新發(fā)傳染病2014---副本

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發(fā)熱與傳染病西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一醫(yī)院韓群英

1發(fā)熱的定義發(fā)熱是機體在內(nèi)、外致熱源的作用下或由各種病因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，體溫高出正常范圍，一般認為，口腔溫度＞37.3℃、直腸溫度＞37.6℃、腋溫＞37.5℃.

2人體體溫的正常范圍19世紀,Carleinhoid等曾對25000人進行了近100萬次的腋溫測量確定正常人的平均體溫為37.0℃，波動于36.2～37.5℃。早晨6點體溫最低午后4～6點體溫最高。

3正常人體體溫范圍36.1-36.8℃比口腔溫度略直腸溫度口腔溫度腋窩溫度36.6～37.7℃比口腔溫度稍高0.3～0.5℃36.3～37.2℃直腸體溫最準確

4正常人體溫生理變異24小時內(nèi)下午體溫劇烈運動、勞動或進餐后女性月經(jīng)前及妊娠期略高于正常波動范圍＜1℃

5發(fā)熱的作用發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)發(fā)熱的目的：增加炎性反應(yīng)、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。

6發(fā)熱的病理生理機制機體產(chǎn)熱＞散熱發(fā)熱外源性致熱原（exogenouspyrogen）內(nèi)源性致熱原（endogenouspyrogen）

7什么是致熱源？人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)外源性致熱原：LPS（脂多糖）、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF(腫瘤壞死因子）等

8發(fā)熱激活物致熱微生物及其產(chǎn)物內(nèi)毒素、外毒素致炎物組織蛋白分解產(chǎn)物抗原—抗體復(fù)合物類固醇下丘腦②PGEcAMPNa+/Ca2+體溫調(diào)定點上移散熱↓產(chǎn)熱↑皮膚血管收縮骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)體溫上升發(fā)熱發(fā)病學(xué)基本環(huán)節(jié)模式圖①EP單核細胞

9外源性致熱源性發(fā)熱外源性致熱源：微生物病原體及其產(chǎn)物、炎性滲出物及無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物、某些類固醇物質(zhì)、多糖體成分及多核苷酸、淋巴細胞激活因子等發(fā)熱機制：外源性致熱源多為大分子物質(zhì)，不能通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核-吞噬細胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源

10內(nèi)源性致熱源性發(fā)熱內(nèi)源性致熱源：白細胞致熱源（leukocyticpyrogen),如白介素-1（IL-1)、腫瘤壞死因子（TNF)和干擾素等發(fā)熱機制：通過血-腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(setpoint)，使調(diào)定點(溫閾)上升

11致熱源性發(fā)熱機制外源性致熱源單核吞噬細胞及內(nèi)皮細胞內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)熱增加散熱減少發(fā)熱

12非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損如外傷、出血、炎癥引起產(chǎn)熱過多的疾病如甲亢、癲癇引起散熱減少的疾病如心衰、皮膚病

13臨床表現(xiàn)-熱度低熱37.3～38℃中等度熱38.1～39℃超高熱41℃以上高熱39.1～41℃

14臨床表現(xiàn)-熱型稽留熱弛張熱波狀熱回歸熱體溫持續(xù)于39～40℃，達數(shù)日或數(shù)周之久，24小時內(nèi)體溫波動不超過l℃體溫在24小時內(nèi)波動達2℃或更多，且均在正常水平以上體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸上升至高峰，后逐漸下降至常溫或微熱狀態(tài)，不久又再發(fā)，呈波浪式起伏高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)日，周期性互相交替不規(guī)則熱發(fā)熱持續(xù)時間不定，變動無規(guī)律，視為不規(guī)則熱

15稽留熱體溫持續(xù)于39～40℃，達數(shù)日或數(shù)周之久，24小時內(nèi)體溫波動不超過l℃常見于嚴重感染(如傷寒、粟粒結(jié)核、乙型腦炎等)和中樞型發(fā)熱(如中暑、腦血管病等)。

16弛張熱體溫在24小時內(nèi)波動達2℃或更多，且均在正常水平以上常見于敗血癥、化膿性炎癥、惡性瘧疾等。

17波狀熱體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸上升至高峰，后逐漸下降至常溫或微熱狀態(tài)，不久又再發(fā)，呈波浪式起伏常見于布氏桿菌病、回歸熱、脂膜炎、淋巴瘤、惡性腫瘤等。

