心臟瓣膜病郭武

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大同市第五人民心內(nèi)三郭武心臟瓣膜病ValvularHeartDisease

1心臟瓣膜病

2心臟瓣膜病一.定義：是由于炎癥、退行性改變、粘液樣變性、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個或多個瓣膜（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┙Y(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全。二.病因：風(fēng)濕熱，風(fēng)濕性心臟瓣膜病，風(fēng)心“二狹”。趨于減少，仍是主要。老年人的瓣膜鈣化（狹窄）和瓣膜粘液樣變性（閉不全）在我國日漸增多。

3心臟瓣膜病三.風(fēng)濕熱全身、免疫性、反復(fù)發(fā)作、結(jié)締組織、炎癥性疾病，雖減少仍主要。1~6周前咽扁桃體炎，50%~70%有發(fā)熱。A組β溶血性鏈球菌，交叉免疫主要表現(xiàn)：①心臟炎②游走性關(guān)節(jié)炎③舞蹈?、芷つw環(huán)形紅斑〈⑤皮下結(jié)節(jié)〉次要表現(xiàn)包括①關(guān)節(jié)痛；②發(fā)熱；③急性反應(yīng)物(ESR、CRP)升高；P-R間期延長。風(fēng)濕活動：反復(fù)發(fā)作瓣膜病變發(fā)展，發(fā)作時心臟癥狀加重；

4心臟瓣膜病四.主要內(nèi)容：四個瓣膜，兩種病變（可疊加）。重點介紹二狹、閉和主狹、閉；兩個層面，四個方面病解與病生：血液動力學(xué)變化癥狀和體征：臨床表現(xiàn)診斷：雜音和超聲治療：用藥和手術(shù)及介入

5心臟瓣膜病二尖瓣狹窄(MitralStenosisMS)一.簡述主要風(fēng)濕熱，多見女性。半數(shù)無急性風(fēng)濕熱史(至窄2~5年，至癥10年)，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎。單純二狹占風(fēng)心病的25％，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占40％，主動脈瓣常同時受累。主要累及左房右室www.pptcn.comCompanyLogo

6二尖瓣狹窄隔膜型：瓣膜交界處粘連和/或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的彈性能自由活動漏斗型：瓣膜極度增厚腱索、乳頭肌粘連縮短瓣膜活動顯著受限，常伴二閉二.病理解剖與病理生理（一）病變

7二尖瓣狹窄二.病理解剖與病理生理（二）.影響1，二尖瓣狹窄對左房室跨瓣壓差和左心房壓的影響。二尖瓣開口面積左房室跨瓣壓差左房壓正常4～6cm20（舒張期）正常輕度狹窄1.5～2.0cm2輕度升高輕度升高中度狹窄1.0～1.5cm2中度升高中度升高重度狹窄<1.0cm2>20mmHg>25mmmHg2，左心房壓升高對肺循環(huán)的影響左房壓↑→肺V壓↑→PCWP↑→肺A壓↑（傳遞、觸發(fā)、血管床）↓肺淤血→肺水腫3，肺動脈高壓對右心室的影響肺A壓↑↑→右心室擴張→右心衰（可繼三瓣和肺脈瓣關(guān)閉不全）

8二尖瓣狹窄三.臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、并發(fā)癥）(一).癥狀1.呼吸困難：勞力性呼吸困難→陣發(fā)性夜間呼吸困難→和端坐呼吸2.咯血：①突然大量鮮血（支氣管V破裂）；②血痰或痰血絲（氣道毛細血管）；③粉紅泡沫狀痰（急性肺水腫）；④暗紅膠凍樣痰（肺梗死）。3.咳嗽：粘膜水腫、炎癥、左心房壓迫左支氣管、4.聲嘶：擴大的左房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)5.胸痛：www.pptcn.comCompanyLogo

