意識(shí)障liling

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定義意識(shí)（consciousness）中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境的刺激具有的應(yīng)答能力。意識(shí)障礙（disturbanceofconsciousness）指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙。嚴(yán)重的稱為昏迷。

1什么是意識(shí)人的意識(shí)活動(dòng)包括“意識(shí)水平”和“意識(shí)內(nèi)容”兩部分。意識(shí)水平（覺醒狀態(tài)）：是指人的清醒程度或清晰度；意識(shí)內(nèi)容：是指人對自身和環(huán)境的理解程度。包括記憶、思維、定向力和情感。還有通過視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。

2發(fā)生機(jī)制意識(shí)水平-------（意識(shí)“開關(guān)”系統(tǒng)）：1.經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）2.腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。意識(shí)內(nèi)容-----大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)

3意識(shí)狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性，同時(shí)意識(shí)“開關(guān)”系統(tǒng)（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）可激活大腦皮質(zhì)使之維持一定水平的興奮性，使人處于醒覺狀態(tài)。凡能引起大腦半球和“開關(guān)”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損害，均可發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙。

4意識(shí)障礙意識(shí)內(nèi)容的障礙和意識(shí)水平的障礙在臨床上是既有區(qū)別又互相聯(lián)系、不可分割的，常相互伴隨出現(xiàn)。意識(shí)內(nèi)容的障礙常伴不同程度覺醒障礙，覺醒障礙的早期均有意識(shí)內(nèi)容的障礙，當(dāng)達(dá)到昏迷時(shí)意識(shí)內(nèi)容的障礙就不能表現(xiàn)出來了。通常所說的意識(shí)障礙實(shí)際上是指意識(shí)的清晰度障礙而言。

5意識(shí)障礙的程度嗜睡——輕度意識(shí)障礙昏睡——中度意識(shí)障礙昏迷——重度意識(shí)障礙淺昏迷中昏迷深昏迷

6嗜睡嗜睡（somnolence）是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被（語言）喚醒，并能回答問題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激出去后很快又再次入睡。各種生理反射存在。生命體征無改變。

7昏睡昏睡（stupor）是接近于不省人事的意識(shí)狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈疼痛刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)患者身體等）可被喚醒，但很快又入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問。

8昏迷昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，意識(shí)活動(dòng)喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知，任何刺激均不能被喚醒?？捎袩o意識(shí)的自發(fā)活動(dòng)。按對刺激的反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分為淺昏迷、中昏迷、深昏迷。

9淺昏迷意識(shí)喪失、隨意活動(dòng)消失，可有自發(fā)動(dòng)作。對語言刺激無反應(yīng)，強(qiáng)烈的疼痛刺激可見有痛苦表情、呻吟、防御動(dòng)作等，各種生理反射存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變。

10中昏迷對各種一般刺激均無反應(yīng)，對強(qiáng)烈疼痛刺激可出現(xiàn)防御反射。眼球無運(yùn)動(dòng)，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍，呼吸減慢或增快，脈搏血壓也可有改變，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢強(qiáng)直性伸展。

11深昏迷全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失，生命體征常改變。

12意識(shí)內(nèi)容障礙為主的意識(shí)障礙意識(shí)模糊譫妄狀態(tài)精神錯(cuò)亂朦朧狀態(tài)夢樣狀態(tài)

13意識(shí)模糊意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深?；颊弑３趾唵蔚木窕顒?dòng)，但對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。各種腦損害的早期如：腦缺血、腦炎、肝昏迷、尿毒癥、感染性或中毒性腦病的早期均可以出現(xiàn)意識(shí)模糊。

14譫妄狀態(tài)是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，稱為譫妄。臨床表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂（幻覺、錯(cuò)覺）、躁動(dòng)不安、言語雜亂。譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期、藥物中毒、肝性腦病、電解質(zhì)紊亂等。

15精神錯(cuò)亂是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙，病人對自己的處境和周圍的情況不能分析，不認(rèn)識(shí)親人，不了解別人的提問，對周圍事物無任何反應(yīng)，與之交往不引起注意，聯(lián)想散漫，言語不連貫，有雜亂幻覺，有運(yùn)動(dòng)性興奮，病人康復(fù)后對此過程完全不能夠回憶。

16朦朧狀態(tài)常突然發(fā)生，經(jīng)過短暫，病人意識(shí)狹窄，定向障礙，對周圍個(gè)別事物經(jīng)常歪曲，可出現(xiàn)妄想，恐怖性視幻覺與激烈的情感，如恐懼、憤怒等，病人常做出不可理解的暴行、逃跑等。有些病人發(fā)作時(shí)外表如常人，能做復(fù)雜的動(dòng)作。恢復(fù)后不能回憶，或只能作片段回憶。

