哮喘合并冠心病、高血壓病例分析

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哮喘治療案例2

1目錄患者基本信息治療方案分析病程記錄（SOAP）患者教育http://www.ppthi-hoo.com

2患者基本信息http://www.ppthi-hoo.com劉某，女，75歲，體重62kg。主因“間斷咳嗽，喘憋10余年，加重2周”入院?，F(xiàn)病史：患者10余年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白粘痰，量較多，多于受涼、感冒后加重，伴輕度喘憋，每年發(fā)作1-2次，經(jīng)抗炎、平喘等治療后可緩解。01年因喘憋加重住院于我科行支氣管舒張試驗陽性，確診支氣管哮喘，后經(jīng)解痙、平喘治療好轉(zhuǎn)后出院。后患者間斷出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，多于遇冷空氣、刺激性氣味、季節(jié)變化時發(fā)作。近3年余間斷因咳嗽、咳痰、喘憋加重入住我科，予抗炎、抗感染、平喘、化痰等治療后好轉(zhuǎn)。1年余前于我院行胸部CT檢查診為“支氣管擴張”，規(guī)律使用沙美特羅氟替卡松（舒利迭）吸入治療，喘憋發(fā)作次數(shù)減少，每年住院1-2次。2周前勞累后出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，痰多易咳出，伴有活動后喘憋，休息數(shù)分鐘后好轉(zhuǎn)，且有雙下肢水腫，自行服用頭孢類藥物后痰量減少、喘憋癥狀稍好轉(zhuǎn)。近幾日尿量較前減少，體重未見減輕。現(xiàn)為一步診治收入我院。

3患者基本信息http://www.ppthi-hoo.com既往史：幼時曾患肺炎，陳舊性肺結核病史50余年。冠心病及高血壓病史20余年，血壓最高150/70mmHg，目前口服硝苯地平控釋片(拜新同)30mg?qd，血壓控制尚可。淚囊鼻腔吻合術、子宮切除術病史近30年。骨性關節(jié)炎病史16年，已行手術治療。否認糖尿病、腎病等慢性病病史，否認肝炎病史。家族史：無特殊伴發(fā)疾病與用藥情況：冠心病及高血壓病史20余年，血壓最高150/70mmHg，目前口服硝苯地平控釋片(拜新同)30mg?qd。過敏史：對磺胺類藥物過敏。

4患者基本信息http://www.ppthi-hoo.com入院診斷：支氣管擴張合并感染支氣管哮喘急性發(fā)作冠狀動脈粥樣硬化性心臟病高血壓病（藥物控制后Ⅱ極，極高危）子宮切除術后雙膝骨關節(jié)炎右膝關節(jié)術后陳舊性肺結核

5初始治療分析http://www.ppthi-hoo.com疾病診斷——支氣管哮喘分期——急性發(fā)作期（兩周前突發(fā)咳嗽、咳痰，活動后喘憋）嚴重程度分級——中度（活動后喘憋，血氣分析（未吸氧）：pH?7.41，PCO2?45mmHg，PO2?65mmHg，SO2%?93%）

6伴心血管疾病的哮喘h(huán)ttp://www.ppthi-hoo.com老年，合并高血壓和冠心病哮喘合并冠心病機制：哮喘：變態(tài)反應性炎癥→多種大量炎癥細胞→多系統(tǒng)多器官的過敏反應→血循環(huán)和心臟局部肥大細胞釋放的介質(zhì)均可參與心血管變化哮喘并發(fā)高血壓可能機制：哮喘患者β受體功能抑制，α受體功能亢進糖皮質(zhì)激素所致藥源性高血壓低氧血癥代償反應心肌動力過度，心排血量增多，外周血管阻力增加

7入院后主要治療藥物http://www.ppthi-hoo.com2mgtid1mgtid

8問題1http://www.ppthi-hoo.com二羥丙茶堿注射液0.25g+0.9%氯化鈉注射液100mlbidivgtt說明書中明確以5%或10%葡萄糖注射液稀釋。原因：二羥丙茶堿堿性較強，對靜脈血管有刺激作用，人體不耐受，所以用糖有中和作用。二羥丙茶堿氯化鈉注射液是使用生產(chǎn)工藝做成可以直接輸注的產(chǎn)品，臨床上直接使用即可，規(guī)格為100ml，而本品為2ml，使用時需要稀釋，為減少對血管刺激，應使用糖水稀釋。

9問題2http://www.ppthi-hoo.com二羥丙茶堿和沙丁胺醇合用時，可增加松弛支氣管平滑肌作用，可能增加不良反應。二羥丙茶堿可增強異丙托溴銨的支氣管擴張作用。二羥丙茶堿不適用于哮喘急性發(fā)作。→將二羥丙茶堿換作多索茶堿，與其他合用藥物無相互作用，松弛支氣管平滑肌作用較強，有鎮(zhèn)咳作用，不良反應較少。

