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（Valvularheartdisease)心臟瓣膜病內(nèi)科學(xué)教研室付生泉第八章
1心臟瓣膜
2【概述】﹡炎癥﹡粘液樣變性﹡退行性改變﹡先天畸形﹡缺血性壞死﹡創(chuàng)傷等瓣膜功能異常結(jié)構(gòu)異常瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全※心室及主、肺動脈根部擴張相對性關(guān)閉不全二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣。我國以風(fēng)心病最多見。近年瓣膜粘液樣變性和老年瓣膜鈣化退行性改變引起者日益增多。
3講授目的和要求1.掌握二尖瓣和主動脈瓣膜病變的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。2.熟悉二尖瓣和主動脈瓣膜病變的病因、病理生理、鑒別診斷、并發(fā)癥及手術(shù)適應(yīng)證。3.了解瓣膜病的檢查方法及治療上的新進展。
4二尖瓣狹窄（mitralstenosisMS)一、病因（一）風(fēng)濕熱是A組β溶血性鏈球菌咽峽炎導(dǎo)致的一種反復(fù)發(fā)作的急性或慢性全身性結(jié)締組織炎癥。
5風(fēng)濕熱早期以關(guān)節(jié)和心臟受累為最常見，而后以心臟損害為最重要，造成的關(guān)節(jié)損害多可自行回復(fù)，但心臟的損害不可逆?！疤蜻^關(guān)節(jié)，狠咬心臟”風(fēng)濕性心臟?。╮heumaticheartdisease）簡稱風(fēng)心病。
6急性風(fēng)濕熱后，至少需2年始形成明顯二狹，通常需5年以上時間，多數(shù)患者的無癥狀期為10年以上。風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，主要累及40歲以下人群。2/3為女性，單純二狹占風(fēng)心病的25％，二尖瓣狹窄伴二尖瓣關(guān)閉不全占40％。
7（二）其他1.瓣膜粘液樣變性和老年性瓣膜鈣化：粘液樣變性主要累及二尖瓣的后葉。表面呈珍珠樣白色不透明狀，以腱索附著瓣葉處最明顯。黏液樣物質(zhì)是透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素等酸性黏多糖。2.先天畸形
8二、病理瓣膜交界處粘連（30％）、瓣葉游離緣粘連（15％）、腱索粘連（10％）或復(fù)合病變。LA擴大及鈣化，房顫時有房內(nèi)附壁血栓。
9此圖為二尖瓣呈漏斗型狹窄（從左前下方觀察）。左房大二尖瓣口
10正常人二尖瓣口面積為4～6cm2，當(dāng)瓣口面積減小一半即對跨瓣血流產(chǎn)生影響。瓣口面積1.5cm2以上－－輕度狹窄1～1.5cm2－－中度狹窄小于1cm2－－－重度狹窄三、病理生理
11左房淤血左房肥大左房收縮力增強通過二尖瓣的血流增多維持左房壓基本正常臨床無癥狀
12肺淤血間質(zhì)性肺水腫與支氣管靜脈建立側(cè)枝循環(huán)肺泡水腫呼吸困難側(cè)枝淤血破裂咯血超過左房代償極限肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓升高左房壓持續(xù)升高
13左房壓持續(xù)升高晚期肺小動脈壁增厚、硬化早期肺小動脈反射性痙攣肺動脈壓增高右室肥大、三尖瓣和肺動脈瓣關(guān)閉不全右心衰竭
14四、臨床表現(xiàn) （一）癥狀Symptoms(瓣口面積<1.5cm2時)1.呼吸困難—最常見的早期癥狀。特點：a.勞力性、進行性加重b.多有誘發(fā)因素
152咳嗽： 常見，尤其在冬季明顯；有時平臥時發(fā)生干咳。機理：a.支氣管粘膜淤血水腫b.繼發(fā)感染c.LA擴大壓迫左主支氣管
16主動脈左肺動脈左主支氣管左上肺靜脈左心房左支氣管受壓綜合征