17夢樣狀態(tài)病人意識(shí)不清，伴有妄想性的怪異體驗(yàn)和幻想性形象的涌現(xiàn)，而將自己作為這些體驗(yàn)的參加者。其持續(xù)時(shí)間長，恢復(fù)較慢，能部分回憶。

18特殊類型的意識(shí)障礙去皮層綜合癥無動(dòng)性緘默癥持續(xù)性植物狀態(tài)

19去皮層綜合癥常見于皮層廣泛性病變，但皮層下及腦干功能仍保存。如缺氧性腦病、多發(fā)性腦梗塞、腦炎、中毒和嚴(yán)重腦外傷等。病人能無意識(shí)地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球。光反射、角膜反射、甚至咀嚼動(dòng)作、吞咽反射均存在，但無自發(fā)動(dòng)作。大小便失禁。四肢肌張力增高、雙側(cè)錐體束征陽性。上肢屈曲，下肢伸直。睡眠和覺醒周期存在。

20無動(dòng)性緘默癥腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出卻無病變。病人能夠注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒，但不能夠活動(dòng)或言語，二便失禁，肌張力減低，無錐體束征。對外界刺激無反應(yīng)，強(qiáng)烈刺激不能改變其意識(shí)狀態(tài)，存在覺醒－睡眠周期。

21持續(xù)性植物狀態(tài)大面積腦損害后，僅保存間腦和腦干功能的意識(shí)障礙并持續(xù)在三個(gè)月以上者稱之為植物狀態(tài)?；颊弑４嫱暾乃哂X醒周期和心肺功能，對刺激有原始清醒，但無內(nèi)在的思想活動(dòng)。見于腦血管病、感染、腫瘤和脫髓鞘病

22需要與昏迷鑒別的癥狀精神抑制狀態(tài)閉鎖綜合癥緊張性木僵意念缺失

23精神抑制狀態(tài)常見于癔病或強(qiáng)烈精神刺激后，病人僵臥不語，對刺激毫無反應(yīng)，雙目緊閉，拉開眼瞼時(shí)可見眼球向上轉(zhuǎn)動(dòng)，無神經(jīng)系統(tǒng)和其它系統(tǒng)的客觀的有病理意義的體征。經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熆裳杆偾逍选?/p>

24閉鎖綜合癥閉鎖綜合癥病變位于橋腦腹側(cè)基底部，損及皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束。主要見于橋腦腹側(cè)部的梗死或出血、脫髓鞘病變、炎癥或腫瘤。病人呈失運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，不能張口，不能言語，四肢癱瘓，容易被誤認(rèn)為是昏迷。但病人意識(shí)清醒，能以眼球垂直運(yùn)動(dòng)示意與周圍建立聯(lián)系。

25意識(shí)障礙急診診斷思路①是不是意識(shí)障礙；②意識(shí)障礙的程度；③意識(shí)障礙的病因。

26意識(shí)障礙的診斷程序1，首先注意有無呼吸道阻塞、外傷出血、腦疝等，如有應(yīng)先進(jìn)行緊急搶救處理。2，迅速準(zhǔn)確地詢問病史：包括起病方式、首發(fā)癥狀、伴隨癥狀、發(fā)生環(huán)境及既往病史等。3，全面而有重點(diǎn)的查體：因病因繁多故需全面檢查；因時(shí)間緊迫，又需有重點(diǎn)進(jìn)行。a掌握生命體征，以便盡速確定搶救措施。b重點(diǎn)檢查神經(jīng)體征和腦膜刺激征，以便迅速按病因診斷進(jìn)行分類，縮小檢索范圍。c應(yīng)根據(jù)提供的線索確定查體的重點(diǎn)及內(nèi)科各系統(tǒng)的檢查。

274，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查：如血象、血生化、血?dú)狻⒛蛞?、胃?nèi)容、胸透、心電圖、超聲波、腦脊液、顱部攝片、CT及MRI等檢查。5，正確的分析與判斷，回到救治的實(shí)踐中去檢驗(yàn)診斷的正確性。

28昏迷病人的病史采集診治意識(shí)障礙或昏迷病人必須要向周圍人群，家屬或送診的人詳細(xì)詢問病史，迅速抓住病史中的特點(diǎn)，最大限度地了解發(fā)病的基礎(chǔ)。

291什么時(shí)間、什么地點(diǎn)，什么情況下發(fā)生昏迷的？2發(fā)病緩、急？3首發(fā)癥狀是什么？昏迷為首發(fā)癥狀還是繼發(fā)？4昏迷前后伴發(fā)的癥狀和體征5有無外傷及藥物、毒物中毒6既往病史及治療經(jīng)過7昏迷發(fā)生后到接診時(shí)的處理經(jīng)過8對短暫昏迷需要詢問癲癇病史9.注意與暈厥鑒別

