心肌微血管病變(正稿)

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心肌微血管病變懷化市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科譚碧峰主任醫(yī)師

1勞力性胸痛運(yùn)動(dòng)平板檢測(cè)陽(yáng)性冠脈造影提示：冠脈慢血流診斷？心肌微血管病變！

2心肌微血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)及動(dòng)脈微循環(huán)冠狀大動(dòng)脈：位于心外膜，血管直徑500um~5mm，CAG可見，PCI可處理。冠狀中動(dòng)脈和前小動(dòng)脈：大動(dòng)脈分支，血管直徑100um~500um，CAG200um以上可見，PCI不可處理冠狀小動(dòng)脈：位于心肌間，血管直徑小于100um，CAG不可見，PCI不可處理。冠狀大動(dòng)脈冠狀小動(dòng)脈冠狀中動(dòng)脈冠狀靜脈進(jìn)入心肌發(fā)散為樹枝狀的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)心肌微靜脈心心肌肌動(dòng)內(nèi)脈阻微力循血環(huán)管<150um的微動(dòng)脈

3心肌微血管病的定義由于各種危險(xiǎn)因素、冠狀動(dòng)脈、心肌疾病引起心肌內(nèi)阻力血管的病變而導(dǎo)致在冠脈造影正常或沒有發(fā)現(xiàn)冠脈梗阻證據(jù)的患者身上出現(xiàn)心絞痛癥狀，部分患者可能反復(fù)出現(xiàn)不明原因（慢性）呼吸困難。

4Circulation,2009,120Circulation,2009,120心肌微血管病的流行病學(xué)心肌微血管病變患者部分為存在心絞痛冠脈造影正?；颊?。冠脈造影正常的患者中約有20%-30%存在心絞痛。國(guó)內(nèi)目前還沒有心肌微血管病流行病學(xué)資料。

5心肌微血管病的發(fā)生機(jī)制內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜受損微血管對(duì)調(diào)節(jié)信號(hào)的反應(yīng)降低微血管網(wǎng)內(nèi)血流紊亂微血管內(nèi)高凝狀態(tài)生長(zhǎng)激素水平增高微血管內(nèi)高灌注狀態(tài)微血管內(nèi)壁增厚、血管扭曲、血管壁滲透性增高、微血管內(nèi)血栓形成及血管閉塞。病理變化

6心肌微血管病的病理改變病變組正常對(duì)照組管徑狹窄管壁增厚周圍組織結(jié)構(gòu)紊亂Circulation,2009,120

7收縮功能障礙局部室壁運(yùn)動(dòng)節(jié)段灌注減少舒張功能障礙心肌輕微梗死/纖維化心肌代謝異常/ST段異常心內(nèi)膜下灌注減少內(nèi)皮和微血管功能障礙短期長(zhǎng)期心肌需氧/消耗矛盾時(shí)間長(zhǎng)短反復(fù)/進(jìn)行性心肌缺血的特點(diǎn)JAmCollCardiol.2009Oct20;54(17)心肌微血管病變的自然病程

8與心肌微血管病變相關(guān)的臨床疾病冠脈慢血流綜合癥1.JournalofCardiovascularMagneticResonance2011,13(Suppl1):P147.2.EuropeanHeartJournal,doi:10.1093/eurheartj/ehl002.3.JThrombHaemost2004;2:1903–07..4.ClinResCardiol(2010)99:475–481.冠脈慢血流綜合征

9心肌微血管病分類有常見冠心病危險(xiǎn)因素而無(wú)梗阻性冠心病和心肌病的患者。通過減少危險(xiǎn)因素程度的治療可能可以改善微血管功能。本身就有原發(fā)性或繼發(fā)性心臟病的患者，他們的心肌間質(zhì)內(nèi)冠狀小動(dòng)脈正發(fā)生重構(gòu)。藥物治療是否可以改善大部分的微血管功能目前尚不清楚。有梗阻性冠心病的患者。包括冠脈結(jié)構(gòu)正常但合并有心絞痛和冠脈造影顯示可能是由于微血管病變導(dǎo)致大量血小板聚集形成梗阻的患者。I類Camici和Crea將心肌微血管病患者分為如下四類“醫(yī)源性冠狀微血管功能障礙”，包括冠脈血運(yùn)重建后形成遠(yuǎn)端栓塞患者。II類III類IV類NEnglJMed.2007Feb22;356(8)

10心肌微血管病的檢查手段目前的醫(yī)療技術(shù)條件下，還無(wú)法對(duì)活體心肌微血管情況進(jìn)行直接觀察，只能通過對(duì)心肌血流量、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備和冠狀動(dòng)脈循環(huán)血量等指標(biāo)的測(cè)定來反映微血管功能。觀察患者冠脈內(nèi)血流儲(chǔ)備、心肌血流情況，應(yīng)激狀態(tài)時(shí)的患者是否出現(xiàn)心絞痛、呼吸困難。正電子發(fā)光影像（SPECT/PET）心臟核磁共振成像MR冠脈內(nèi)多普勒超聲腺苷/乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)