18回歸熱高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)日，周期性互相交替

19不規(guī)則熱發(fā)熱持續(xù)時間不定，變動無規(guī)律，視為不規(guī)則熱

20臨床表現(xiàn)-熱程1.急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)

212.原因不明發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO）：FUO的概念:1961年petersdorandbeen提出，需要滿足以下三點：1.發(fā)熱持續(xù)3周以上；2.體溫超過38.3℃；3.住院3天未診斷的患者或3次門診未診斷的患者1999年，全國感染疾病研討班定義：發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫超過38.5℃以上，經(jīng)詳細詢問病史、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者。

223.長期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上

23診斷、鑒別診斷-病史病程時間快慢伴隨癥狀其他熱型用藥史病史

24發(fā)熱的鑒別感染性發(fā)熱非感染性非傳染性傳染性

25非功能性疾病功能性疾病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒、傳染性疾病甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等感染非感染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等

26發(fā)熱的病因感染(細菌、病毒、真菌、寄生蟲等)約占40%；腫瘤(惡性腫瘤、血液病、惡性組織細胞病等)約占20%；自身免疫疾病(風濕病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Sweet綜合征、血管炎、進行性系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、脂膜炎等)約占25%；其他(藥物熱、組織無菌性壞死、腦血管病、中暑、FUO等)約占15%。

27輔助檢查及化驗常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應(yīng)、肥達反應(yīng)、外斐試驗、結(jié)核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本—周蛋白等

28輔助檢查及化驗特別提示：血象檢查時應(yīng)注意嗜酸性粒細胞計數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)血沉檢查特異性不強但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別有時骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查

29血培養(yǎng)標本采集要求①應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血；②采血量應(yīng)在8ml以上，兼顧厭氧菌及L-型細菌；③已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥48～72小時后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)；④對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率。

30診斷性治療不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴格觀察的情況下對無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療。★就診斷價值而言，對特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大?！?/p>

31診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時，應(yīng)盡量選用針對所懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——萬古霉素；綠膿桿菌——阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能（泰能）等；支原體、衣原體等——紅霉素、阿齊霉素等；土拉倫斯菌（兔熱?。溍顾亍c大霉素

32二、如何對“發(fā)熱”的病人作出診斷？

33長程發(fā)熱與短程發(fā)熱長程發(fā)熱：一般是指發(fā)熱在2-3周以上，經(jīng)常規(guī)的檢查未能明確病因者。也稱原因不明發(fā)熱（FUO）。短程發(fā)熱：發(fā)熱在2-3周內(nèi)。在臨床上極為常見，遠遠超過長程發(fā)熱。其中不少病例構(gòu)成臨床上的診斷困難，因此是我們工作和學(xué)習的重點。

34短程發(fā)熱患者診斷的“定律”（1）急性起病、病程短（2-3周）的患者，除非病史、體查、初步實驗室檢查明顯提示非感染性疾病，絕大部分是感染性疾病。發(fā)熱伴有定位的癥狀和體征考慮局灶感染

35短程發(fā)熱患者診斷的“定律”（2）發(fā)熱無定位癥狀和體征首先考慮系統(tǒng)性感染（傳染?。┢浯坞[匿性局灶感染。但傳染病也可表現(xiàn)為發(fā)熱伴一個或多個系統(tǒng)的癥狀和體征。皮疹、淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等伴隨癥狀的出現(xiàn)大大縮小鑒別診斷的范圍。（體檢時重點檢查）血常規(guī)對鑒別診斷具有極為重要的意義。CRP、ESR對區(qū)分細菌與病毒感染有一定意義。

36短程發(fā)熱患者診斷的“定律”（3）外周血及骨髓細胞學(xué)檢查對難以診斷的病人均應(yīng)實施。特異性檢查是確診的依據(jù)，是積累可靠臨床資料的源泉。努力開展特異性檢查提高診斷水平。熟悉常見的以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的疾病是診斷的前提。

37短程發(fā)熱患者診斷的“定律”（4）詳細詢問病史、認真的體格檢查、合理的實驗室和其他檢查、充分注意病情變化、科學(xué)的臨床思維是作出正確診斷的必要和充分條件。

38FUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結(jié)締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。