10問題3http://www.ppthi-hoo.com哮喘患者中10%~30%不能耐受阿司匹林，口服阿司匹林后1~2h發(fā)生鼻炎和哮喘癥狀（阿司匹林哮喘），女性多見。對阿司匹林服用有禁忌但心血管疾病較重者可選用噻氯匹定（抵克力得）或血小板糖化蛋白IIb/IIIa受體阻斷劑。

11Day1http://www.ppthi-hoo.comS:患者主訴間斷咳嗽，喘憋10余年，加重2周。神清，精神可。O:體格檢查：體溫：36.5℃，脈搏：84次/分，呼吸：18次/分血壓：175/70mmHg。淺表淋巴結無腫大。雙肺呼吸音粗，左肺可聞及吸氣相濕啰音，未聞及明顯哮鳴音。心界不大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。A:入院查體初步診斷為支氣管哮喘，支氣管擴張合并感染，伴有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，完善血、尿、便常規(guī)，生化20、電解質(zhì)分析、血沉、心電圖、胸片等檢查。

12藥物治療分析http://www.ppthi-hoo.com支氣管擴張劑：速效β2激動劑——沙丁胺醇0.5mltid霧化吸入吸入糖皮質(zhì)激素——普米克令舒2mg：4ml霧化吸入tid白三烯調(diào)節(jié)劑——孟魯司特鈉10mgqnpo抗膽堿能——異丙托溴銨0.5mg：2ml霧化吸入tid抗感染——頭孢他啶2gbid，依替米星0.3gqdivgtt→咳黃痰，支氣管擴張合并感染祛痰——氨溴索茶堿類——二羥丙茶堿

13Day2http://www.ppthi-hoo.comS:患者主訴咳嗽、喘憋較前稍好轉(zhuǎn)，夜間偶有刺激性干咳。O:體溫：37℃，脈搏：70次/分，呼吸：18次/分，血壓：130/60mmHg。雙肺呼吸音粗，左肺可聞及吸氣相濕啰音，未聞及明顯哮鳴音。雙下肢輕度可凹性水腫。血氣分析（未吸氧）：pH?7.41，PCO245mmHg，PO265mmHg，SO2%?93%，HCO3-28.5mmol/L；血常規(guī)：WBC?7.31×109/L，NE?64.22%，Hb?120.5g/L，Plt?213×109/L；急診八項：Na+146.9mmol/L↑，Cl-：113.3mmol/L↑，血糖：7.94mmol/L↑，鈣：2.09mmol/L↓，余正常。胸片回報：左上肺陳舊病變，合并左上肺支擴。A:考慮患者支氣管擴張合并感染，并誘發(fā)支氣管哮喘急性發(fā)作診斷明確。目前患者血糖略升高，但患者否認糖尿病史，入院前未用激素，考慮可能是感染引起的應激反應所致，暫不予處理。P:繼續(xù)目前治療方案。

14Day3http://www.ppthi-hoo.comS:患者主訴喘憋好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰減少。O:體溫：36.3℃，血壓：140/70mmHg。雙肺呼吸音粗，左肺可聞及濕啰音，雙肺未聞及明顯哮鳴音。心率78次/分，律齊。雙下肢不腫。輔助檢查：病毒學檢查：乙肝：HBsAg（-），抗HIV、抗HCV、TPHA均陰性；免疫8：正常；降鈣素原：＜0.1ng/ml；尿常規(guī)正常；痰找抗酸桿菌：陰性。A:經(jīng)抗感染、平喘化痰治療后癥狀較前稍好轉(zhuǎn)。P:繼續(xù)目前治療方案。

15Day6http://www.ppthi-hoo.comS:患者主訴間斷出現(xiàn)頭暈，發(fā)作時偶伴視物旋轉(zhuǎn)，傍晚時明顯今晨頭暈稍減輕，咳嗽、咳痰減少，近幾日咽啞。O:測血壓為120-130/60-70mmHg。體溫：36.3℃，血壓：170/80mmHg，左上肺可聞及濕啰音，范圍較前縮小，雙肺未聞及明顯哮鳴音。生化20：總蛋白57.9(G/L)，白蛋白34.6(G/L)，鈣1.90(mmol/L)，白蛋白/球蛋白1.48，余基本正常；感染三項：嗜肺軍團菌抗體IgM0.3，嗜肺軍團菌抗體IgG0.5，肺炎支原體抗體<1:20，肺炎衣原體抗體0.08。A:患者近幾日晨起血壓偏高，需強化降壓治療，并24小時動態(tài)血壓監(jiān)測了解全天血壓波動情況。述間斷頭暈，偶伴視物旋轉(zhuǎn)，與轉(zhuǎn)頭相關，病史訴既往存在頸椎退行性病變，考慮頭暈與頸椎病相關，可完善相關檢查以明確。P:加用氯沙坦鉀片（科素亞）50mgqd口服聯(lián)合降壓治療，霧化吸入中的布地奈德（普米克令舒）減量至2ml。