11基線乙酰膽堿硝酸甘油紅色箭頭所示為試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)ST段弓背上抬正常冠脈刺激試驗(yàn)時(shí)冠脈靜息灌注時(shí)冠脈Heart,2010,96乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)

12診斷要點(diǎn)有心絞痛癥狀、心電圖及運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性而冠脈造影陰性。檢查發(fā)現(xiàn)冠脈血流減少或微循環(huán)障礙、排除其他原因（如冠脈痙攣、肥厚型心肌病等）引起微血管循環(huán)障礙的疾病。心肌活檢或尸檢發(fā)現(xiàn)微血管病變證據(jù)。

13心肌微血管病的治療2006年ESC和2007年中國(guó)穩(wěn)定性心絞痛治療指南;Heart2012,98.控制危險(xiǎn)因素控制血壓、血糖、血脂控制體重、戒煙以及改善生活方式抗凝治療控制心絞痛有證據(jù)顯示阿司匹林抗血小板為I級(jí)適應(yīng)癥鈣離子拮抗劑β受體阻滯劑單獨(dú)或聯(lián)用（LevelB）硝酸酯類藥物ACEI/ARB（合并高血壓時(shí)推薦使用ACEI）。他汀類（合并高脂血癥時(shí)使用他?。Ｔ瓌t：盡可能改善微血管內(nèi)血流

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15KATPchannelopeningATP敏感的鉀離子通道開放作用-擴(kuò)張微小冠脈，增加缺血區(qū)氧供-模擬缺血預(yù)適應(yīng)，保護(hù)心肌尼可地爾Nitrates-likeeffects類硝酸酯作用-擴(kuò)張大冠脈和容量血管-降低前負(fù)荷尼可地爾:具有獨(dú)特雙重機(jī)制的K通道開放劑

16如何診斷心肌微血管?。咳绾胃鼫?zhǔn)確的診斷心肌微血管?。緽NPhs-CRP血漿D-二聚體血小板計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞形態(tài)現(xiàn)病史臨床癥狀危險(xiǎn)因素心電圖運(yùn)動(dòng)平板心肌微血管功能檢測(cè)冠脈造影診斷

17設(shè)計(jì)危險(xiǎn)因子累計(jì)分?jǐn)?shù)量表對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層心室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常心肌舒縮能力改變冠脈內(nèi)血流情況改變心肌灌注情況變化年齡、性別、血糖、血脂、血壓、心肌酶學(xué)、肌酐水平、心電圖ST段異常、既往心絞痛病史等情況心功能評(píng)價(jià)冠脈內(nèi)血流情況傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素心肌微血管病面臨的診斷問題如何對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層？

18如何制定最佳治療方案？抗血小板、抗凝藥物聯(lián)用？肝素低分子肝素氯吡格雷阿司匹林急性冠脈綜合征患者獲益，但是否適用于心肌微血管病變患者？是否需要抗凝？高凝狀態(tài)時(shí)是否加用？I類證據(jù)糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑是否會(huì)獲益？心肌微血管病的治療方案藥物治療中危、高危組藥物？改善生活方式？低危組如何選擇最優(yōu)化的個(gè)體化治療方案

19如何選擇心肌保護(hù)藥物？β-受體阻滯劑鈣離子受體拮抗劑他汀類藥物ACEI/ARB類藥物以患者癥狀改善、長(zhǎng)期生存率、不良事件發(fā)生率作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)改善心肌需氧/供氧矛盾，防心室重構(gòu)改善心肌能量代謝類藥物心肌微血管病的治療方案

20是否需要溶栓治療？溶栓or不溶栓是否需與風(fēng)險(xiǎn)分層結(jié)合評(píng)估劑量？如何評(píng)估溶栓風(fēng)險(xiǎn)（確立溶栓禁忌癥？）使用何種溶栓藥物？如何評(píng)估溶栓治療時(shí)機(jī)最佳時(shí)間窗口的確定？心肌微血管病治療面臨的問題

21以下治療尚需進(jìn)一步明確療效及風(fēng)險(xiǎn)血漿置換干細(xì)胞移植心內(nèi)自動(dòng)除顫儀心肌微血管病治療進(jìn)展與設(shè)想

22小結(jié)231診斷：結(jié)合癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，排除其他引起心絞痛的情況或心肌活檢確診。疾病特點(diǎn)：心肌微血管病可為原發(fā)/繼發(fā)于其他疾病，是以心肌微血管功能損傷與障礙為特征的疾病。目前治療原則：消除危險(xiǎn)因素，應(yīng)用抗血小板、鈣離子抗劑等藥物，以減輕癥狀，改善預(yù)期生命為治療目標(biāo)。4展望：需進(jìn)一步大規(guī)模臨床治療樣本及實(shí)驗(yàn)證據(jù)來提供更有效的診斷、治療依據(jù)。

23總結(jié)手術(shù)后根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)12選擇抗凝藥及用法用量謝謝！