39FUO美國FUO中最常見的疾病分類感染腫瘤結(jié)締組織病其他夾雜病心內(nèi)膜炎白血病成人Still病藥物熱骨髓炎淋巴瘤顳動脈炎人工熱導(dǎo)管感染惡組風濕、類風濕家族性地中海熱肝炎胰腺炎結(jié)節(jié)病甲亢前列腺膿腫骨髓發(fā)育不良綜合征干燥綜合征肺栓塞鼻竇炎肉瘤韋格納肉芽腫周期性粒細胞減少癥結(jié)核病良性心房粘液瘤結(jié)節(jié)性紅斑心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫直腸癌克隆病HIV感染肝腫瘤

40FUO據(jù)統(tǒng)計，美國FUO中：○最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤○最常見的實體瘤是腎細胞癌○最常見的全身性細菌感染是結(jié)核病

41FUO病因感染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者>80%5～10%

42常見的局灶性感染頭顱：腦炎、腦膜炎、中耳炎、鼻竇炎、牙齦炎、咽炎、扁桃體炎、腮腺炎。頸部：淋巴結(jié)炎。胸部：支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、乳腺炎（女性）。腹部：胃腸炎、膽囊炎、膽管炎、肝膿腫、闌尾炎、腸結(jié)核、腹腔膿腫、腹膜炎、細菌性痢疾、（胰腺炎）、膀胱炎、腎盂腎炎、急性前列腺炎、盆腔炎等。皮膚、傷口感染：皮膚膿腫、帶狀皰疹、丹毒、蜂窩織炎。

43常見傳染病出疹大致時間順序第一天：水痘、風疹、手-足-口病。第二天：猩紅熱。第三天：天花第四天：麻疹。第五天：斑疹傷寒第六天：傷寒。傳染性單核細胞增多癥常在發(fā)病1-2周出疹，持續(xù)時間長短不一。幼兒急診在高熱3-5天后熱退疹出。水紅花麻斑傷。

44常見傳染病的皮疹形態(tài)玫瑰疹：傷寒。紅斑疹：點狀或片狀充血，猩紅熱。淤點、淤斑：流腦、敗血癥、麻疹、出血熱。皰疹：水痘、帶狀皰疹、單純皰疹、手-足-口病。斑丘疹：麻疹、其它病毒疹?？谇火つふ?。

45天花烈性傳染病，死亡率20--30%1967年開始全球接種牛痘1979年全球消滅

46水痘1、病人是唯一傳染源2、飛沫和接觸傳播

47立克次體斑疹傷寒通過哺乳動物和昆蟲媒介維持其繁殖周期的介于細菌和病毒之間的病原微生物。

48麻疹臨床特點:發(fā)熱、上呼吸道炎、結(jié)膜炎、口腔粘膜斑及全身丘疹；傳染性極強，在人群密集的小學(xué)及幼兒園容易發(fā)生流行。病原菌:麻疹病毒易感性:普遍易感潛伏期:８～14天。www.themegallery.comLOGO

492022/8/25猩紅熱發(fā)熱皮疹楊梅舌口周蒼白圈

50風疹www.themegallery.comLOGO由風疹病毒引起的呼吸道傳染病.潛伏期10-23天表現(xiàn)發(fā)熱、出疹、淋巴結(jié)腫大和結(jié)膜炎，病程短。皮疹特點為小的淡紅色斑丘疹，先面部而后頸部，再軀干后四肢，通常24小時全身疹子出齊，2－5天疹退，不留色素。

51流行性腮腺炎由腮腺炎病毒引起的呼吸道傳染病。常在托兒所、幼兒園、學(xué)校中爆發(fā)。潛伏期14—21天臨床特征：發(fā)熱，腮腺或其他唾液腺（頜下腺、舌下腺）非化膿性腫大、疼痛。最嚴重的并發(fā)癥是腦膜腦炎，還可并發(fā)胰腺炎、心肌炎、乳腺炎等?？衫^發(fā)卵巢炎，睪丸炎。www.themegallery.comLOGO

522022/8/25腎綜合征出血熱發(fā)熱三紅三痛典型五期臨床表現(xiàn)

53出疹的其他特征出疹順序。疹退后表現(xiàn)。伴隨的癥狀體征等。

54發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大常見疾病局部淋巴結(jié)腫大：局部炎癥引流引起的非特異性淋巴結(jié)炎。局部腫瘤轉(zhuǎn)移致淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)結(jié)核、壞死性淋巴結(jié)炎，。風疹、恙蟲病、傳染性單核細胞增多癥等傳染病可引起全身淺表淋巴結(jié)腫大也可引起局部淋巴結(jié)腫大。