16Day10http://www.ppthi-hoo.comS:患者主訴昨日停用霧化治療后夜間咳嗽、喘憋加重，無發(fā)熱，咳白粘痰增多。O:體溫36.7℃，血壓：150/80mmHg。雙肺呼吸音粗，左上肺可聞及濕啰音，雙肺可聞及哮鳴音。心率80次/分，律齊。輔助檢查：生化中LDL為2.96mmol/L，頸動脈超聲回報：雙側(cè)頸總動脈內(nèi)中膜增厚，右側(cè)頸總動脈遠心端、膨大處硬斑，左側(cè)頸總動脈膨大處硬斑。A:糖皮質(zhì)激素減量后患者狀況不穩(wěn)定，再加用，加用藥物穩(wěn)定動脈斑塊。P:再次將布地奈德（普米克令舒）加量至4ml；同時加用辛伐他?。ㄊ娼抵?0mgqn口服治療。

17Day11http://www.ppthi-hoo.comS:患者主訴喘憋及咳痰癥狀好轉(zhuǎn)。O:體溫：36.5℃.血壓：140/70mmHg。雙肺呼吸音粗，左上肺可聞及濕啰音，雙肺未聞及明顯哮鳴音。心率72次/分，律齊。A:患者血壓控制欠佳，調(diào)整降壓藥物服用時間，繼續(xù)關注血壓變化。P:晨起服用硝苯地平控釋片（拜新同）30mgqd，下午服用氯沙坦鉀片（科素亞）50mgqd。

18Day13http://www.ppthi-hoo.comS:患者主訴咳嗽及喘憋好轉(zhuǎn)，咳痰減少，仍有間斷頭暈、頭痛。O:體溫：37.0℃。血壓：130/60mmHg。雙肺呼吸音粗，左上肺可聞及濕啰音，雙肺未聞及明顯哮鳴音。心率76次/分，律齊。輔助檢查：頸椎核磁回報：頸椎退行性改變，C2/3-C5/6、C7/T1椎間盤后突，C6/7椎間盤右后突。A:頸椎核磁回報存在退行性改變，可請脊柱外科會診協(xié)助診治，并完善經(jīng)顱多普勒超聲檢查了解有無腦供血不足引起頭暈的可能性。繼續(xù)監(jiān)測血壓變化。P:繼續(xù)目前治療方案。

19Day14http://www.ppthi-hoo.comS:患者未訴特殊不適，病情平穩(wěn)。O:體溫：36.3℃。血壓：135/60mmHg，脈搏：70次/分，呼吸：18次/分。雙肺呼吸音粗，左上肺可聞及濕啰音，雙肺未聞及明顯哮鳴音。心率70次/分，律齊。A:患者喘憋好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰減輕，血壓控制情況可，準予今日出院。P:出院后繼續(xù)服用降壓藥，進行抗栓和穩(wěn)定斑塊治療，控制哮喘。

20出院帶藥http://www.ppthi-hoo.com硝苯地平控釋片（拜新同）30mgqd（晨起）po；氯沙坦鉀片(科素亞)50mgqd(下午)po；阿司匹林腸溶片（拜阿司匹靈）100mgqdpo；辛伐他?。ㄊ娼抵?0mgqnpo；孟魯司特鈉（順爾寧）10mgqnpo；沙美特羅氟替卡松粉吸入劑（舒利迭50/250）1噴/次，bid。（選擇性長效（12小時）β2腎上腺素受體激動劑+糖皮質(zhì)激素）

21患者教育http://www.ppthi-hoo.com哮喘在急性發(fā)作時可能會危及生命，必須遵從醫(yī)囑按時服藥，達到并維持哮喘癥狀控制，減少疾病未來風險。避免或減少接觸室內(nèi)外過敏原病毒感染污染物、煙草、煙霧、藥物等危險因素，以預防哮喘發(fā)病和癥狀加重。吸入激素類藥物后，必須漱口，以防止可能發(fā)生的不良反應（如咽痛、聲嘶等）。沙丁胺醇（萬托林）是急性發(fā)作時的首選藥物，只在需要時使用；而其余的藥物需要規(guī)律的、按時的服用，達到控制和預防哮喘發(fā)作的目的。

22參考文獻http://www.ppthi-hoo.com[1]2014GINAGlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.[2]中國支氣管哮喘防治指南(基層版).中國實用內(nèi)科雜志,2013,33(8):615-622[3]支氣管哮喘控制的中國專家共識.中華內(nèi)科雜志,2013,52(5):440-443

23THANKS!