色鮮紅心煩，面赤，口瘡，口渴，舌紅，脈數(shù)熱傷脈絡血滲膀胱清熱瀉火涼血止血小薊飲子腎虛火旺小便短赤帶血頭暈耳鳴，神疲，紅潮熱，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)虛火內(nèi)怾灼傷脈絡滋陰降火涼血止血知柏地黃丸脾不統(tǒng)血久病尿血甚或兼見齒衄、肌衄，食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華，舌質(zhì)淡，脈細弱統(tǒng)血無力血滲膀胱補脾攝血歸脾湯腎氣不固久病尿血，血色淡紅頭暈耳鳴，精神困憊，腰脊酸痛，舌質(zhì)談，脈沉弱腎虛不固血溢膀胱補益腎氣固攝止血無比山藥丸

48南京名醫(yī)---徐景藩白芨三七糊劑療嘔血、黑便白芨粉1.5-3.0、三七1.5-2.0。每日3-6次，以溫開水調(diào)成糊狀。吐血屬胃熱者+黃芩、黃連、大黃、赤芍、丹皮；便血屬氣虛者+黨參、白芍、焦白術、炒山藥；夾濕者+陳皮、法夏；氣滯者+木香、枳殼。

49紫癜血熱妄行伴發(fā)熱、口渴、便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等清熱解毒涼血止血十灰散犀角地黃湯熱毒熾盛+生石膏、龍膽草、紫雪丹陰虛火旺伴時發(fā)時止，顴紅、心煩、口渴、潮熱、盜汗、腰酸腿軟、手足心熱，舌紅苔少，脈細數(shù)滋陰降火寧絡止血茜根散知柏地黃丸陰虛甚者+玄參、龜板、二至丸等氣不攝血反復發(fā)生肌衄，久病難愈，伴神疲、頭暈目弦、納差、面色萎黃，舌淡，脈細弱。補氣攝血歸脾湯補中益氣湯兼腎氣虛+山芋肉、菟絲子等

50認識西醫(yī)紫癜紫癜：血管性紫癜、血小板減少性紫癜、凝血功能障礙性紫癜等。常見類型：過敏性紫癜與原發(fā)性血小板減少性紫癜、繼發(fā)性血小板減少性紫癜、DIC等。

51治療紫癜經(jīng)驗1、從肝論治：實證宜于柴胡、黃芩、法夏、木賊、青黛、丹皮、山枝子、生地、商陸等；虛證宜于枸杞、旱蓮草、黃精、山芋肉、丹皮、仙鶴草等2、從風論治：荊芥、防風、桑葉、九節(jié)茶、玄參、蟬蛻等；3、從脾論治：黃芪、附子、仙鶴草、太子參、黨參、白芍等。4、從瘀論治：桃仁、丹參、三七、丹皮、赤芍等

52治療經(jīng)驗從肝論治紫癜依據(jù)：1）“和法”乃治療血證要法；2）肝藏血、主疏泄，肝腎同源；3）小柴胡湯類方藥良好免疫調(diào)節(jié)作用；4）臨床有一定療效。主證：肝郁脾虛證、肝郁陰虛證、肝郁火旺證等。兼證：夾瘀，兼濕等。

53慎重對待情況1、血小板減少性紫癜重癥型者（血小板＜10×109/L，三個以上出血部位—血液科）；2、過敏性紫癜屬于腎型紫癜者（以尿血、蛋白尿為主要表現(xiàn)者—腎科）；3、齒鼻出血重癥者（出血量多且控制不住者—五官科）；4、中老年人咳血與咯血者（及時就診呼吸科，排除TB、支擴與腫瘤等）

54慎重對待情況5、急性消化道出血者（嘔血、便血者及時就診消化科）；6、多發(fā)性出血者（及時就診，急查血象與凝血象等）；7、外傷出血者（創(chuàng)傷外科緊急處理）。8、其他情況如婦科等。

55預防調(diào)攝1.飲食、起居、勞逸、情志2.防治厥脫之癥3.急則治其標，先控制出血，再審因論治。

56結語含義：血證以血液不循常道，溢于脈外為其共同特點。古典醫(yī)籍：內(nèi)經(jīng)、金匱、千金要方、醫(yī)學正傳、先醒齋醫(yī)學廣筆記、景岳全書、血證論等論述。病因病機：病因：感受外邪、情志過極、飲食不節(jié)、勞欲體虛、久病之后。病機：火熱熏灼（實火、虛火）；氣不攝血（氣虛、陽損）。治療原則：治火、治氣、治血。分證論治：祥見分證論治內(nèi)容。