55發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大常見疾病全身淋巴結(jié)腫大：傳染病：水痘、麻疹、傳染性單核細胞增多癥、獲得性免疫缺陷綜合征、恙蟲病、結(jié)核病、鉤體病、梅毒等。血液病：白血病、淋巴瘤。壞死性淋巴結(jié)炎，風濕性疾病。其他。

56常見“發(fā)熱待查”傳染病早期診斷要點（1）沙門菌感染：發(fā)熱、血象WBC總數(shù)不高、嗜酸細胞減少，無定位癥狀和體征/或有腹瀉。病程4天以上。腎綜合征出血熱：發(fā)熱伴顯著頭痛/或腰痛，血小板明顯減少提示診斷。尿蛋白++以上、低血壓、尿量減少、鼠類接觸史進一步支持診斷。

57常見“發(fā)熱待查”傳染病早期診斷要點（2）傳染性單核細胞增多癥（EBV/CMV感染）：往往造成診斷困難。發(fā)熱伴頸部淋巴結(jié)腫大，原因不明考慮該病。皮疹、咽痛支持診斷，外周血異型淋巴細胞>10%初步診斷，開展特異性檢查提高確診率！注意：早期外周血可以分葉核為主，異淋可在疾病后期出現(xiàn)?！安坏湫筒《靖腥尽保喊l(fā)熱、無定位癥狀和體征，外周血象WBC不高，病程短（1周內(nèi)）、退熱快。脾不大。一般診斷“上感”。

58常見“發(fā)熱待查”傳染病早期診斷要點（3）敗血癥：發(fā)熱、常有寒戰(zhàn)，中毒癥狀重，血象分葉核顯著升高提示診斷，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的存在進一步提示診斷，血培養(yǎng)確定診斷。瘧疾：間日虐常有發(fā)作期（寒戰(zhàn)、高熱、大汗）、間歇期典型過程。惡性虐可有不規(guī)則發(fā)作，流行病學(xué)史、貧血、脾大提示診斷。反復(fù)多次血、骨髓涂片找瘧原蟲確定診斷。

59常見“發(fā)熱待查”傳染病早期診斷要點（4）恙蟲?。翰⒉粡?fù)雜。發(fā)熱、中毒癥狀、焦痂/潰瘍、淋巴結(jié)腫大臨床診斷。流行季節(jié)、草地/野外接觸史提示診斷，關(guān)鍵仔細尋找焦痂。流行性腦脊髓膜炎：發(fā)熱伴瘀點、瘀斑、外周血白細胞總數(shù)明顯升高，無原發(fā)灶需考慮該病，腦膜刺激征及腦部癥狀進一步提示，腦脊液化驗是關(guān)鍵（別忘了沉渣G染色找細菌——立刻）。

60世界傳染病的現(xiàn)狀1999年世界因病致死5200萬人死于傳染病1700萬人肺炎及呼吸道感染引起440萬人死亡霍亂、傷寒、痢疾造成310萬人死亡乙型肝炎和丙型肝炎感染者分別3.5億，死亡110多萬麻疹死亡100多萬兒童百日咳35.6萬兒童破傷風死亡46萬兒童艾滋病1981-1996，2180萬感染，發(fā)病770萬，死亡550萬至2001年HIV6400萬人，AIDS死亡242萬人全球每天15000例新HIV感染，8000人死亡

61傳染病防治的成就急性傳染病2萬/10萬----230/10萬絲蟲病縣884---49麻風病50萬---2萬麻疹、脊灰、白喉、百日咳1183萬-10萬血吸蟲病人1000萬--20萬黑熱病53萬---基本消滅嬰兒死亡率20%----0.3%人均壽命35歲----69歲

62病例討論

63病例1患者王××，男，32歲，咸陽人，農(nóng)民。因持續(xù)發(fā)熱7天于2012年12月21日入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，T38，熱退時全身出汗，腹瀉2次，為稀糊狀。發(fā)熱第一天有畏寒、寒戰(zhàn)，后未在出現(xiàn)。發(fā)熱嚴重時伴頭痛，熱退時頭痛緩解。自服中藥及感冒藥（具體不詳），療效欠佳。今天到本院就診，門診擬“發(fā)熱待查”收本科。發(fā)病來無咳嗽、咽痛、流涕；無腰痛；無尿頻、尿急、尿痛；無腹痛；無皮疹。精神、食欲稍差。無類似患者接觸史，有外出就餐史，無鼠類接觸史，無草地接觸史，有外出旅游史。