30昏迷病人的體格檢查昏迷患者檢查應(yīng)該重點(diǎn)而簡捷，既有全身的系統(tǒng)檢查又有神經(jīng)系統(tǒng)檢查，既全面又重點(diǎn)突出，如生命征、瞳孔對光反射、腦干反射、對疼痛刺激引起的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性質(zhì)及腦膜刺激征等。

31一般檢查體溫高熱提示感染性或炎癥性疾病體溫過高可能為中暑或中樞性高熱體溫過低提示休克、甲低、低血糖、凍傷、或鎮(zhèn)靜藥和安眠藥中毒脈搏過緩（40次/分以下）可能有房室傳導(dǎo)阻滯或心肌梗死過速提示休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象微弱無力可能為休克或內(nèi)出血。

32呼吸深快規(guī)律性呼吸常見于糖尿病酸中毒；淺速規(guī)律性呼吸見于休克、心肺疾病或藥物中毒。血壓過高提示腦出血、高血壓腦病或顱內(nèi)壓增高等；過低可能為脫水、休克、心肌梗死或鎮(zhèn)靜藥或安眠藥中毒、過量。

33氣味酒味提示酒精中毒；肝臭味提示肝昏迷；蘋果味提示糖尿病酸中毒；大蒜味提示敵敵畏中毒；氨味提示尿毒癥。皮膚黏膜黃染可能是肝昏迷或藥物中毒；紫紺多為心肺疾病引起缺氧；多汗提示有機(jī)磷中毒、甲亢危象或低血糖；潮紅為高熱、阿托品中毒或co中毒等。

34腦膜刺激征1.頸強(qiáng)直或Kernig征和/或Brudzinski征（+），提示腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血，但是深昏迷時(shí)可以消失2.腦膜刺激征伴發(fā)熱常提示CNS感染3.不合并發(fā)熱并且有短暫昏迷可能提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。

35瞳孔檢查1.一側(cè)瞳孔散大、固定：提示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損，常為顳葉鉤回疝所致；2.雙側(cè)瞳孔散大、固定：提示中腦受損、腦缺氧或阿托品類中毒；3.一側(cè)瞳孔縮?。阂娪贖orner征，如延髓背外側(cè)綜合癥或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞等；4.雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小：提示橋腦背蓋部損害如橋腦出血、有機(jī)磷或嗎啡類中毒。

36眼球位置一側(cè)內(nèi)收或外展障礙，提示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)或外展神經(jīng)癱瘓；雙側(cè)眼球分離說明雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損；雙側(cè)眼球內(nèi)聚提示雙側(cè)外展神經(jīng)受損。雙眼向一側(cè)注視或向一側(cè)注視麻痹，提示半球有刺激性病灶或在大腦半球或橋腦有缺損性病灶。

37疼痛反應(yīng)用兩手指按壓眶上緣或胸骨檢查患者對對疼痛的反應(yīng)，可有助于判斷昏迷的程度及腦功能障礙的水平。單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng)提示對對側(cè)大腦半球或腦干病變，健側(cè)可見防御反應(yīng)，病側(cè)則無。觀察面部疼痛表情及鼓帆征判斷有無面癱。

38昏迷病人的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合病史和體檢進(jìn)行必要的輔助檢查。對明確昏迷的病因可起到?jīng)Q定性的作用。血常規(guī)、血糖、生化（肝功、腎功、電解質(zhì)）、腦CT、胸片、心電圖、腦脊液等。

39中毒性或代謝性腦病326例，占65%中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變166例，占33%；精神病8例，占2%。可見內(nèi)科疾病引起的意識(shí)障礙占2/3左右。500例昏迷病人病因統(tǒng)計(jì)

40根據(jù)起病形式進(jìn)行病因鑒別１急性起病者：腦卒中、心肌梗塞、藥物中毒、顱腦外傷。２亞急性起病者：腦炎、腦膜炎、肝昏迷、尿毒癥３逐漸發(fā)病者：顱內(nèi)占位性病變、慢性硬膜下血腫４陣發(fā)性者：肝昏迷、間腦部位腫瘤５一過性昏迷：腦供血不足、蛛網(wǎng)膜下腔出血、Adams-stokes綜合癥