173咯血： 程度不同：a.血痰或帶血絲痰b.粉紅色泡沫痰c.大量鮮血d.膠凍狀血痰（肺梗死）
185.其他癥狀聲嘶、吞咽困難、右心衰表現(xiàn)4.血栓栓塞：嚴(yán)重并發(fā)癥
19（二）體征Signs視診：二尖瓣面容；心尖搏動正?；虿幻黠@，右心室增大時心尖搏動可左移、彌散。
20叩診：輕度狹窄者，心界正常。隨著狹窄加重，心界可呈梨形。觸診：心尖可觸及舒張期震顫。右心室擴大時劍突下可觸及收縮期抬舉樣搏動
21聽診：心尖區(qū)S1亢進、聞及開瓣音、P2亢進、分裂局限性舒張中、晚期隆隆樣雜音房顫時雜音可不典型？嚴(yán)重肺動脈高壓時，可因肺動脈擴張致相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全，在胸骨左緣第2肋間聞及舒張早期吹風(fēng)樣雜音，稱GrahamSteell雜音
22五、實驗室和其它檢查
23（一）X線檢查ChestX-ray左心房擴大、雙心房影心影如梨狀，稱為“二尖瓣型心”二尖瓣鈣化中重度肺淤血時，肺門陰影明顯加深左房壓迫食道
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25（二）ECG—二尖瓣型P波、右室肥厚
26（三）UCG—確診和量化的可靠指標(biāo)M超、二維超聲心動圖、彩色多普勒血流顯像。
27二維可測瓣膜口徑，觀察瓣膜與瓣下結(jié)構(gòu)改變正常二尖瓣超聲心動圖EchocardiogramofNormalMV
28二維長軸切面open二尖瓣狹窄的超聲心動圖EchocardiogramofMS
29二維長軸切面close二尖瓣狹窄的超聲心動圖EchocardiogramofMS
30橫切面open二尖瓣狹窄的超聲心動圖EchocardiogramofMS
31橫切面close二尖瓣狹窄的超聲心動圖EchocardiogramofMS
32六、診斷與鑒別診斷﹡依據(jù)心尖區(qū)典型的DM伴LA大；﹡UCG可確診。
33七、并發(fā)癥 （一）房顫（最常見的心律失常） 意義：CO減少20~25%、誘發(fā)心衰、栓塞 （二）急性肺水腫（嚴(yán)重并發(fā)癥） 粉紅色泡沫痰
34（三）血栓栓塞a.體循環(huán)栓塞—2/3為腦栓塞b.肺循環(huán)栓塞（五）感染性心內(nèi)膜炎（六）肺部感染（四）右心衰竭（晚期常見并發(fā)癥） 右心衰時呼吸困難減輕，大咯血、肺水 腫減少—有代價的保護。
35八、治療 （一）一般治療1.防治咽部鏈球菌感染，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)2.防治感染性心內(nèi)膜炎4.呼吸困難者:減少體力活動、限鹽、利尿劑、去除誘因3.無癥狀者避免劇烈體力活動，定期復(fù)查
36（二）并發(fā)癥的治療1.大量咯血—---降低肺靜脈壓a坐位b鎮(zhèn)靜c利尿Lasix20mgiv d擴靜脈藥（首選硝酸酯）
372急性肺水腫（1）同左心衰—半臥位、吸氧、利尿、鎮(zhèn)靜、ACEI、擴靜脈。（2）不同—不用小動脈擴張劑；慎用洋地黃（房顫伴快速心室律時可用）
383房顫目的—控制心室率、恢復(fù)竇律、預(yù)防栓塞4預(yù)防栓塞華法林
39（三）介入和手術(shù)治療－－有效方法1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。 方法:股V穿刺，穿破房間隔至二尖瓣，生理鹽水和造影劑各半混合液擴張球囊。
40動畫二尖瓣球囊成形術(shù)示意圖
41二尖瓣球囊成形術(shù)球囊到位充盈時球囊中部被狹窄的二尖瓣壓迫成“腰征”球囊完全膨脹“腰征”消失
42二尖瓣狹窄球囊成形術(shù)前X片 和術(shù)后九個月復(fù)查X片對比術(shù)前術(shù)后九個月
432.二尖瓣分離術(shù) （1）閉式分離術(shù)（2）直視分離術(shù)
443.人工瓣膜置換術(shù)
45思考題二尖瓣狹窄是如何引起右心功能不全的？