64體查：T39.7℃，P87次/分。余體查無異常。血常規(guī)：WBC：5.0×109/L，N：58.6%，E：0.6%。尿：pro：+。討論本例發(fā)熱的特點?？偨Y(jié)本例的病例特點?；颊叩脑\斷與鑒別診斷?；颊哌M一步檢查，目前治療。

65本例發(fā)熱的特點：短程發(fā)熱，起病急。持續(xù)性發(fā)熱，可能為弛張熱。病初有畏寒、寒戰(zhàn)。伴頭痛、但無嘔吐，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，熱退時頭痛緩解。中毒癥狀不重。

66本例特點：輕壯年男性，急性起病。以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，無明確的定位癥狀和體征。血象不高。

67診斷分析（1）本例導(dǎo)出感染病科最常見的一類鑒別診斷：即無明顯定位癥狀和體征的發(fā)熱、血象不高。根據(jù)“定律”，首先考慮系統(tǒng)性感染（傳染?。┢浯坞[匿性局灶感染。原因不明、血象不高主要考慮病毒感染和特殊細菌和少數(shù)特殊感染。本地區(qū)主要的疾病有：上呼吸道感染、傳染性單核細胞增多癥、腎綜合征出血熱、麻疹早期；恙蟲?。簧抽T氏菌感染（傷寒、副傷寒）、G-陰性菌感染、結(jié)核??；瘧疾。（記?。。?/p>

68診斷分析（2）：以上疾病的鑒別診斷上呼吸道感染：發(fā)熱、中毒癥狀不重支持上感；但無上呼吸道癥狀、發(fā)熱1周仍不退不支持上感。進一步排除其它診斷、觀察抗生素療效確定診斷。傳染性單核細胞增多癥：相對少見、無咽痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大暫不考慮。腎綜合征出血熱：有發(fā)熱、頭痛需考慮該病，但發(fā)熱超過6天的腎綜合征出血熱少見且無腰痛，尿蛋白不多，無鼠類接觸史，可能性較小。

69診斷分析（3）：以上疾病的鑒別診斷麻疹：發(fā)熱一周未出疹，無呼吸道癥狀，無柯氏斑暫不考慮。G-陰性菌敗血癥：無原發(fā)灶、無嚴重中毒癥狀、后期無寒戰(zhàn)，有待血培養(yǎng)等進一步觀察。恙蟲?。簾o焦痂、淋巴結(jié)腫大、無草地接觸史、不是流行季節(jié)，可能性小。肺結(jié)核：無結(jié)核中毒癥狀、無肺部癥狀，急性起病可能性較少。有待胸片等檢查排除。瘧疾：無寒戰(zhàn)、高熱、大汗淋漓，發(fā)作期、間歇期交替的發(fā)作?？赡苄孕?。

70診斷分析（4）：以上疾病的鑒別診斷沙門氏菌感染：本例發(fā)熱1周，無定位癥狀和體征，中毒癥狀不重，血象不高符合沙門氏菌感染的表現(xiàn)，可能性大。隱匿性局灶感染有待觀察病情、各項檢查進一步排除?？傊?，本例初步考慮：沙門氏菌感染。進一步觀察病情、檢查排除：上呼吸道感染、腎綜合征出血熱、肺結(jié)核、瘧疾等疾病。

71進一步檢查、治療三大常規(guī)，血培養(yǎng)，電解質(zhì)，肝、腎功能，血沉，CRP，肥達反應(yīng)，胸片、腹部B超。骨髓培養(yǎng)及細胞學(xué)檢查。治療：氟羅沙星——廣譜、對沙門菌有針對性、經(jīng)濟。

72檢查結(jié)果血常規(guī)：WBC：4.0×109/L，N：58.6%，E：0.1%。ESR：17mm/h，CRP：66.7mg/L。胸片正常，B超：肝實質(zhì)回聲增粗。血培養(yǎng)：傷寒桿菌。“對各種抗生素敏感”。