9二尖瓣狹窄三.臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、并發(fā)癥）(二).體征1.心臟外體征:二尖瓣面容▲；2.二尖瓣狹窄本身的心臟體征：①心尖第一心音亢進和開瓣音②心尖區(qū)低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜音▲，局限。www.pptcn.comCompanyLogo

10二尖瓣狹窄三.臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、并發(fā)癥）(二).體征3.肺A高壓和右室擴大的心臟體征肺動脈瓣區(qū)S2亢進、分裂；GrahamSteel雜音（相對性肺動脈瓣瓣關(guān)閉不全）；三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音（相對性三尖瓣關(guān)閉不全）。(三).并發(fā)癥1、心房顫動：可為首發(fā)2、急性肺水腫3、血栓栓塞：可在無房顫時發(fā)生，可來源于右房。4、右心衰竭5、感染性心內(nèi)膜炎6、肺部感染www.pptcn.comCompanyLogo

11二尖瓣狹窄四.輔助檢查(一).X線1.心影:右心室大、主A結(jié)小、肺A擴張-“梨形”心▲2.肺淤血征象:Kerlry-Bwww.pptcn.comCompanyLogo

12二尖瓣狹窄四.輔助檢查(二).心電圖左房大表現(xiàn)：“二尖瓣型P波（雙峰P）▲”電軸右偏、右心室大表現(xiàn)www.pptcn.comCompanyLogo

13二尖瓣狹窄四.輔助檢查(三).超聲心動圖為明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法，幾乎可以獨當(dāng)一面。主要病變在瓣尖。①M型：二尖瓣“城垛”樣改變②B型：二尖瓣前葉圓拱狀，“魚口”樣改變。可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度，測繪二尖瓣口面積③D型：左房室跨瓣壓差④經(jīng)食管超聲：檢出左房及左心耳血栓www.pptcn.comCompanyLogo

14二尖瓣狹窄（M型超）www.pptcn.comCompanyLogo

15二尖瓣狹窄前葉圓拱狀瓣葉增厚粘連、瓣口縮?。˙型超1）

16二尖瓣狹窄（B型超2）魚嘴樣改變，舒張期二尖瓣口面積1.1cm2

17二尖瓣狹窄四.輔助檢查(四).心導(dǎo)管檢查手術(shù)或介入治療前做心導(dǎo)管檢查，測PCWP、LVEDP及跨瓣壓差，準(zhǔn)確計算瓣口面積，評估病情。www.pptcn.comCompanyLogo

18五.診斷和鑒別診斷線索,超聲比如心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，超聲檢查可確診!心尖區(qū)舒張期雜音尚見于如下情況，需鑒別：①經(jīng)二尖瓣口的血流增加：嚴重二尖瓣反流，大量左→右分流先心病等②Austin－Flint雜音：見于嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全③左房粘液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音二尖瓣狹窄

19二尖瓣狹窄六.治療(一).一般治療①預(yù)防和治療風(fēng)濕熱，長期（3～5年）甚至終身應(yīng)用芐星青霉素（120萬u，每月肌注一次）②預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎,（拔牙、手術(shù)）③可擴張靜脈減心臟前負荷，避免擴動脈。④適當(dāng)減慢心率⑤預(yù)防血栓(二).并發(fā)癥的處理(三).介入或外科手術(shù)球囊擴張術(shù)、分離術(shù)（閉式、直視）、瓣膜置換術(shù)（生物、機械）

20心臟瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全mitralincompetence，MI一.簡述風(fēng)心病為國內(nèi)最常見病因常與二狹同時存在亦可單獨存在主要累及左心房和左心室分為急性和慢性，而且明顯不同。

21二尖瓣關(guān)閉不全二.病理解剖與病理生理（一）.基本病變1.瓣葉：穿孔、裂開、脫垂、運動異常2.瓣環(huán)擴大：3.腱索：過長、斷裂縮短或融合4.乳頭肌：斷裂、松弛