41據(jù)首發(fā)癥狀進(jìn)行病因鑒別１劇烈頭疼起?。褐刖W(wǎng)膜下腔出血、腦出血、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)壓增高２高熱、抽搐起病：腦炎、腦膜炎、各系統(tǒng)的嚴(yán)重感染、癲癇３早期有精神癥狀：腦炎、額葉腫瘤、中毒性腦病４眩暈起?。汉箫B凹出血、梗塞、第四腦室腫瘤

42據(jù)發(fā)病環(huán)境進(jìn)行病因鑒別中暑、co中毒、電擊傷、藥物毒物中毒、顱腦外傷

43據(jù)既往史進(jìn)行病因鑒別１高血壓史：腦出血、高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大面積腦梗塞２頭外傷史：腦震蕩、腦挫裂傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫３糖尿病史：糖尿病昏迷、低血糖昏迷、高滲性昏迷、腦梗塞４腎臟病史：尿毒癥、高血壓腦病、腦卒中

44根據(jù)既往史進(jìn)行病因鑒別５心臟病史：心肌梗死、心腦綜合癥、腦栓塞６肝臟病史：肝昏迷、門脈側(cè)枝循環(huán)腦病７慢性肺部疾病史：肺性腦?。赴┌Y病史：腦轉(zhuǎn)移癌９中耳炎史：腦膜炎、腦膿腫10內(nèi)分泌病史：阿迪森式病危象、甲狀腺危象、垂體昏迷

45意識(shí)障礙病人的急診處理

46意識(shí)障礙急診處理原則盡力維持生命體征，保持呼吸暢通，避免各臟器的進(jìn)一步損害；進(jìn)行詳細(xì)檢查確定意識(shí)障礙的病因；進(jìn)行病因和對癥的綜合治療。

47一、保持氣道通暢應(yīng)立即檢查口腔、喉部和氣管有無梗阻，并用吸引器吸走分泌物。用鼻管或面罩吸氧。必要時(shí)需插入氣管套管，呼吸機(jī)給氧，在搶救過程中，要經(jīng)常作血?dú)夥治觯话阊醴謮褐辽俑?0.67kPa(80mmHg)，二氧化碳分壓在4～4.67kPa(30～35mmHg)左右。

482.維持循環(huán)血量應(yīng)立即建立靜脈通道，以保證入量和給藥途徑。如血壓下降，要及時(shí)給多巴胺和阿拉明類藥物，平均血壓應(yīng)當(dāng)維持在10.67kPa(80mmHg)或以上。

493.維持水電平衡保持電解質(zhì)、酸堿和滲透壓平衡　這三種不平衡狀態(tài)對臟器都會(huì)產(chǎn)生進(jìn)一步損害，特別是對心和腦，因此必須根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果予以適度的糾正。

504.脫水意識(shí)障礙和昏迷病人多伴有或繼發(fā)腦水腫，脫水療法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，靜脈快速滴注。合并有心功能不全的病人，也可用速尿。外傷引起的腦水腫，可酌情考慮短期靜滴氟美松或氫化考的松。

51載體選擇葡萄糖在給葡萄糖之前一定要先查血糖和其他血液化學(xué)檢查。葡萄糖以高滲為主，一方面可減輕腦水腫，另一方面可糾正低血糖狀態(tài)保證病人的能量供應(yīng)。但對疑為高滲性非酮癥糖尿病昏迷的病人，需要等血糖結(jié)果回報(bào)后再給葡萄糖。

525.控制抽搐不少代謝性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病都會(huì)引起抽搐發(fā)作，癲癇連續(xù)狀態(tài)由于呼吸暫停而缺氧，會(huì)加重腦損害，因此必須及時(shí)處理。目前首選藥物是安定，10～20mg靜注，抽搐停止后再靜滴苯妥英鈉0.5～1g，或苯巴比妥鈉0.2肌肉注射，劑量可在4～6h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用。10%水化氯醛20-30ml鼻飼或保留灌腸。

536.控制興奮狀態(tài)意識(shí)障礙病人有時(shí)會(huì)出現(xiàn)沖動(dòng)傷人或自傷行為，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)給予安定類藥物或抗精神病藥物，使病人安靜，然后才能進(jìn)行常規(guī)診治。

546.治療感染和控制高熱1.應(yīng)作血、尿、傷口培養(yǎng)，選擇廣譜抗生素。2.高熱會(huì)影響腦功能，可采用物理降溫方法，如睡冰毯、戴冰帽，或使用人工冬眠。3.加強(qiáng)營養(yǎng)　除了靜脈輸液和葡萄糖外，能吞咽的可少量多次喂以易消化的食物。如吞咽困難或不能吞咽的，則可用鼻飼。

557.原發(fā)疾病的治療據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷出引起意識(shí)障礙的原發(fā)病，并進(jìn)行相關(guān)治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)?？浦委?。

56謝謝！