73結(jié)論通過血培養(yǎng)，本例患者確立了傷寒的診斷。證實了診斷的思路。

74病例2患者任××，女，28歲，已婚，教師，因“發(fā)熱腹痛4天”于1994年10月9日入院，患者于4天前受涼后開始發(fā)熱，T38℃，呈間歇性，伴畏寒、寒戰(zhàn)、全身肌肉酸痛、頭暈、頭痛、腰痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物共約10次，非噴射狀；腹瀉黃色稀便約6次，每次量不多，無粘液膿血。在我院急診科按“急性胃腸炎”給予補液、抗感染治療2天，腹瀉減輕，但體溫持續(xù)在39℃-40℃，下腹部疼痛難忍，伴下墜，測血壓0/0mmHg,繼續(xù)補液抗感染治療，同時請普外科、肝膽科及婦科會診，以“宮外孕”收入婦科。

75治療：補液，維持生命體征檢查：？？三常規(guī)，肝腎功，凝血，B超，ECG，WBC:32.6×109/L，NE%:92.1%，RBC:6.14×1012/L，PLT:27×109/L，尿：RBC++、WBC0—2個/HP、PRO+++、BLD++。血GLU9.4mmol/L；BUN38，Cr398

76急請血液科、呼吸科、消化科、普外科心內(nèi)科及腎內(nèi)科會診，按感染性休克給予擴容糾酸強心利尿治療進一步診斷治療？

77本例特點青年女性，急性起病。高熱為主要表現(xiàn)，伴頭痛、腰痛及明顯乏力（中毒癥狀）腹瀉（胃腸道癥狀），腹痛（急腹癥）。血小板減少、咽部出血點、尿RBC++提示出血傾向。尿蛋白+++，提示腎損害。

78住院后經(jīng)過腎綜合征出血熱IgM抗體陽性。

79病例3男性，37歲，司機高熱伴氣短1周入院1周前受涼后發(fā)熱，咳嗽，胸悶，氣短，按上呼吸道感染給予病毒唑，氧氟沙星治療，體溫不降，胸悶加重，查體：熱病容，口唇無紫紺，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心率101次/分，肝脾不大

80檢查：診斷：治療：

81血氣分析低氧血癥血常規(guī)WBC11.9X109/L,N86%胸片：毛玻璃樣改變抗HIV：待復(fù)診梅毒螺旋體抗體：陽性

82HIV（+）診斷：艾滋病，卡氏肺孢子菌肺炎

83病例4患者張××，男，19歲，因“發(fā)熱2月，下肢痛2周”于2014年8月15日入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.6℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，無頭痛。曾到私人診所輸液治療（具體用藥不詳），無明顯好轉(zhuǎn)。1月前就診二附院血液科，經(jīng)“泰能”治療14天后效果不明顯，體溫仍未退至正常，出現(xiàn)下肢疼痛，門診擬“發(fā)熱待查”收本科。發(fā)病來無咳嗽、流涕、咽痛、胸痛、呼吸困難；無腹痛；無尿頻、尿急、尿痛；無關(guān)節(jié)痛等。小便如常。

84體查：T38.4℃，P98次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，神清，對答切題，精神好，皮膚鞏膜無黃染，未見皮疹、淤點、淤斑。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，咽無充血，雙扁桃體無腫大，表面無膿點，頸軟、對稱，胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，HR95次/分，律齊，無病理性雜音，腹平，軟，無壓痛，無反跳痛，無包塊，肝肋下3CM觸及，質(zhì)中，表面平滑，無觸痛，脾肋下可觸及，肝區(qū)輕度叩痛，雙腎區(qū)無叩痛。腸鳴音4次/分。余體查無異常。

85實驗室檢查：血常規(guī)：WBC31.7X10E9/L，N56%。肝功能：ALT：74IU/L，TB：17.3umol/L，DB：5.6umol/L，IDB：11.7umol/L，ALB：25.6G/L，GLB：35.4G/L，GGT：235U/L。ESR：23mm/H，CRP：204MG/L。骨穿（2次）：增生骨髓象伴中毒顆粒上腹部CT:肝脾內(nèi)可見多發(fā)低密度影，強化提示：肝脾多發(fā)膿腫

86長程發(fā)熱主要見于特殊感染性疾病血液病風濕性疾病惡性腫瘤。本例的診斷與鑒別診斷

87診斷：肝脾多發(fā)膿腫支持點：不支持點：

88進一步？肝脾穿刺活檢：淋巴瘤

89謝謝！