57紫癜病案某女，32歲。因“月經(jīng)過多1年，皮膚紫斑10天”入院。查體：貧血貌，淺表淋巴結未及，心肺（－），肝脾肋下未及。雙下肢散在紫斑。血象：HB88g/L，BPC11×109/L，經(jīng)過排他診斷1結合骨髓檢查診斷為ITP；予以緊急處理：大劑量丙球、血小板輸注、強的松口服等，一周后BPC156×109/L，皮膚未見新鮮出血點，遂出院門診治療。1月后因感冒再次出現(xiàn)雙下肢紫癜，伴齒衄住院，查BPC7×109/L，再次予以上述緊急處理效果不明顯，復查BPC10×109/L左右，請省醫(yī)教授會診建議服用環(huán)孢素A，1月余因多毛、震顫、肝臟損害而停用。

58入院癥見：面色偏青，皮膚紫癜，色紅成片，齒衄色鮮，視物不清，伴腰膝酸軟，月經(jīng)量多，加有血塊，咽干，口苦，鼻塞，舌紅略暗，苔微黃，脈弦滑略浮?；颊咂剿匾子诩痹辍＾q證屬于肝腎虧損，陰虛內(nèi)熱，外感風熱，入于少陽，肝失藏血。予以和解少陽，疏散風熱為先，兼以涼血止血。處方：柴胡15、黃芩10、法夏10、太子參15、荊芥15、金銀花20、連翹15、桑葉10、薄荷10（先）、丹皮10、仙鶴草30、赤芍10、大棗5枚，生甘草10等。水煎服，日1劑，共14劑。結合脾區(qū)外敷青黛四黃散，日一次。連用2周，

59患者皮膚牙齦出血消除，月經(jīng)減少，BPC保持在（20～40）×109/L，證見：腰膝酸軟，夜寐有汗，倦怠乏力，咽干，便干尿黃，舌紅略暗，苔薄黃，脈弦細。辯證為肝腎虧損，陰虛內(nèi)熱，兼有脾氣虛。予以補益肝腎，涼血清熱，兼以健脾益氣善其后。處方：熟地15、山芋肉20、北芪20、黨參15、懷山20、黃精15、枸杞15、旱蓮草20、補骨脂15、桑椹子15、白芍15、黃芩10、丹皮10、仙鶴草30、大棗5枚，生甘草10等。水煎服，日1劑，2月后復查，BPC恢復（60～123）×109/L，臨床無明顯出血癥狀，月經(jīng)量正常，上述癥狀減輕，繼續(xù)服用復方阿膠漿和六味地黃丸，續(xù)服上方加減。近半年血小板基本保持正常，已經(jīng)參加正常工作。

60單選題1（）最早將各種出血病證予以歸納，并以“血證”之名概括。A《醫(yī)學正傳》B《內(nèi)經(jīng)》C《金匱要略》D《血證論》E《景岳全書》2.紫斑血熱妄行的代表方是（）A犀角地黃湯B十灰散C茜根散D玉女煎E清營湯

61多選題1.《景岳全書·血證》將血證的病機概括為（）A火盛B熱盛C陰虛D氣逆E氣傷2.《金匱要略》記載了治療吐血、便血的方劑有（）A瀉心湯B黃土湯C玉女煎D柏葉湯E龍膽瀉肝湯3.《先醒齋醫(yī)學廣筆記》提出治療吐血三要法（）A宜行血不宜止血B宜清熱不宜清肝C宜降氣不宜降火D宜涼血不宜止血E宜補肝不宜伐肝4.《血證論》提出著名的治療血證大綱（）。A止血B消瘀C寧血D補血E清熱5.血證的病因包括：A感受外邪B情志過極C飲食不節(jié)D勞欲體虛E久病之后6血證的病機主要包括（）A火熱熏灼、迫血妄行B臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂C氣虛不攝、血溢脈外D氣血虧虛，陰陽失調(diào)E瘀血阻絡，新血不生7.紫斑應與（）鑒別。A出疹B瘟病發(fā)班C丹毒D紫癜E血汗

62謝謝！