22二尖瓣關(guān)閉不全1.慢性二尖瓣關(guān)閉不全1）僵硬、縮短，風(fēng)心病。2）二尖瓣脫垂，瓣葉粘液變性。3）乳頭肌功能不全，冠心病缺血。4）腱索斷裂，先天、感染、風(fēng)濕。5）瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化為退行性改變，多見老年。6）左心室顯著擴大相對性2.急性二尖瓣關(guān)閉不全1）瓣葉穿孔，感染性心內(nèi)膜炎2）乳頭肌斷裂，急性心肌梗塞3）人工瓣膜損壞www.pptcn.comCompanyLogo二.病理解剖與病理生理（二）.常見病變及病因

23二尖瓣關(guān)閉不全急性左心來不及代償1.LVEDP急劇↑→左房↑→肺淤血，甚致肺水腫。之后可致肺動脈高壓和右心衰竭。2.左室心搏出量下降（反流有關(guān)）慢性左心代償能力較多1.左房擴張，發(fā)生肺淤血，肺水腫較晚。2.左心室代償性心搏出量增加。3.失代償期可出現(xiàn)左心衰竭。4.最終可引起肺淤血、肺動脈高壓和右心衰竭www.pptcn.comCompanyLogo二.病理解剖與病理生理（二）.常見病變及病因

24二尖瓣關(guān)閉不全急性：輕度的二尖瓣關(guān)閉不全僅有勞力性呼吸困難，嚴重反流很快發(fā)生急性左心衰竭。慢性：輕度可無癥狀；嚴重者表現(xiàn)疲乏無力，較晚為呼吸困難。風(fēng)心病無癥狀期較長可>20年；明顯癥狀時多有不可逆的心功能損害。二尖瓣脫垂較輕，多無癥狀，可有胸痛、心悸、乏力、頭昏、體位性暈厥等。www.pptcn.comCompanyLogo三.臨床表現(xiàn).（一）.癥狀

25二尖瓣關(guān)閉不全三.臨床表現(xiàn).（二）.體征，多種情況差異較大1.慢性①心尖搏動有力，向左下移位（代償）②心音S1減弱（風(fēng)心病），正常（二尖瓣脫垂、冠心病）；S2提前且呈寬分裂；有時可有第三心音。③心臟雜音為全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫性雜音，向左腋下傳導(dǎo)（風(fēng)心病）；向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)（后葉病變）；二尖瓣脫垂時為隨喀喇音之后的收縮晚期雜音；腱索斷裂時，呈海鷗鳴。2.急性心尖搏動呈高動力型，P2亢進，心尖部S4常見，心臟雜音不如慢性響，非全收縮期雜音。www.pptcn.comCompanyLogo

26二尖瓣關(guān)閉不全三.臨床表現(xiàn).（三）.并發(fā)癥1.房顫，見于3/4嚴重患者；2.感染性心內(nèi)膜炎，較二尖瓣狹窄常見；3.體循環(huán)栓塞，較二尖瓣狹窄少見；4.心力衰竭，急→早，慢→晚；5.二尖瓣脫垂的并發(fā)癥包括：猝死。www.pptcn.comCompanyLogo

27二尖瓣關(guān)閉不全四.輔助檢查.（一）.X線（價值有限）急性：肺瘀血、肺水腫征；慢性：左心房、左心室增大，肺瘀血和間質(zhì)性肺水腫征等。（二）心電圖（心臟病變重要一環(huán)）急性：竇速常見；慢性：左房左室增大，非特異性ST-T改變，房顫常見。（三）超聲心動圖脈沖和彩色多普勒可確定診斷，并可半定量反流程度：左房內(nèi)最大射流面積<4cm2（輕），4～8cm2（中）>8cm2（重）。（四）核素心室造影用以判定心功能（五）心導(dǎo)管檢查術(shù)前，左心室造影評價反流的程度。www.pptcn.comCompanyLogo

28彩色多普勒探測到LA內(nèi)反流束二尖瓣關(guān)閉不全

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